Клиническая классификация степени тяжести рвоты беременных



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Клиническая классификация степени тяжести рвоты беременных



Симптомы

Степень тяжести рвоты

Легкая Средняя Тяжелая (чрезмерная)
Частота рвоты в сутки 3-5 раз 6-10 раз 11-15 раз и чаще (вплоть до непрерывной)
Частота пульса в минуту 80-90 90-100 Свыше 100
Систолическое АД 120-110 мм рт.ст 110-100 мм рт.ст Ниже 100 мм рт.ст
Снижение массы тела в неделю 1-3 кг (до 5% исходной массы) 3-5 кг (1-1,5 кг в неделю, 6-10% исходной массы) Свыше 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы)
Увеличение температуры тела до субфебрильных цифр Отсутствует Наблюдается редко Наблюдается часто (у 35% больных)
Желтушность склер и кожных покровов Отсутствует У 5-7% больных У 20-30% больных
Гипербилирубинемия Отсутствует 21-40 мкмоль/л 21-60 мкмоль/л
Сухость кожных покровов + ++ +++
Стул Ежедневно Один раз в 2-3 дня Задержка стула
Диурез 900-800 мл 800-700 мл Менее 700 мл
Кетонурия +, ++ +, ++, +++ (периодически у 20-30% больных) +++, ++++ (у 70-100% больных)

Примечание: +, ++, +++ - степень выраженности

       Диагностика

Диагностические критерии:

- Жалобы.

- Физикальное обследование.

- Лабораторное обследование.

- Консультация специалистов.

· Жалобы:

- при легкой степени – рвота до 4-5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности;

- при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор;

- при тяжелой степени – рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.

· Физикальное обследование:

- легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия;

- средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия;

- тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).

· Лабораторные исследования:

- Легкая степень – лабораторные данные в пределах нормы/

- Средняя степень:

· ОАК: лёгкая анемия;

· Определение КОС крови: метаболический ацидоз;

· ОАМ: наличие ацетона.

- Тяжелая степень:

· ОАК: увеличение Ht (более 42%) и лейкоцитоз (более 9×109/л),

· Биохимический анализ крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина, незначительное снижение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов.

· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, появление желчных пигментов.

· Анализ мочи на определение кетоновых тел: реакция мочи на ацетон резко положительная.

· Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой степени).

· Показания для консультации узких специалистов:

- терапевт – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;

- гастроэнтеролог – в целях исключения заболеваний ЖКТ;

- хирург – в целях исключения острой хирургической патологии;

- уролог – в целях исключения обструкции или инфекции МПС;

- онколог – в целях исключения опухолевых образований ЖКТ;

- инфекционист – в целях исключения инфекционной патологии;

- эндокринолог – в целях исключения эндокринной патологии;

- невролог – в целях исключения заболеваний нервной системы.

       Дифференциальная диагностика

Проявления токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния).

Лечение

· Тактика ведения пациенток

Рвота беременных легкой степени:

- контроль динамики массы тела беременной;

- повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.

Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное. Показания к госпитализации при рвоте степени:

- пульс свыше 100 в минуту,

- АД ниже 100 мм рт.ст,

- желтушности склер,

- повышения температуры,

- кетонурии ++ (с целью подбора адекватной терапии, купирования симптомов заболевания и решения вопроса о пролонгировании беременности).

Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.

· Немедикаментозное лечение

- Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой.

- Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого.

- Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные.

· Медикаментозное лечение

- Противорвотная терапия:

· прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней;

· М-холиноблокаторы: атропин 0,1% - 1мл в/м 1-2 раза в день – 5-7 дней;

· препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы): ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 2-3 дня.

- Седативная терапия:

· нейролептики: дроперидол 0,25% – 2 мл в/м;

- Инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации:

кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки;

· инфузионная терапия с целью парентерального питания: раствор аминокислот через день один раз в сутки; коллоидные растворы (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200-400 мл через день один раз в сутки;

· Общий объём инфузионной терапии составляет 1-3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза.

- Коррекция метаболических нарушений: тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день – 5-7 дней; аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день – 5-7 дней; рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день – 5-7 дней; эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день – 5-7 дней;

- Другие виды лечения:

· электросон (длительность 1 процедуры 60-90 минут, курс лечения состоит из 6-8 сеансов;

· электроанальгезия. (длительность 1 процедуры 60-90 минут курс лечения состоит из 6-8 сеансов.

- При неэффективности проводимой терапии беременность необходимо прервать.

- Решение о прерывании беременности принимается коллегиально/комиссионно после обследования и лечения пациентки в условиях стационара.

· Показания для прерывания беременности:

- непрекращающаяся рвота в течение 3-х дней в условиях лечения ОРИТ;

- снижение диуреза до 300 мл в сутки;

- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

- прогрессирующее снижение массы тела;

- выраженная тахикардия (100-120 в минуту);

- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

- желтушное окрашивание склер и кожи;

- изменение КОС, гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л).

· Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

- отсутствие обезвоживания организма (увеличение тургора кожи, нормализация величины Ht);

- нормализация диуреза (1500-3000 мл);

- отсутствие ацетона в моче.         

ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ

Преэклампсия и эклампсия представляют собой осложнения беременности, характеризующиеся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающиеся после 20 нед беременности, сопровождающиеся артериальной гипертензией и протеинурией.

Шифр по МКБ-10

Блок O10 - O16: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде.

О 11. ПЭ на фоне хронической АГ;

О 13. Гестационная АГ;

О 14. Преэклампсия;

О 14.0. ПЭ умеренно выраженная;

О 14.1. ПЭ тяжелая;

О 15. Эклампсия;

О 15.0. Эклампсия во время беременности;

О 15.1. Эклампсия в родах;

О 15.2. Эклампсия в послеродовом периоде.

       Эпидемиология

- Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей;

- Частота преэклампсии составляет 2-8%.

Факторы риска преэклампсии

- Преэклампсия в анамнезе.

- Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе.

- Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.

- Хронические заболевания почек.

- Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.

- Наследственная тромбофилия.

- Сахарный диабет 1 или 2 типа.

- Хроническая гипертония.

- Первая беременность.

- Интервал между беременностями более 10 лет.

- Новый партнер.

- Вспомогательные репродуктивные технологии.

- Семейная история преэклампсии (мать или сестра).

- Чрезмерная прибавка веса во время беременности.

- Инфекции во время беременности.

- Многократные беременности.

- Возраст 40 лет или более.

- Этническая принадлежность: скандинавский, чернокожий, южноазиатский или тихоокеанский регион.

- Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении.

- Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.

- Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.

- Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.

- Низкий социально-экономический статус.

- Прием кокаина, метамфетамина.

Критериями диагностики АГ

- Cистолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

- При регистрации ДАД более 110 мм рт. ст. - достаточно однократного измерения.

       Клинически значимая протеинурия

- Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель "1+".

- Выраженная протеинурия - это уровень белка более 5 г / 24 ч или более 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

Другие значимые факторы

- При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия".

- Внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки следует рассматривать как проявление тяжелой преэклампсии.

Критерии тяжелой ПЭ:

- Тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт. ст., САД более или равно 160 мм рт. ст.).

- Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Протеинурия 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или более 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

- HELLP (ELLP)-синдром;

- устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;

- нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

- острое повреждение легких / острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;

- отек диска зрительного нерва;

- нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ);

- боли в эпигастрии / правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);

- тромбоцитопения и/или ее прогрессирование;

- внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;

- подтверждение страдания плода (ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

При исключении признаков тяжелой ПЭ устанавливается диагноз "Умеренная преэклампсия" при наличии следующих критериев:

- Артериальная гипертензия: САД 140 - 159 мм рт. ст. или ДАД 90 - 109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе.

- Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:

- Боль в груди.

- Одышка.

- Отек легких.

- Тромбоцитопения.

- Повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ.

- HELLP (ELLP)-синдром.

- Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.

- Диастолическое АД более 110 мм рт. ст.

- Влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем).

- Судороги (эклампсия).

Клинические формы эклампсии:

- Отдельные припадки.

- Серия судорожных припадков (эклампсический статус).

- Кома.

Симптомы-предвестники эклампсии:

- головная боль, головокружение, общая слабость;

- нарушения зрения ("мелькание мушек", "пелена и туман", вплоть до потери зрения);

- боли в эпигастральной области и правом подреберье;

- опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);

- гиперрефлексия и клонус;

- расширение зрачков (симптом Цангмейстера).

Приступ эклампсии:

- мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);

- тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;

- клонические судороги с распространением на нижние конечности;

- глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

- Сосудистые заболевания ЦНС.

- Ишемический/геморрагический инсульт.

- Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.

- Тромбоз вен сосудов головного мозга.

- Опухоли головного мозга.

- Абсцессы головного мозга.

- Артерио-венозные мальформации.

- Инфекции (энцефалит, менингит).

- Эпилепсия.

- Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).

- Гипонатриемия, гипокалиемия.

- Гипергликемия.

- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

- Постпункционный синдром.

- Острые интоксикации.

Объем медицинской помощи на догоспитальном этапе:

- Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

- Пульсоксиметрия.

- Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена.

- Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество).

- Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия.

- При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа 250-500 мг, нифедипин 5-10 мг орально.

- При любом исходном уровне артериального давления его снижение должно быть плавным - на 10-20 мм рт.ст. в течение каждых 20 мин.

- При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей.

- При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией.

- При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется пациентка.



Читайте также:





Последнее изменение этой страницы: 2021-04-04; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.204.48.64 (0.014 с.)