Оказание медицинской помощи новорожденному в родильном зале.

Весь медицинский персонал (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог) должен владеть приемами первичной реанимации новорождённого в полном объёме. После рождения ребёнка обтирают. Оценивают состояние по признакам и определяют необходимость реанимации в течение 30 сек. Признаки удовлетворительного состояния: спонтанное дыхание (через 30 сек), громкий крик, ЧСС более 100 в мин, розовый цвет кожи. Пуповину пересекают после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 мин после рождения ребенка не позднее 10 мин. При удовлетворительном состоянии ребенка выкладывают на живот матери, прикрыв теплой пелёнкой. Осмотр новорожденного проводят на груди у матери. Первое прикладывание к груди обеспечивает ребёнку контакт с матерью "кожа к коже", предоставляет возможность общаться друг с другом, при этом помогают найти грудь, правильно приложив его. Оценку по методу Апгар проводят к концу 1 мин. после рождения и через 5 мин (8-9 баллов): частоту сердцебиения – при аускультации; дыхания – при наблюдении за движениями грудной клетки; цвет кожи – бледный, цианотичный или розовый; мышечный тонус - по движению конечностей; рефлекторная активность - при пошлепывании по подошвенной стороне ступни. Все процедуры (взвешивание, обработка пуповинного остатка, пеленание ребёнка) осуществляют после первого прикладывания к груди.

III период родов (последовый) – отделение  плаценты и выделение последа. Длительность - 5-30 мин. III период родов сопровождается кровопотерей. Физиологическая кровопотеря - не более 0,5% от массы тела. Необходимо знать признаки отделения плаценты и способы выделения отделившего последа. Признаки отделения плаценты: Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки, Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины, Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается, Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается. Способы выделения отделившегося последа: Абуладзе - переднюю брюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают потужиться. Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящие, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Профилактика послеродового кровотечения: вводят окситоцин (в 1 мин после рождения плода – 10 ЕД в/м в область бедра). Последовый период не должен длиться >30 мин. Средняя продолжительность родов у первородящих 8-14 часов, у повторнородящих - 6-12 часов. Ранний послеродовой период длится 2 часа от момента рождения последа. После рождения плаценты проведение осмотра плаценты и оболочек на целостность. Определяют массу и размер материнской поверхности плаценты. Вес плаценты при доношенной беременности – 400-600 г. Если в течение 30 мин. послед не выделяется, производят ручное выделение последа. Оценивают состояние родовых путей при осмотре с помощью зеркал. Разрывы мягких тканей родовых путей ушивают.

В послеродовом периоде необходимо совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате – мероприятие по профилактике внутрибольничных инфекций. Вакцинация, забор крови, аудиологический скрининг, осмотр врача проводят в палате, где находится ребенок; свободное пеленание ребенка с открытыми ручками; уход за пуповинным остатком - сухим способом, грудное вскармливание - по требованию ребенка. Исключают успокаивающие средства (пустышки). Не допускается реклама заменителей грудного молока. Осуществляется свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. Время пребывания родильницы после физиологических родов 4-5 суток. Рекомендуемый срок - 3 суток. Резус отрицательным пациенткам при рождении Rh положительного ребенка вводится антирезус-иммуноглобулин в течение 48 час. Перед выпиской проводится УЗИ органов малого таза, беседа о пользе грудного вскармливания и профилактике нежеланной беременности. Снятие швов на промежности (кожные) рекомендуется на 5-7 сутки в женской консультации.

 

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Шифр по МКБ-10

О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.

О80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды: полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.

Эпидемиология

Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5%.

Этиология

1. Сужение таза, аномальная форма таза.

2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).

3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).
4. Многоводие или маловодие.

5. Многоплодная беременность.

6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).

7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).

8. Пороки развития матки.

9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

10. Короткая пуповина.

11. Задержка роста плода.

Классификация тазовых предлежаний плода:

Ягодичные предлежания:

- Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.

- Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

- Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.

- Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.

- Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).

В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

Методы диагностики

- Наружное акушерское исследование.

- Влагалищное исследование.

- УЗИ.

- МРТ, КТ (не является рутинным исследованием).

- Рентгенопельвиометрия (не является рутинным исследованием).

Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:
- высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

- головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;

- сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:
- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

- при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

- при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:

- вид тазового предлежания плода (полное, неполное);

- подсчет предполагаемой массы плода;

- количество вод (амниотический индекс);

- локализация плаценты;

- описание пуповины (расположение, обвитое вокруг шеи плода);

- аномалии развития плода;

- определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек;

- допплерометрия магистральных сосудов плода.

При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо:
- Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра.

- При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот.

- Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода.

Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.

       Показания для планового кесарева сечения при тазовом предлежании плода:

- ЭГП, требующая выключение потуг.

- Выраженное АКО (ИМТ более 35 кг/м²).

- Бесплодие в анамнезе.

- Пороки развития половых органов матери.

- Сужение размеров таза.

- Рубец на матке.

- Масса плода менее 2500 г или более 3600 г.

- Разгибание головки плода III степени (по данным УЗИ).

- Запрокидывание ручек плода (по данным УЗИ).

- Ножное предлежание у первородящих.

- Тазовое предлежание I плода при двойне.

- Отказ женщины от консервативного ведения родов.

Основные принципы ведения вагинальных родов:

- Постоянное кардиомониторирование состояния плода.

- Проведение контрольного УЗИ для уточнения акушерской ситуации.

- Постельный режим на боку.

- Максимально длительное сохранение плодного пузыря.

- Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен.

- Нормальный характер родовой деятельности.

- Достаточная скорость раскрытия шейки матки.

- Активное участие роженицы во II периоде родов.

- Оказание акушерского пособия.

- Оказание классического акушерского пособия.

- Ведение третьего периода родов.

- Ведение послеродового периода.

При вагинальных родах не рекомендовано:

- Инвазивный фетальный мониторинг.

- Рутинная эпидуральная анальгезия.

- Индукция родов проводится в исключительных случаях.

- Активное «растуживание» роженицы до опущения ягодиц на тазовое дно.

       Основные постулаты родоразрешения:

- Родоразрешение путем операции кесарево сечение проводится в соответствии с существующими клиническими рекомендациями!

- Ведение I периода родов при тазовом предлежании плода осуществляется в соответствии с протоколом ведения нормальных родов!

- Слабость родовой деятельности, ухудшение состояния матери или плода – показание для кесарева сечения!

- Родостимуляция не рекомендуется!

- Рутинная эпизиотомия не показана!

- Достоверных данных о необходимости введения атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки при рождении головки плода нет!

- Оказание пособий при тазовом предлежании плода проводится в соответствии с классическим акушерством!