Медицинские и биоэтические предпосылки

Современной паллиативной медицины.

 

Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты. " привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни.

Но за этим- как уже говорилось- скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным, словами " до завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного.

Обеспечение должного ухода умирающему – задача медицины, которая ни у кого не вызывающая сомнений. Профессор Милтон сиднейский хирург опубликовал свои наблюдения по уходу за умирающими в двух работах. Из них следует что умирающему должен быть обеспечен соматический уход, устранение болей и вегетативных расстройств а также психологический покой, возможность общения со священником, друзьями и родственники.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в больницах практику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов перед смертью(если речь идет о верующем) необязательно: больной имеет право выбора.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой - умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд. Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой "паллиативной помощи" умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения – это патронажная помощь на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля.

Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают психологический и медицинский уход, облегчающий им дни и недели, предшествующие смерти. Хоспис предназначен не просто для облегчения неизбежной смерти: он помогает жить(не существовать, а жить) до конца.

Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

- различные современные варианты эффективной анальгезии; воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти, для чего используются медикаменты, психотерапевтическое воздействие, общение со священнослужителем; доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и друзьями, с миром искусства и литературы.

Проблемы суицида

Одни стремятся к бессмертию, другие – скорее уйти в мир иной, не останавливаясь даже перед самоубийством. По данным Независимой ассоциации детских психиатров в России, впервые в «ряды» покушающихся на свою жизнь вступили дети-дошкольники. За последние 5 лет количество детских самоубийств в Москве увеличилось более чем в два раза. Эта трагическая новость потрясла даже специалистов, прибывших в Москву на конференцию психиатров стран СНГ в 1998 г.

Причин называлось много: непосильные трудности адаптации к школе, реакция на жестокость детей. Но когда ребенок-дошкольник поднимает на себя руку и доводит дело до конца – это значит, что семья из убежища превращается в самый опасный травмирующий душу фактор. Стремительный рост семейного алкоголизма, неустроенность и жестокость безработных взрослых – зловещие помощники ухода из жизни.

Исследования в Риге центром безнадзорности показали, что девочки чаще уходят из жизни в 13-15 лет, мальчики – в 8-12 лет. 30% опрошенных детей заявили, что всерьез подумывают об этом. Первая из причин – невыносимые семейные условия (у 72% опрошенных пьют мать, отец или оба вместе). Дети, уже совершавшие попытки суицида, заявили, что не могли вынести унижения (27,5%) или боялись побоев, расправы (25%). Протест принимает и другие формы: девочки не так явно нарушают порядок, но они чуть ли не вдвое чаще мальчиков выпивают. Среди наркоманов они лидируют тоже: 28% против 11% у мальчиков.

Однако с самоубийствами детей и подростков порой не все ясно. Швеция и Норвегия – страны, схожие во всем. Но в Норвегии относительно спокойно, а в Швеции волна молодежных самоубийств. Когда эксперты ВОЗ по приглашению этих стран изучили проблему, вывод был неожиданным. В Норвегии детей воспитывают в чувстве долга чуть не с пеленок. Они всегда помнят, что должны с малых лет помогать, быть опорой старикам. В Швеции же ребенку дозволено все, а спрашивают с него очень мало. Эксперты пришли к выводы, что причиной самоубийств может стать неосуществимость нереальных притязаний, отсутствие обязательств перед другими!

В России в 1994 г. зарегистрировано 61900 самоубийств. Их частота отражает моральное здоровье общества, уровень социальной напряженности. Наивно думать, что настанет «золотой век», не будет конфликтов, разочарований, трагедий. Самоубийства будут всегда, как всегда будут болезни, старость, страдания и смерть.

Практически неизученный аспект самоубийства – его эстетика. В Пермской государственной медицинской академии вышла книга «Эстетика самоубийства». Раньше считалось, что способы самоубийства, выбор их зависит от случайного совпадение субъективных и объективных обстоятельств и не имеет статистического значения.

Следует отметить, что при обдуманном самоубийстве психически здоровый человек обычно выбирает тот способ, который, по его мнению, вернее и быстрее ведет к цели, причиняет меньше страданий и наиболее способствует его личным взглядам на сословную честь и порядочность.

Выводы к которым пришли авторы:

1. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его понятиям о чести и красоте, приемлемости и допустимости в данной социальной среде. Как говорится, «если уж нельзя эстетически прожить, то хоть эстетически умереть».

Известно, что химики, фармацевты, фотографы чаще прибегают к быстродействующим ядам; военные – огнестрельное оружие; механики, кузнецы, цирюльники, сапожники – колющее или режущее; домохозяйки – уксусная эссенция; психически нездоровые, находящиеся в аффекте или нищете – что ближе под рукой (топятся, вешаются, бросаются с верхних этажей).

2. Человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведет к наименьшему обезображиванию тела.

3. При прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у окружающих.

Устойчивые показатели самоубийств стариков, а с 1998 г. этот показатель растет.

1992 г. принята Декларация ВМА «Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах».

 

Необходимо знать! «Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах» Принята 44-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь 1992 Случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдающих от боли, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, намеревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую находятся в депрессии, которая обычно сопровождает смертельное заболевание. Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны.

 

 

Этика отношения к трупу

Древние врачи считали, что анатомия есть ключ и руль нашего дела. На фронтоне здания анатомического театра есть надпись – «Здесь мертвые учат живых». Это действительно так. Можно привести весомые аргументы в пользу вскрытия. Однако, именно в анатомическом театре можно наглядно изучать этику в медицине.

Этические и правовые проблемы патолого-анатомического и судебно медицинского исследования трупа сводятся к следующим моментам:

Целесообразно ли проводить вскрытие только для научных целей и получения удовлетворения от подтверждения диагноза?

Как относиться к психической деформации личности врача, имеющего постоянную необходимость в исследовании трупов.

Считать ли бесстрастность исследователя бессердечием?

Каковы этические аспекты кремирования.

Какое значение для медицины, для обучения врачей имеет законодательно закрепленное право человека при жизни (или родственников) отказаться от патолого-анатомического вскрытия?

Можно назвать еще множество проблем, не менее острых и значимы, но как бы мы их не решали, абсолютным этическим требованием является необходимость уважительного отношения к жизни и смерти.

Как в обыденной жизни чтится величие смерти, так и в секционном зале врачи должны проявлять уважение к умершему, уважение к горю родственников, уважение к смерти и обрядам погребения.

«Помни о смерти» гласит латинская поговорка. Однако мы, врачи, помним о смерти во имя жизни.

Помни о жизни – «Vivero memento».

Заключение

 

В заключение представляется важным еще раз подчеркнуть необходимость комплексного подхода к рассмотрению любых проблем, возникающих в медицинской практике – с позиций профессиональных знаний, правовых моментов и этического осмысления. То есть, медицина, как сфера практической деятельности, может отвечать требованиям современности только в составе трех компонентов - профессиональных знаний, профессионального законодательства и профессиональной этики. Причем медицинская этика выступает в контексте глобального биоэтического знания, решающего, в конечном счете, проблемы выживания человечества путем возрождения высших духовных ценностей.

Биомедицинская этика как специальная дисциплина играет важную роль в системе подготовки врача, формировании его гуманистического мировоззрения, повышает уровень нравственно - правовой и профессиональной культуры. Являясь составной частью общей гуманитарной подготовки студентов и основываясь на логике современных этических и правовых теорий, биомедэтика даёт критерии для правильной оценки конкретных проблемных ситуаций современной медицинской практики, для поиска оптимальных решений возникающих при этом этико-правовых дилемм.

Изложенные в пособии вопросы не претендуют на отражение в полной мере всех этических проблем медицины, но могут оказать существенную помощь в изучении биомедицинской этики студентами медицинских и фармацевтических вузов, медицинских факультетов университетов, а также преподавателям, слушателям ФППВ и всем, интересующимся вопросами этики в современном здравоохранении.

Содержание

 

Пояснительная записка
Раздел 1. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения.
1.1. Основные понятия биомедицинской этики. Медицина, этика, право и религия. История биоэтики …………………........................
1.2. Основные этические теории, исторические модели и принципы моральной медицины …………………………………………………………………......
1.3. Основные принципы современной биомедицинской этики ………….
Раздел 2. Права пациента и врача
2.1. Здоровье и болезнь в контексте биомедицинской этики. Внутренняя картина болезни ………………………………………………..
2.2. Современные модели взаимоотношения врачей и пациентов. Права пациентов. Реализация принципов биомедицинской этики в системе прав человека на охрану здоровья и медицинскую помощь ……………….........................
Раздел 3. Этические основания современного медицинского законодательства
3.1. Врачебные ошибки и ятрогении. Моральная и правовая ответственность врача за неблагоприятный исход лечения ……………………………………………
Раздел 4. Применение этических принципов при использовании новых биомедицинских технологий
4.1. Морально-этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке и экспериментов на животных ……………………………………
4.2. Медико-этические проблемы прокреации. Этика репродуктивных технологий ……………………………………........
4.3 Этические аспекты смерти, умирания и продления жизни ……………
Заключение

Для заметок.