Морально-этические, социальные и юридические проблемы.

 

Ишемия мозга при остановке сердца очень быстро разрушает мозговую ткань. Это - тра­диционный критерий смерти всего организма.

Стандарт, относящийся ко всему организму, стал несоответст­вующим, когда были разработаны респираторы, которые позволили осуществлять искусственную вентиляцию легких у пациентов с по­врежденным мозгом. При использовании аппаратов искусственного кровообращения, грубые телесные функции могли бы сохраняться без большинства мозговых функций. В 1967 году хирург Кристиан Бернард пересадил сердце Денисы Дарвалл умирающему пациенту по имени Луис Вашкански. В связи с этим возник вопрос, была ли донор действительно мертвой прежде, чем ее сердце было удалено, так как ее до этого поддерживали при помощи аппарата искусствен­ного кровообращения. Новый критерий смерти был необходим, чтобы определить, когда органы могли бы быть удалены из еще "живого" тела.

Смерть мозга как альтернатива смерти всего организма была сначала описана в медицинской литературе в 1959 году. Существует несколько стандартов смерти мозга.

В 1959 году французы первыми описали синдром смерти моз­га. Благодаря появлению в 50-е годы XX в. средств оказания помо­щи больным в бессознательном состоянии с отсутствующим дыха­нием, стало возможным поддерживать жизнь таких больных в тече­ние длительного времени. Mollaret (Париж) для определения со­стояния подобных больных, находящихся в бессознательном состоя­нии. предложил термин «запредельная кома» (coma depasse), что оз­начает полное отсутствие двигательной активности и чувствительно­сти безотносительно к какому-либо анатомическому поражению.

Хотя к этому термину прибегали клиницисты, его неопределенность не удовлетворяла некоторых французских неврологов. Кроме того, очень трудно, оказалось, подыскать соответствующий термин на других языках.

В 1968 году, вскоре после выполненной Бернардом операции по трансплантации (этот выбор времени не был совпадением), спе­циальный комитет в Гарвардской медицинской школе разработал Гарвардские критерии смерти мозга ("Область определения необра­тимой комы." 1968). Критерии Гарварда оперативно определяли смерть мозга как поведение, которое указывало на неосознанность внешних стимулов, отсутствие телесных движений, самопроизвольно­го дыхания и рефлексов, и две изоэлектрические (почти плоские) электроэнцефалограммы (ЭЭГ), считываемые с интервалом в 24 часа. Эти критерии требовали потерю фактически всей мозговой деятель­ности (включая ствол мозга и, следовательно, дыхание). Критерии Гарварда были чрезвычайно осторожны: никто, объявленный мерт­вым в соответствии с этими критериями, не восстанавливал когда-либо сознание. Критический консерватизм стандарта Гарварда из­вестен и вызывал сожаление у людей, ожидающих трансплантацию органа от доноров, которые должны быть объявлены лицами с мертвым мозгом. Относительно немного потенциальных доноров - умирающие пациенты со здоровыми органами - удовлетворяли стандарту Гарварда в течение последних 30 лет.

Термин «необратимая кома», предложенный специальным коми­тетом Гарвардской медицинской школы, оказался неудачным, в свя­зи с тем, что он обычно использовался при описании многих кома­тозных состояний с сохраненной респираторной функцией.

В 1972 году Bryan Jennett из Шотландии и Fred Plum из Со­единенных Штатов, впервые описали и ввели термин "постоянное ве­гетативное состояние", или ПВС.

С 1994 года, существуют две различные право­вые/философские позиции относительно того, что означает быть мертвым в терминах функций мозга. Одна, ориентированная на весь мозг позиция, считает человека мертвым, если имеется необратимая потеря всех функций мозга (смерть мозга). Другая объявила бы человека мертвым, когда имеется необратимая потеря более высоких функций мозга (постоянное бессознательное состояние).

В сере­дине XX в. развитие методов кардио-респираторной реанимации обеспечило возможность восстановления функций сердца и легкого, чего нельзя сказать о более чувствительном органе, каким является мозг. Итак, у человека, не способного самостоятельно дышать и реагировать на раздражители, благодаря работе механического респи­ратора может биться сердце. Считается ли такой человек живым? Отдельные аспекты этого вопроса имеют важное моральное, психо­логическое, религиозное и правовое значение. Если больных в кома­тозном состоянии с отсутствующим дыханием неопределенно долго держат в отделениях интенсивной терапии, расходы на их содержа­ние становятся столь большими, что лишь немногие семьи могут се­бе позволить подобные затраты, особенно при отсутствии перспек­тив возвращения больного к профессиональной деятельности и прежней жизни. Оказание помощи этим лицам обременительно и для больниц.

Однако, по­скольку новые технологии типа аппарата искусственной вентиляция легких и аппарата искусственного кровообращения позволили вра­чам искусственно сохранять функции сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем, ясные признаки смерти стали более расплывчатыми.

Медицинские этики прилагали усилия в поисках нового определения смерти, чтобы серьезно больные люди имели право жить, используя современные технологии, а те, кто фактически уже умер, не сохраня­лись бы при помощи механизмов жизнеобеспечения. Большинство Европейских стран, в том числе Россия, Канада, Австралия, Цен­тральные и Южноамериканские страны определяют смерть или как потерю всех функций сердца и легкого, или как посто­янную и необратимую потерю всей мозговой функции. В Соединен­ных Штатах, многие штаты приняли законодательство, формально признающее смерть мозга (потеря мозговой функции, которая управляет дыханием и сердечным сокращением) как свидетельство о смерти.

С учетом этих противоречий введено новое представление о смер­ти, основанное на доказательствах устойчивого отсутствия функций мозга. Формирование такого представления кажется вполне оправ­данным. Действительно, по существу старые кардио-респираторные критерии смерти также косвенно свидетельствовали об утрате функ­ций мозга. После прекращения сердечной деятельности и дыхания активность мозга неизбежно исчезала (до развитая современных эф­фективных методов оживления и поддержания жизни, позволяющих восстановить деятельность сердца). Новые принципы констатации смерти привели к возникновению множества вопросов у врачей, теологов, юристов и широкой общественности.

Признания таких критериев удалось добиться с большим трудом. Многие все еще относятся с подозрением к любой констатации смерти, если она не связана с остановкой сердца. Бью­щееся сердце в их понимании несовместимо со смертью. В большин­стве случаев это объясняется трудностью в различении понятий про­цесса умирания и смерти как свершившегося факта.

Этические и юридические проблемы, связанные с прекращением реанимационных мероприятий, обусловлены также потребностью в жизнеспособных органах для трансплантации. Широкая огласка этих спорных положений в массовой печати и специальных публи­кациях приводит общественность в замешательство и временами по­рождает недоверие к профессии врача.

В правовом отношении смертью человека (субъекта права) считается смерть мозга. В этом вопросе врачу следует ориентироваться на следующие документы:

Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека 1992 г. – Статья 9 «Определение момента смерти»;

Основы законодательства РФ об охране здоровья 1993 г. – Статья 46 «Определение момента смерти человека»;

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий. Приказ МЗ РФ от 04.03.2003 № 73.