Описание современной методики проведения кесарева сечения

Лапаротомия	Поперечная по Джоэл-Кохену
Разрез на матке	Поперечный в нижнем сегменте
Увеличение разреза	Разведение пальцами хирурга
Выделение плаценты	Тракциями за пуповину
Зашивание стенки матки	Двуслойный непрерывный
Зашивание брюшины париетальной / висцеральной	Нет / нет
Зашивать подкожную клетчатку 2 и более см толщиной	Рутинно
Дренирование подапоневротического и / или подкожного пространства	Рутинно нет

       Возможные осложнения во время операции кесарева сечения

· Анестезиологические осложнения:

- Синдром сдавления нижней полой вены или синдром аорто-кавальной компрессии.

- Затруднения во время интубации.

- Аспирационный синдром или синдром Мендельсона при регургитации желудочного содержимого с последующим его попаданием в легкие.

- Анафилактические и побочные реакции на применяемые для наркоза средства.

· Хирургические осложнения:

- Кровотечения из сосудов передней брюшной стенки.

- Травма мочевого пузыря или кишечника,

- Затруднения при выведении головки при недостаточном или слишком высоком разрезе матки.

- Ранение сосудистых пучков матки.

- Гипотония матки во время кесарева сечения.

- Эмболия околоплодными водами.

· Осложнения в послеоперационном периоде:

- Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга.

- Кровотечения в послеоперационном периоде, обусловленные гипотонией матки или геморрагическим синдромом.

- Гнойно-септические осложнения (эндометрит, эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани).

- Перитонит.

- Несостоятельность швов на матке.

       Консервативные роды у женщин с рубцом на матке

Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно, причем время от появления показаний к КС и началом операции не должно превышать 30 мин.

· Противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом

Абсолютные:

- Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

- Предшествующий разрыв матки.

- Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути.

- Отказ пациентки.

Относительные:

- Более чем один рубец на матке после кесарева сечения.

- Предшествующая миомэктомия.

- Предшествующее кесарево сечение менее 2-х лет назад.

- Предполагаемый вес плода более 4000 г.

- Неизвестный тип разреза на матке.

- Тазовое предлежание плода.

- Многоплодная беременность.

· Факторы, повышающие вероятность успешных вагинальных родов после КС.

- Наличие в анамнезе успешных влагалищных родов после КС;

- Наличие в анамнезе влагалищных родов;

- Период времени более 18 месяцев после предыдущего КС;

- «Зрелая» шейка матки накануне родов;

- Спонтанное начало родов;

Показания к предыдущему КС, которые не повторяются (например, неправильное положение плода, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты);

- Отсутствие дисплазии соединительной ткани;

- Возраст матери менее 40 лет.

· Анамнестические признаки несостоятельности рубца на матке:

- осложнения в послеоперационном периоде (наличие эндометрита);

- гипертермия в предшествующих родах;

- безводный период более 12 часов в предшествующих родах;

- обострение хронических экстрагенитальных заболеваний инфекционного генеза.

· Клинические признаки несостоятельности рубца на матке:

- угроза прерывания настоящей беременности;

- локальная болезненность в области рубца при пальпации;

- отсутствие зрелости родовых путей при доношенном сроке беременности;

- наличие осложнений со стороны плода.

Оценка состоятельности рубца на матке вне беременности:

· УЗИ - при восстановлении менструальной функции, но не ранее, чем через 5-6 месяцев после операции, в I фазу МЦ.

· Оцениваются: анатомическая состоятельность рубца (толщина и равномерность), морфологическая состоятельность (структура), а также с помощью допплерометрии - васкуляризация рубца.

- Если в течение 1-го года после операции УЗИ не произведено, то это необходимо выполнить перед планированием следующей после КС беременности.

· Акустические критерии полноценности рубца на матке:

- Y-образная форма рубца при толщине не менее 4-5 мм;

- нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;

- небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности;

- отсутствие симптома «ниши».

· Эхографические признаки несостоятельности рубца на матке:

- баллоно- или конусовидную форму нижнего сегмента матки;

- толщину нижнего сегмента менее 3 мм;

- локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4-5 мм);

- акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

· Ведение беременности у женщин с рубцом на матке:

- Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

- Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке.

- Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

- Дородовая госпитализация на сроке 38 недель обязательна.

- Врачи родового отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

- Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.

· Тактика накануне родоразрешения:

- УЗИ с допплерометрией: оценка толщины рубца и ее равномерности, структуры (количество эхопозитивных включений) и васкуляризация рубца.

- К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.

· Ведение I периода родов:

- Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.

- Обязательное ведение партограммы.

- Роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием постоянной или периодической КТГ (минимум 20 мин через 1 час).

- Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).

· Ведение II периода родов:

- Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.

• Ведение III периода родов:

- Последовый период ведется активно.

- Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям.

· К показаниям для экстренной лапаротомии относятся признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки:

- ухудшение состояния плода;

- напряженность в надлобковой области;

- кровянистые выделения из половых путей;

- острые боли в области рубца вне схватки;

- остановка родовой деятельности.