Исключения, вытекающие из особых отношений.

Врач, решая, способен ли служащий после болезни или травмы возвратиться к работе, не вступает в отношения с пациентом как со служащим. Однако информация, полученная врачом в результате таких обследований, конфиденциальна и не должна сообщаться третьему лицу без письменного предшествующего согласия индивидуума, если она не требуется в соответствии с законом.

Еще раз подчеркнем: по правилам биоэтики пациент независим от врача и свобо­ден в принятии решений о своем здоровье. Он имеет право на конфиденциальность, имеет право по­лучать информацию о своем здоровье; согласиться на лечение ли отказаться от него; требовать и получать материальное возмещение за ущерб здоровью при некачественном оказании медицинской помощи и т. д.

 

 

Проблема крупным планом. Оценка психологического статуса пациента помогает врачу найти стиль общения с ним, определить объем и характер предоставляемой информации, выбрать адекватную личностно-ориентированную программу лечения и профилактики. Варианты отношения пациента к своему заболеванию система­тизированы психиатрами и психологами Санкт-Петербургской шко­лы (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов; Л.И. Вассерман, В.В.Иовлев, А.Я.Вукс). Выделены следующие варианты (типы) реагирования на недуг: • Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склон­ности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Харак­терны стремление активно содействовать успеху лечения, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой; в случае не­благоприятного прогноза, инвалидизации — переключение инте­ресов на сферы жизни, доступные больному; при благоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судь­бе близких, своего дела. Врачу проще всего строить отношения с пациентом, который воспринимает свою болезнь гармонично. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться на выполнение рекомендаций и плодотворное сотрудничество. • Эргопатический (Эр). Уход от болезни в работу, стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу, Одержимость работой выражена подчас больше, чем до болезни. Характер­ные черты также — избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолже­ния активной трудовой деятельности. • Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни, от­каз от обследования и лечения, легкомысленное отношение к бо­лезни и лечению, «Все само собой обойдется». Желание полу­чать от жизни все, несмотря на болезнь. Эр и Ан-типы объединяет «отрицание болезни» — через уход в работу, стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах от­ношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно. Почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при роботе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделить особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, мето­дам лечения при обострении. • Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении не­благоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов». Настроение тревожное. Предпочи­тает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жало­бы. Опасения возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, в семье и т.д.). Защита от тревоги — при­меты и ритуалы. Тревожный пациент требует «материнского» подхода. Врач дол­жен быть терпеливым, дать информацию пациенту и его семье о болезни, предложить полноценную программу лечения и реа­билитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным програм­мам лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадри­вать, поощрять. Однако врачу приходится быть готовым к тому, что тревога «будет тлеть», такой пациент найдет из-за чего тревожить­ся. Тревога как конституциональная черта обычно сопутствует че­ловеку как тень, всю жизнь. • Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных бо­лезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочета­ние желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования, боязнь вреда и болезненности процедур. И-тип доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений таких больных следует отделить ощущения, связанные с поражени­ем органов, от сенестоалгий и сенестопатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надое­дает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» такого пациента медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное много­летнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает нико­гда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Про­граммы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, неред­ко придавая им причудливый облик («... это я прочитал..,», «это мне подсказали.,.»), Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («... придите через месяц с контрольным анализом крови.,.»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике», «жить в поликлинике». • Меланхолический (М). Неверие в выздоровление и улучшение, депрессия, пессимистический взгляд на все окружающее. Неве­рие в успех лечения даже при явном улучшении объективных по­казателей. Для меланхолического (депрессивного) типа подходит «мате­ринская» методика общения. В ходе обследования и лечения па­циента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные дости­жения, успехи. Эти больные склонны к комплексным программам лечения и профилактики. • Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на пер­вого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непе­реносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособ­ность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни стра­дает «раздражительной слабостью», Его тяготит, раздражает да­же небольшая очередь к врачу. Он склонен везде видеть недос­татки, все его раздражает: и сам факт болезни, и необходимость обследоваться, подвергаться каким-то процедурам. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивает­ся в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с таким пациентом в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (яв­ную, а чаще — мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый». • Апатический (Ап). Безразличие к исходу болезни, результа­там лечения, утрата интереса к жизни, пассивное подчинение рекомендациям врача при настойчивом побуждении. Пациент апатического типа исповедует принцип: мое дело бо­леть, Ваше дело — лечить, если такое желание у Вас есть. Рабо­тая с ним, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. В ходе лечения и реабилитации необходим постоянный контроль врача, медицин­ской сестры, активное участие семьи. • Сенситивный (С), Озабоченность возможным неприятным впе­чатлением, которое может произвести известие о болезни на ок­ружающих. Пациент опасается, что окружающие станут отно­ситься к нему пренебрежительно, считать его неполноценным Боязнь стать обузой для близких. Сенситивный пациент нуждается в участии врача и медицин­ской сестры, в «материнской» методике психотерапии. Его следу­ет все время разубеждать в существовании явных и мнимых опас­ностей, вселять уверенность в положительные результаты лечения. • Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Страдания и пережи­вания пациента должны полностью завладеть вниманием окружа­ющих, так чтобы они посвятили себя пациенту целиком. Все ос­тальные люди, которые могут претендовать на внимание близких больного, — «конкуренты», отношение к ним неприязненное. Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно имеют истерические черты характера, которые при болезни становятся более явными, заостряются. Главное в работе с такими больными — избежать «порабощения», не выполнять всех их прихотей, не допускать ко­мандования собой. Следует четко определить, «кто кого лечит — я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опустить». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый-взрослый». Семья должна быть осведомлена о личностных особенностях пациента (чаще — пациентки), пре­дохранена от чрезмерной его требовательности. Болезнь одного из членов семьи — не повод для прекращения полноценной жиз­ни других ее членов, как бы этого ни хотелось пациенту • Паранойяльный (П), Болезнь — результат чьего-то злого умыс­ла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозре­ния. Врачи зачастую обвиняются в халатности, злом умысле, а по­тому заслуживают наказания. П-тип отношения к болезни — не столь уж редкий феномен в со­временной России. В российской ментальности, особенно про­винциальной, «сглаз» и «порча» как причина болезней — более ча­стые феномены, чем думается большинству врачей. Надо ли разу­беждать пациента (чаще — пациентку) в ошибочности его (ее) трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе», «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специали­зирующихся на «очищении жилища», не всегда надо его отговари­вать. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациен­ты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более дос­тупными для вмешательства официальной медицины. • Дисфорический (Д), Настроение мрачное, озлобленное, вид угрюмый, Ненависть к здоровым, вспышки злобы с обвинением окружающих в своей болезни. Близкие должны во всем угождать больному (подчас — «мнимому»). Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в преморбиде патохарактерологические черты эпилептоидного круга или возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие из них относятся амбивалентно. Отно­шения надо строить по принципу «взрослый-взрослый», рисунок отношений — официальный. Врач и медицинская сестра выполня­ют свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность. Пациента принимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности. Анализ особенностей выделенных типов пациентов показывает, насколько сложным в реальной практике оказывается процесс информирования пациента профессионалом здравоохранения, не говоря уже о лечении. В качестве рекомендаций хочется пожелать коллегам: берегите собствен­ное здоровье и здоровье близких, умейте противостоять мощному психологическому «напору» пациентов с негармоничным типом отношения к болезни. Для этого чаще вспоминайте Салернский кодекс здоровья: «пусть будут врачами твоими веселый характер, покой и умеренность в пище».