Физиология послеродового периода

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 недель и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами.

Половые органы

- Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка уменьшается в размерах из-за сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом и свисающим во влагалище. Дно матки пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2-3 сутки пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника). После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет родов, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов. В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная, соединительная ткань и сосуды миометрия. Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии. Лохии (греч. lochia — послеродовые отчищения) – послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 недель выделяется около 500-1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2-3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3-4 сут лохии принимают кровянисто-серозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный запах, их выделение обычно прекращается через 5-6 недель. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

- Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 недель после родов. В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 недели мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус.

- Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10-12 дню тонус промежности восстанавливается. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4-6 недель. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10-15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 недель после родов, ещё у 30% - через 12 недель. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 недель бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 месяцев после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).

Функция молочных желёз

- Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания. Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина. Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации – грудное вскармливание. Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе антитела к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

- В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Молозиво – густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5-4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что облегчает адаптацию организма новорождённого к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления.

- Молоко приобретает постоянный состав ко 2-3 недели пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

Сердечно-сосудистая система

Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300-400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. Частота сердечных сокращений уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Нормализация ОЦК происходит через 3 недели после родов.

Мочевыводящая система

Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. У большинства родильниц в течение 6 недель после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 недель после родов.

Пищеварительная система

В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ. Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Дыхательная система

Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода.