Понятие компетентного и некомпетентного больного.

Информированное согласие пациента или его законного представителя может быть признано доказанным, если присутствуют следующие условия:

1. Пациент, или его заместитель, должен быть компетентным и способным принимать решение, то есть, иметь способность предвидеть последствия согласия.

2. Быть свободным от принуждения.

3. Профессионал здравоохранения обязан не только предоставить необходимую информацию, но и удостовериться в том, что она была понята.

Под компетентностью обычно понимают способность выполнять определенную задачу.

В контексте биомедицинской этики, под компетентностью следует подразумевать способность пациента к принятию реше­ния, основанному на понимании последствий этого ре­шения для себя или других.

Оценка компетентности является оценкой способности лич­ности к пониманию, общению и логическому рассуждению. Боль­ным не следует выносить приговор об отсутствии способности при­нимать решение в связи с тем, что их решения необоснованны. Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразум­ными, поскольку их выбор совместим с личными ценностями.

Спо­собность понимать последствия должна оцениваться скорее здравым смыслом, чем техническим или профессиональным стандартом. Согласно стандарту здравого смысла, пациент должен быть способным понимать такие вещи, как факт, что он умрёт или станет больным ещё больше без лечения, или что лечение будет при­чинять боль и предвещает лишенную активности жизнь в продолже­ние многих недель. Речь идет о реально существующем здравом смысле, а не о современном медицинском или научном понимании.

Компетентный пациент не должен оцениваться по его образовательному уровню, не обязан компетентный пациент понимать все о своем состоянии или предлагаемых видах лечения. Часто даже хороший специалист не пони­мает всего в болезни или лечении. В самом деле, врач может не по­нимать полностью, каким образом действует обычное лекарство, как, например, аспирин.

Пациент должен понимать последствия своего решения, чтобы принять или отвергнуть определенное лечение. В частности, пациент должен понимать, что он санкционирует лечение.

Тот факт, что пациент принимает решение вопреки решению, ре­комендованному профессионалом здравоохранения, или даже общепринятым нормам общества, не доказывает, что он является некомпетентным вследствие отсутствия понимания. Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все суть, имеющие отношение к этическому решению согласиться на лечение или его отвергнуть.

Пациент может предпочесть испытывать боль от болезни, но не лечиться, и даже умереть, но не подвергать семью длительным страданиям и финансовому краху и т. д.

Это важный момент, так как врачи, и другие поставщики медицинских услуг, подобно всем разумным существам, не должны поддаваться искушению навязывать свои ценности другим. Более того, врач может упустить, что медицинские ценности, и даже ценность здоровья и жизни, не являются единст­венными имеющими силу ценностями в принятии этического решения.

Компетентность и свобода.

Для компетентности требуется не только способность к пониманию последствий своих решений, но и свобода от принуждения и каких-либо чрезмерных влияний, как, например, религиозное убеждение, манипуляции близких людей и т. д. Давление се­мьи может создавать чрезмерное влияние и существенно уменьшать свободу. Больной человек часто зависит от своей семьи. Особенно велико это давление на детей, которые полностью зависят от своих родителей.

 

 

Проблема крупным планом!   Нет общепризнанной классификации пациентов, которые не способности понимать последствия своих решений. Каждый случай следу­ет оценивать индивидуально. Пациенты мо­ложе возраста 18-ти лет в большинстве случаев не являются в право­вом отношении компетентными, но они могут вполне быть компе­тентными в этическом отношении. Люди, которых признали в правовом отношении некомпетентными управлять своими финансовы­ми делами или которых принудительно госпитализировали в психи­атрическую клинику, могли бы ещё быть в этическом отношении компетентными и принимать решение о согласии на лечение, а также пони­мать последствия своих медицинских решений. Мно­гие люди, признанные "умственно отсталыми", вполне способны по­нять, что будут испытывать боль, если они согласятся на лече­ние или откажутся от него. Врачи и другие про­фессионалы здравоохранения не могут этически лечить таких лиц против их воли, пока суд не назначил опекуна специально для при­нятия решений о лечении. Люди в бессознательном состоянии являются временно некомпе­тентными. Люди под влиянием алкоголя или лекарственных средств (наркотиков) могут, в большей или меньшей степени, быть временно некомпетентными. Некоторые пациенты в такой степени постоянно потеряли контакт с реальностью, что они могут быть неспособными к пониманию любых ординарных последствий своих поступков. В общем, тем не менее, допущение состоит в том, что совершеннолет­нее лицо является компетентным, если нет ясного свидетельства его некомпетентности.

 

Врачи, которые угрожают пациентам отказом от лече­ния в будущем, виновны не только в шантаже, но и в лишении законной силы полученного согласия.

Кроме того, чрезмерное влияние могут оказать также естественные реакции на болезнь и лечение – высокая температура и некоторые лекарственные средст­ва могут временно ослабить способность любого к пониманию чего-либо.

Все сильные пере­живания, которые сопровождают серьёзную болезнь или пребыва­ние в больнице, также оказывают влияние. Преувеличенные страхи робкого человека и магические надежды отчаявшегося искажают по­нимание и воздействуют на компетентность.

Очевидно, что никто не является всегда полностью свободным. Вопрос, на который профессионал здравоохранения должен отве­тить, - снижают ли какие-либо из внешних или естественных влияний свободу пациента так, что он не способен (или недостаточно способен) к обоснованному согласию.

Конечно, нет простого ответа на этот вопрос. Свидетельство компетентности или некомпетентности должно достигаться в ходе вдумчивых бесед между врачом и пациентом, когда врач осознает и собственные пристрастия, и пристрастия пациента. Одним сло­вом, врач обязан уделять время, чтобы узнать пациента и выяснить состояние умственных способностей и понимания пациента. В отсутствие существенных свидетельств некомпетентности, выбор па­циента заслуживает уважения.

Если пациент должен сделать обдуманный и свободный выбор с полным пониманием его последствий, профессионал здравоохранения, а врач в особенности, должен предоставлять информацию относительно этих последствий. Тип и объём информации, которая дается, зависит от критериев для ее раскрытия. В таблице 11 комплексно представлены критерии информированного согласия.

 

Таблица 11

Информированное согласие пациента

на медицинское вмешательство

 

Критерии
Доброволь- ность	Информирован- ность	Компетентность	Осознан- ность
Принятие решения в отсутствии принуждения, служебной или иной формы зависимости, давления со стороны родственников и т. д.	Своевременное получение полной, объективной, всесторонней информации по поводу предстоящего вмешательства, возможных осложнений и альтернативных методов лечения.	«Стандарт рациональной личности» - способность прогнозировать последствия своего решения для жизни и здоровья (обладание сведениями, рассчитанными на среднестатистические познания граждан в сфере медицины).	Наличие ясного сознания на момент принятия решения (способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими).