Правило правдивости в отношениях врачей с пациентами.

"Святая ложь и плацебо".

Принцип информированного согласия тесно связан с принципом правдивости. Должен ли профессионал здравоохранения говорить пациенту правду, одну только правду и ничего кроме правды? Должен ли врач сообщать пациенту, что он является бесплодным, если это было обнаружено случайно и не связано с посещением пациента? Будет ли ответ однозначным?

Врачи долгое время претендовали на право, называемое терапевтической привилегией. «Терапевтическая привилегия - это умолчания информации от момента, когда врач убежден, что раскрытие будет иметь вредное действие на состояние пациента на его здоровье». Даже те, кто оправдывает привилегию, ограничивают её, предусматривая три условия на ее применение.

Во-первых, реальное использование привилегии должно применяться исключительно для индивидуального пациента, а не для общего правила.

Во-вторых, врач должен быть убежден на основании личного знания человека, что полное раскрытие информации будет иметь вредное действие на пациента. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием ее использования.

В-третьих, врач не может быть оправдан в утаивании всей информации. Например, врач считает, что даже слово «рак» причинит серьезный вред его пациенту, и на этом основании обосновывает правомерность утаивания диагноза, но это не оправдывало бы сокрытие тем же врачом факта, что лечение будет в высшей степени болезненным.

Следует подчеркнуть: сообщение правды не есть то же самое, что и сообщение всей правды.

ПРИНЦИП СООБЩЕНИЯ ПРАВДЫ, т. е. обычная этика правдивости вообще суммирована в двух командах.

• Во-первых, «не лги».

• Во-вторых, «Вы должны сообщать тем, кто имеет право на правду».

Эти команды слишком просты, чтобы решать сложные проблемы, которые встречаются в реальной жизни. Первая на самом деле говорит: "Если Вы сообщаете, то не лгите". Вторая говорит: "Вы должны сообщить что-либо, «если другой человек имеет право на это сообщение".

Никто не говорит, что Вы должны сообщать всем все, что Вы знаете, или все, что они хотят знать. Первая команда оставляет Вас свободным, чтобы не сообщать: хранить молчание или уклоняться от ответа, или даже сообщать неправду, которая, не всегда то же самое, что и ложь.

Вторая команда оставляет открытым вопрос, кто имеет право на сообщение правды. В каких обстоятельствах человек имеет право на правду?

Как уже было отмечено, пациент имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия, потому что он нуждается в этой информации, чтобы принять решение относительно лечения.

В других случаях, когда нет вопроса о лечении, пациент может иметь право на информацию, потому что он оплатил ее. Например, пациент, который идет к консультанту по генетике за информацией, относящейся не к лечению, а к браку, имеет право на правду. В этой обстановке, она - именно информация, за которую он заплатил.

И, наконец, даже если нет никакого предполагаемого информированного согласия и никакой явной покупки информации, пациент имеет право на информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные не медицинские решения. При этом потребность пациента в информации рождает право на информацию.

Принципиальный пример: пациент умирает, должен ли он об этом знать? Религиозные мыслители подчеркивают, что умирающий человек должен примириться с Богом. Имеется также потребность устроить финансовые и личные дела, чтобы оставшиеся в живых не страдали больше, чем необходимо. Личные дела могут включать не более чем прощание, но могут также требовать примирение с врагами или живущими отдельно членами семьи. Это не медицинские проблемы, но они важны. Даже если кто-либо пытается отрицать право пациента знать о том, что он умирает, сокрытие этой правды не даст человеку возможности позаботиться о своих моральных обязательствах и, в результате, сводит на нет достоинство человека, чьи потребности не ограничиваются медицинскими потребностями.

Ложь. Традиционно, ложь определяли как речь (коммуникативное выражение) вопреки мнению, то есть, речь, которая сообщает то, во что сам говорящий не верит.

В этике ложь определяется как неправду в тех обстоятельствах, в которых другой имеет обоснованное ожидание правды.

Существует много различных подходов к проблеме лжи. Однако оценивать этику лжи следует на основе её последствий для индивидуума и для социальной системы коммуникации.

Когда человек имеет право на ожидание правды, неправда разрушает общение и делает социальное сотрудничество чрезвычайно трудным, если не невозможным. В конечном счете, прерывание социального сотрудничества причиняет вред каждому индивидууму, включая лгуна. Согласно такому подходу, ложь является неправильной из-за социальных последствий, а не потому, что другой человек имеет право на правду.

Право на ожидание правды изменяется:

- с местом коммуникации,

- с ролью лиц, которые вступают в коммуникацию,

- с характером включаемой правды.

К примеру, человек не имел бы права на ожидание правды, если бы коммуникация происходила в таком месте, в которых другие люди могли бы подслушать информацию и, соответственно, навредить.

Роль двух коммуникаторов также помогает установить обоснованность ожидания правды. Обычно, декан факультета, спрашивающий профессора о студенте, имеет право на правду. Но даже декан факультета не имеет права на правду, если речь идет об информации личного характера, которую профессор получил от студента, давая ему совет.

Аналогично, если кто-то подойдет к человеку и спросит об интимных подробностях жизни его друзей, он не имеет никакого права на получение правды. Не следует ожидать правдивого ответа относительно такой потенциально вредящей информации как факт, что человек имеет судимость или страдает от СПИДа.

Это - не ложь, когда скрывают правду. Если Вы храните рот закрытым или уклоняетесь от вопроса, или даете неоднозначный ответ, иди даже сообщаете прямую неправду, во многих случаях Вы не лжете, а используете средства, чтобы избежать зла, т. е. делаете что-то добродетельное, допускаемое пропорциональностью. Было бы совершенно иначе, если бы Вы сообщил неправду человеку, который спросил путь к вокзалу или имя мэра. Не имеется никакой обоснованной причины для хранения секрета о таких вещах и, таким образом, другой имеет право на правду.

Даже тогда, когда Вы предоставляете по собственной инициативе информацию, другой человек не может обоснованно ожидать всю правду, так как в большинстве случаев, полная правда не представляется полезным или даже хорошим делом. Иногда предоставление полной правды фактически ведет к обману, так как важная правда мажет быть скрыта в груде неуместных подробностей.

В связи с вышеизложенным закономерно возникает п роблема плацебо. Плацебо (лет. placebo, "я понравлюсь"; церк. "я буду угоден", первое песнопение заупокойной вечери) в медицине означает:

1. Нейтральное вещество, в форме лекарственного средства, выписывается больному для психотерапевтического эффекта.

2. Инертное вещество, идентичное по внешнему виду сходное с лекарством, но в химическом отношении не имеющим эффекта. В более популярных терминах - это сахарная пилюля.

Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?

Перед тем как попытаться ответить на этот вопрос необходимо вспомнить, что даже лекарственные средства с активными фармакологическими свойствами усиливали эффекты, когда пациент верил в них.

Плацебо или, по крайней мере, вера в плацебо, как было установлено, воздействует на человека.

Поэтому решение вопроса об этичности применения плацебо зависит от способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», - трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжет. Врач обманывает если он говорит: «Это Вам поможет».

Использование плацебо, конечно, поднимает и другие проблемы типа назначения завышенной цены или использования их вместо обще­принятого лечения.

5) Право на конфиденциальность (врачебную тайну)

Должен ли врач выписывая медицинское свидетельство о смерти, указывать, что пациент умер от СПИДа? Должен ли врач скрывать от жены факт, что ее муж страдает герпесом? Должна ли медсестра скрывать от родителей факт, что их 15-летняя дочь сделала аборт? Имеет ли право врач и другие медицинские работники сообщать семьям и третьим лицам о состоянии пациента?

Во всех этих случаях речь идет о конфиденциальности. Конфиденциальность определяется как хранение секретов. Секрет – это знания, которое человек может знать и имеет обязанность скрывать. Обязательство хранить секреты возникло из факта, что если откроется специфическое знание, то последует вред лицу, сведения о котором распространяются.

В этике выделяются три типа обязывающих секретов, которые различаются характером вредных последствий при их разглашении. Это естественный секрет, обещанный секрет и профессиональный секрет.

Естественный секрет так назван потому, что составляющая его информация по своему характеру приносит вред, если она разглашается. Врач обязан хранить секрет о факте, что кто-то ВИЧ-инфицирован, чтобы его не избегали и несправедливо не преследовали. Обязательство хранить естественный секрет существует независимо от того, каким образом человек получал информацию. Если раскрытие факта пребывания человека в больнице грозит его бизнесу, мы обязаны хранить это в секрете.

Даже имя пациента может быть конфиденциальным, если его раскрытие может вызывать или неудобство, или затруднение для пациента.

Обещанный секрет - это знание, которое мы обещали хранить в тайне.

Профессиональный секрет - это знание, которое, если оно будет разглашено, принесет вред не только пациенту, но также врачебной профессии и обществу, которое зависит от медицинских услуг.Во многих случаях, но не во всех, этот секрет признается законом, так что врач не обязан разглашать «привилегированную информацию» даже в суде. Это означает, что врач не может раскрывать информацию, полученную конфиденциально от своего пациента, если пациент не дает на это своего разрешения. Ясно, что профессиональный секрет наиболее серьезен из всех секретов, потому что его нарушение может вызывать самый большой вред.

Важность профессионального секрета в здравоохранении лучше всего видна при рассмотрении последствий, когда пациенты испытывают недостаток веры в конфиденциальность их деловых отношений с системой здравоохранения. На Западе, когда закон потребовал от врачей и других профессионалов здравоохранения сообщать о несовершеннолетних с болезнями, передаваемыми половым путем их родителям (допустимое исключение к конфиденциальности), инфицированные подростки страдали без лечения и продолжали распространять пере­даваемые половые болезни, пока многие страны не получили эпидемию. Их недоверие к системе здравоохранения, таким образом, привело к большой медицинское проблеме. Изменение в законе, который восстановил принцип конфиденциальности, дало возможность молодежи обращаться за лечением и сократило сферу действия этих болезней.

В «Этическом кодексе российского врача» Ассоциации врачей России о праве пациента на соблюдение профессиональной врачебной тайны говорится:

Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит всю медицинскую и доверенную ему лично информацию.

«Билль о правах пациента» Американской Больничной Ассоциации также говорит совершенно ясно об обязательстве профессиональной тайны в условиях больницы.

Если это не запрещено пациентом, врач имеет право консультироваться с другими врачами в попытке помочь пациенту. Консультант связывается то же тайной. Однако не менее важна проблема пределов конфиденциальности.

Исключения в отношении конфиденциальности в биоэтике могут быть сгруп­пированы под четырьмя рубриками: (1) исключения, проистекающие из статутного права, (2) исключения, проистекающие из судебного прецедента, (3) исключения, являющиеся результатом специфичного отношения пациент-врач, и (4) исключения вследствие пропорциональной причины.

Исключения, проистекающие из статутного права, требуются многими законами для таких вещей, как огнестрельные и ножевые раны, жестокое обращение с детьми, острое отравление и автомобильные несчастные случаи. Некоторые законы требуют, чтобы информировали государственные власти также о незаконных рождениях, дефектах рождения и уродствах, случаев церебрального паралича, производственных травмах и хронической наркомании.

Законы против жестокого обращения с детьми во многих госу­дарствах обязывают сообщать о подозреваемом жестоком обращении, физическом или психическом. Врач может разрываться между совестью и законом, так как может полагать, что сообщение ухудшит положение ребенка, или что местные детские службы защиты не могут эффективно контролировать ситуацию, или будут иметь место оба вышеупомянутых обстоятельства. Нет простого ответа на эту проблему, а в последнем случае врачи и другие профессионалы здравоохранения должны учитывать опасность и для себя, и для по­дозреваемой жертвы, когда принимают решение.

Исключения из решения суда сложнее выявить, потому что суды изменяют мнения через какое-то время. В одном судебном деле Верховный суд Калифорнии вынес решение, что психиатр должен был предупредить молодую женщину о том, что пациент угрожал ее убить. Двумя годами после первоначального решения, тот же самый суд Калифорнии, который осудил психиатра, изменил формулировку своего решения так, что профессионал «должен был только осуществлять приемлемую осторожность, чтобы защитить предвидимые заранее жертвы».

Исключения вследствие пропорциональной причины.

«Этический кодекс российского врача» Ассоциации врачей России заявляет: Разглашением тайны не считаются случаи предоставления или передачи медицинской информации, когда у врача нет иной возможности предотвратить причинения серьезного ущерба пациенту или окружающим лицам.