Примечание: +, ++, +++ - степень выраженности
Диагностика
Диагностические критерии:
- Жалобы.
- Физикальное обследование.
- Лабораторное обследование.
- Консультация специалистов.
· Жалобы:
- при легкой степени – рвота до 4-5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности;
- при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия, запор;
- при тяжелой степени – рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли, головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.
· Физикальное обследование:
- легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия;
- средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная гипотензия;
- тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта; выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).
· Лабораторные исследования:
- Легкая степень – лабораторные данные в пределах нормы/
- Средняя степень:
· ОАК: лёгкая анемия;
· Определение КОС крови: метаболический ацидоз;
· ОАМ: наличие ацетона.
- Тяжелая степень:
· ОАК: увеличение Ht (более 42%) и лейкоцитоз (более 9×109/л),
· Биохимический анализ крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина, незначительное снижение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов.
|
|
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, появление желчных пигментов.
· Анализ мочи на определение кетоновых тел: реакция мочи на ацетон резко положительная.
· Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой степени).
· Показания для консультации узких специалистов:
- терапевт – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
- гастроэнтеролог – в целях исключения заболеваний ЖКТ;
- хирург – в целях исключения острой хирургической патологии;
- уролог – в целях исключения обструкции или инфекции МПС;
- онколог – в целях исключения опухолевых образований ЖКТ;
- инфекционист – в целях исключения инфекционной патологии;
- эндокринолог – в целях исключения эндокринной патологии;
- невролог – в целях исключения заболеваний нервной системы.
Дифференциальная диагностика
Проявления токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие патологические состояния).
Лечение
· Тактика ведения пациенток
Рвота беременных легкой степени:
- контроль динамики массы тела беременной;
- повторные исследования мочи на содержание ацетона при утяжелении состояния.
Рвота беременных средней тяжести: амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное. Показания к госпитализации при рвоте степени:
- пульс свыше 100 в минуту,
- АД ниже 100 мм рт.ст,
- желтушности склер,
- повышения температуры,
- кетонурии ++ (с целью подбора адекватной терапии, купирования симптомов заболевания и решения вопроса о пролонгировании беременности).
Рвота тяжелой степени: показано стационарное лечение.
· Немедикаментозное лечение
- Режим: лечебно-охранительный, устранение отрицательных эмоций. Больную поместить в отдельную палату. Не помещать в палату двух беременных с рвотой.
|
|
- Диета: легкоусвояемая разнообразная пища, богатая витаминами. Принимать пищу часто, маленькими порциями. Ограничить употребление тяжелых для переваривания продуктов – копченостей, жирного мяса, острого и соленого.
- Питье щелочное – минеральная вода без газа, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные.
· Медикаментозное лечение
- Противорвотная терапия:
· прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 5-7 дней;
· М-холиноблокаторы: атропин 0,1% - 1мл в/м 1-2 раза в день – 5-7 дней;
· препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы): ондансетрон 2 мл (4 мг) в/м или в/в 1-2 раза в день – 2-3 дня.
- Седативная терапия:
· нейролептики: дроперидол 0,25% – 2 мл в/м;
- Инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации:
кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки;
· инфузионная терапия с целью парентерального питания: раствор аминокислот через день один раз в сутки; коллоидные растворы (при снижении общего белка крови до 50 г/л): 10% раствор альбумина до 200-400 мл через день один раз в сутки;
· Общий объём инфузионной терапии составляет 1-3 л/сутки 3-5 дней в зависимости от степени обезвоживания и массы тела больной под контролем АД, ЦВД, гематокрита и диуреза.
- Коррекция метаболических нарушений: тиамин 1 мл 5% раствора в/м 1 раз в день – 5-7 дней; аскорбиновая кислота до 5 мл 5% раствора в/в, в/м, 1 раз в день – 5-7 дней; рибофлавин 1 мл 1%, 1 раз в день – 5-7 дней; эссенциальные фосфолипиды 5 мл в/в 1 раз в день – 5-7 дней;
- Другие виды лечения:
· электросон (длительность 1 процедуры 60-90 минут, курс лечения состоит из 6-8 сеансов;
· электроанальгезия. (длительность 1 процедуры 60-90 минут курс лечения состоит из 6-8 сеансов.
- При неэффективности проводимой терапии беременность необходимо прервать.
- Решение о прерывании беременности принимается коллегиально/комиссионно после обследования и лечения пациентки в условиях стационара.
· Показания для прерывания беременности:
- непрекращающаяся рвота в течение 3-х дней в условиях лечения ОРИТ;
- снижение диуреза до 300 мл в сутки;
- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
- прогрессирующее снижение массы тела;
- выраженная тахикардия (100-120 в минуту);
- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
- желтушное окрашивание склер и кожи;
- изменение КОС, гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л).
· Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- отсутствие обезвоживания организма (увеличение тургора кожи, нормализация величины Ht);
- нормализация диуреза (1500-3000 мл);
- отсутствие ацетона в моче.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия и эклампсия представляют собой осложнения беременности, характеризующиеся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающиеся после 20 нед беременности, сопровождающиеся артериальной гипертензией и протеинурией.
Шифр по МКБ-10
Блок O10 - O16: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде.
О 11. ПЭ на фоне хронической АГ;
О 13. Гестационная АГ;
|
|
О 14. Преэклампсия;
О 14.0. ПЭ умеренно выраженная;
О 14.1. ПЭ тяжелая;
О 15. Эклампсия;
О 15.0. Эклампсия во время беременности;
О 15.1. Эклампсия в родах;
О 15.2. Эклампсия в послеродовом периоде.
Эпидемиология
- Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей;
- Частота преэклампсии составляет 2-8%.
Факторы риска преэклампсии
- Преэклампсия в анамнезе.
- Раннее начало преэклампсии и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе.
- Преэклампсия больше чем в одной предшествующей беременности.
- Хронические заболевания почек.
- Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром.
- Наследственная тромбофилия.
- Сахарный диабет 1 или 2 типа.
- Хроническая гипертония.
- Первая беременность.
- Интервал между беременностями более 10 лет.
- Новый партнер.
- Вспомогательные репродуктивные технологии.
- Семейная история преэклампсии (мать или сестра).
- Чрезмерная прибавка веса во время беременности.
- Инфекции во время беременности.
- Многократные беременности.
- Возраст 40 лет или более.
- Этническая принадлежность: скандинавский, чернокожий, южноазиатский или тихоокеанский регион.
- Индекс массы тела 35 кг/м2 или более при первом посещении.
- Систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.
- Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью.
- Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.
- Низкий социально-экономический статус.
- Прием кокаина, метамфетамина.
Критериями диагностики АГ
- Cистолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.
- При регистрации ДАД более 110 мм рт. ст. - достаточно однократного измерения.
Клинически значимая протеинурия
- Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель "1+".
- Выраженная протеинурия - это уровень белка более 5 г / 24 ч или более 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.
Другие значимые факторы
- При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия".
|
|
- Внезапно появившиеся, резко нарастающие генерализованные отеки следует рассматривать как проявление тяжелой преэклампсии.
Критерии тяжелой ПЭ:
- Тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт. ст., САД более или равно 160 мм рт. ст.).
- Уровень суточной протеинурии превышает 5 г/л. Протеинурия 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или более 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.
Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:
- HELLP (ELLP)-синдром;
- устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;
- нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
- острое повреждение легких / острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;
- отек диска зрительного нерва;
- нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ);
- боли в эпигастрии / правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);
- тромбоцитопения и/или ее прогрессирование;
- внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;
- подтверждение страдания плода (ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).
При исключении признаков тяжелой ПЭ устанавливается диагноз "Умеренная преэклампсия" при наличии следующих критериев:
- Артериальная гипертензия: САД 140 - 159 мм рт. ст. или ДАД 90 - 109 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе.
- Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.
Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации:
- Боль в груди.
- Одышка.
- Отек легких.
- Тромбоцитопения.
- Повышение уровня АЛТ, ACT, ЛДГ.
- HELLP (ELLP)-синдром.
- Уровень креатинина более 90 мкмоль/л.
- Диастолическое АД более 110 мм рт. ст.
- Влагалищное антенатальное кровотечение (любой объем).
- Судороги (эклампсия).
Клинические формы эклампсии:
- Отдельные припадки.
- Серия судорожных припадков (эклампсический статус).
- Кома.
Симптомы-предвестники эклампсии:
- головная боль, головокружение, общая слабость;
- нарушения зрения ("мелькание мушек", "пелена и туман", вплоть до потери зрения);
- боли в эпигастральной области и правом подреберье;
- опоясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);
- гиперрефлексия и клонус;
- расширение зрачков (симптом Цангмейстера).
Приступ эклампсии:
- мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);
- тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;
- клонические судороги с распространением на нижние конечности;
|
|
- глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.
При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
- Сосудистые заболевания ЦНС.
- Ишемический/геморрагический инсульт.
- Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
- Тромбоз вен сосудов головного мозга.
- Опухоли головного мозга.
- Абсцессы головного мозга.
- Артерио-венозные мальформации.
- Инфекции (энцефалит, менингит).
- Эпилепсия.
- Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
- Гипонатриемия, гипокалиемия.
- Гипергликемия.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
- Постпункционный синдром.
- Острые интоксикации.
Объем медицинской помощи на догоспитальном этапе:
- Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.
- Пульсоксиметрия.
- Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена.
- Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество).
- Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия.
- При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа 250-500 мг, нифедипин 5-10 мг орально.
- При любом исходном уровне артериального давления его снижение должно быть плавным - на 10-20 мм рт.ст. в течение каждых 20 мин.
- При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей.
- При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией.
- При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется пациентка.
