Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) – расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

     Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию. Пельвиометрия большого таза обязательно включает измерение четырех размеров таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (в норме равен 25-26 см),

2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (в норме - 28-29 см),

3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (в норме - 31-32 см),

4. Conjugata externa – расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и надкрестцовой ямкой, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично - крестцового ромба), в норме составляет 20-21 см.

Индекс Соловьёва (¹/₁₀ окружности кисти в области лучезапястного сустава). Проводят сантиметровой лентой измерение окружности лучезапястного сустава. Средняя величина этой окружности 14 см.

Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты:

1. Из значения conjugata externa вычитают 9 см (при индексе Соловьева 14 или вычитают 10 при индексе Соловьева более 15 и получают приблизительный размер истинной конъюгаты,

2. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты),

3. По размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате,

4. По значению диагональной конъюгаты – расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см). Определяют при влагалищном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты.

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:

Боковая конъюгата – расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно.

Косые размеры малого таза:

1. от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см),

2. от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см),

3. от остистого отростка V поясничного позвонка до передне­верхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Также необходимо определить угол наклонения таза – угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол – угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Измерение размеров выхода таза:

1. прямой размер (9 см) – между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей),

2. поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Фетометрия.

Измерение длины овоида плода производят при помощи тазомера. Беременная лежит на спине, мочевой пузырь должен быть опорожнен до измерения. Определив через брюшную стенку положение плода и его части, одну пуговку тазомера устанавливают на головку, другую пуговку – на тазовый конец плода (ДОП). Лобно – затылочный размер плода (ЛЗР) определяют после пальпации головки третьим приемом Леопольда: пуговки тазомера устанавливают на выдающихся пунктах головки, которые обычно соответствуют области затылка и лба. ЛЗР головки в 32 недели беременности равен 9,5 см, в 36 недель - 11 см.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности – членорасположение плода, его положение, позицию и вид.

При пальпации живота используют приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда):

1-й приём наружного акушерского исследования – определение ВДМ и части плода, находящейся в дне.

2-й приём наружного акушерского исследования – определение положения плода, вида и позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода.

3-й приём наружного акушерского исследования – определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу.

4-й приём наружного акушерского исследования – определение соотношения предлежащей части плода со входом в малый таз.

Членорасположение плода – отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение оси плода к продольной оси матки) различают положения: продольное, поперечное и косое

Позиция плода – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади – о заднем виде.

Предлежание плода – отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения и подвывиха лонного сочленения. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Аускультация

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (с 22 недель). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 110-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.