Таз с анатомической и акушерской точек зрения

Костный таз

- Представляет собой прочное костное соединение, являющееся вместилищем для внутренних половых органов. Он является составной частью понятия родового канала, по которому во время родов продвигается плод.

- Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика.

- Тазовая кость (os сoxae, os innominatum) до 16-18 летнего возраста до окостенения состоит из трех костей – подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лонной (os pubis).

- Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков, на середине передней поверхности основания крестца имеется выступ – крестцовый мыс (promontorium).

- Между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня имеется впадина – надкрестцовая ямка. Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков.

- Кости таза соединяются между собой посредствам симфиза, крестцовоподвздошных и крестцово-копчикового соединения.

- Различают два отдела таза. Верхний – большой таз, нижний – малый таз. Границей между большим и малым тазом является спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, по бокам – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс.

- Большой таз доступен для исследования. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза в три раза больше, чем передняя. Верхний отдел малого таза – сплошное неподатливое костное кольцо, стенки нижнего отдела малого таза не сплошные, в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки (рис. 1).

Рис. 1. Женский таз. А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый таз.

 

Малый таз

- Имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

- В полости малого таза различают широкую и узкую части.

- Соответственно этому в малом тазу выделяется 4 плоскости:

1. Плоскость входа в малый таз ограничена: спереди – верхневнутренним краем симфиза и лонных костей, по бокам – безымянными линиями подвздошных костей, сзади – крестцовым мысом. В плоскости входа в малый таз имеется четыре размера: прямой размер плоскости входа или истинная акушерская конъюгата (conjugate vera) – расстояние от выдающегося пункта верхневнутренней поверхности лонного сочленения до крестцового мыса. Она равна 11 см. Поперечный размер плоскости входа – расстояние между наиболее удаленными точкам безымянных линий, равен 13-13,5 см. Правый и левый косые размеры равны по 12,5 см. Правый от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного возвышения. Левый от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного возвышения.

2. Плоскость широкой части малого таза ограничена: спереди – серединой внутренней поверхности лона, по бокам – серединами вертлужных впадин, сзади – местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков. Здесь выделяют два размера: прямой размер широкой части полости малого таза – расстояние между серединой внутренней поверхности лона и местом соединения второго и третьего крестцовых позвонков, равен 12,5 см. Поперечный размер широкой части малого таза – расстояние между центрами вертлужных впадин, равен 12,5 см.

3. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена: спереди – нижним краем лонного сочленения, по бокам – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым соединением. Размеры: прямой размер – расстояние между нижним краем лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением, равен 11-11,5 см. Поперечный размер – расстояние между остями седалищных костей, равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза ограничена: спереди – нижним краем лонного сочленения, с боков – внутренними поверхностями седалищных бугров, сзади – верхушкой копчика. Размеры: прямой размер – расстояние между центром нижнего края лона и верхушкой копчика, равен 9,5 см, за счет подвижности копчика в родах увеличивается до 11 см. Поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

- Линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Именно по этой линии рождающийся плод проходит через родовой канал. Угол, который образуется между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, носит название угла наклонения таза. В норме он равен 60 градусам.

Исследование таза

- В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и схода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

- Исследование таза производят путем осмотра, пальпирования и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение предают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.

- В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный – 10 см. При нарушении строения малого таза поясничо-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

- Измерение таза производится тазомером (рис. 2).

Рис. 2. Измерение наружных размеров таза

1- d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей);

2 - d. сristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей);

3 - d. trochanterica (расстояние между большими вертелами).

 

- Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой:

1. Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям переднее-верхних остей. При нормальном тазе размер равняется 25-26 см.

2. Distantia cristarum – расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей. Это расстояние равняется 28-29 см.

3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см.

4. Conjugate externa (размер Боделока) - наружная конъюгата, прямой размер таза, по ее величине можно судить о размере истинной акушерской конъюгаты. Пуговки тазомера ставят спереди на середину верхнего края лонного сочленения, а сзади - между отростками V поясничного и I крестцового позвонков (в надкрестцовую ямку, соответствующую верхнему углу ромба Михаэлиса) (рис. 3). 

Рис. 3. Измерение наружной конъюгаты.

- Истинной или акушерской конъюгатой называется расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности верхнего края симфиза, что соответствует физиологическому прямому размеру плоскости входа в малый таз. В норме это расстояние равно 11 см.

- Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются величиной окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. Индекс Соловьева - одна десятая часть окружности лучезапястного сустава. Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости – тем больше индекс.

- Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты при окружности лучезапястного сустава 14-16 см - вычитают 9 см, при окружности более 16 см - вычитают 10 см. Истинной конъюгате соответствует вертикальный размер ромба Михаэлиса.

- Размер Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки) равнозначен истинной конъюгате.

- Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщин: второй и третий пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого вторым пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследуемой руки с нижним краем симфиз. Не отнимая второго пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза (рис. 4).

Рис. 4. Определение диагональной конъюгаты.

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают величину индекса Соловьева.

- Косые размеры малого таза определяют следующим образом: от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см); от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см); от остистого отростка V поясничного позвонка до передне­верхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно. Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

- Необходимо определить угол наклонения таза – угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

- Измеряют лонный угол– угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

 

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Признаки зрелости плода

- Длина доношенного плода больше 47 см.

- Масса плода должна быть больше 2500 грамм.

- При массе 4000 грамм и более ребенок считается крупным, при массе 5000 грамм и более – гигантским.

- О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Череп плода

- Состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой.

- Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного или сагиттального шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, лямбдовидный.

- В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый. Большой родничок находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов и имеют форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и лямбдовидного швов.

- Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания.

- Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза. Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзными пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости кости черепа могут заходить одна за другую, уменьшая объем головки (конфигурировать).

- На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов. Для понимания механизма родов важно знать следующие размеры головки:

· Малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см (окружность головки по этому размеру - 32 см).

· Средний косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы – равен 10,5 см (окружность головки - 33 см).

· Большой косой размер – расстояние от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке – равен 13-13,5 см (окружность головки - 38-42 см).

· Прямой размер – расстояние от переносья до затылочного бугра – равен 12 см (окружность головки - 34 см).

· Вертикальный размер – расстояние от верхушки до подъязычной кости – равен 9,5 см (окружность головки - 32 см).

· Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми – равен 9,25 см.

· Малый поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – равен 8 см.

- Знание топографических особенностей костной головки плода очень важно для практического акушерства, так как на эти опознавательные пункты врач ориентируется при проведении влагалищного исследования в родах (рис. 5)

Рис. 5. Череп новорожденного (вид сбоку и сверху. 1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 - сагиттальный шов; 4 - больший родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер; 7 - большой косой размер;8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10 - большой поперечный размер; 11 - малый поперечный размер.

 

Кроме размеров головки учитывают поперечный размер плечиков, который в среднем равен 12 см, при окружности - 34-35 см, а также поперечный размер ягодичек, который равен 9 см, при окружности - 28 см.

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. Это связано с тем, что беременность требует наблюдения специалистов, а также может накладывать значительные ограничения на арсенал лечебных и диагностических средств, традиционно безвредных в других случаях. При предположении о беременности необходима консультация акушера-гинеколога.

При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности. С акушерской точки зрения, ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки.

При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ:

- при подтверждённой маточной беременности возможно раннее начало профилактики обострения хронических инфекционных процессов, декомпенсации соматических заболеваний, сосудистых нарушений у женщин группы высокого риска по невынашиванию. Это позволяет снизить риск развития преэклампсии, плацентарной недостаточности, ЗРП и других осложнений беременности;

- при диагностике эктопической беременности до её прерывания и возникновения осложнений повышается шанс применения органосохраняющих методов лечения (реконструктивно-пластические операции, применение цитостатиков), что улучшает прогноз фертильности пациентки;

- при нежелательной беременности, выявленной в ранние сроки, предпочтение отдают щадящим методам прерывания, которые позволяют снизить риск осложнений (медикаментозный, аборт вакуумаспирация).

При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках возможных осложнений, таких, как самопроизвольный аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, которые вначале могут расцениваться как нормальная маточная беременность, и назначить обследование.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжёлый гипотиреоз), приём половых гормонов, психотропных препаратов. Поэтому клинические признаки беременности не имеют диагностической ценности, а служат основанием для использования «золотого стандарта» диагностики беременности.

Клинические признаки беременности разделяют на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным признакам относят общие изменения, связанные с беременностью:

- Пигментация кожи лица и околососковых кружков;

- Изменения в поведении: появление эмоциональной нестабильности, утомляемости, раздражительности;

- Обострение обонятельных ощущений;

- Изменения вкусовых ощущений, а также рвота и тошнота.

В настоящее время сомнительные признаки беременности потеряли свою диагностическую ценность и могут быть отнесены лишь к историческому аспекту акушерской практики.

К вероятным признакам относятся изменения в половых органах, протекании менструального цикла и некоторые лабораторные критерии:

- Лабораторные анализы по определению в крови и моче хорионического гормона;

- Изменения матки (консистенция, форма, размеры);

- Цианоз (синюшность) шейки матки и слизистой влагалища;

- Появление молозива;

- Прекращение менструации.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки изменяются в динамике. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется: 5-6 неделя – шаровидная форма; 7-8 неделя – асимметричная с выпячиванием одного из углов; 10 неделя – шаровидная; конец II триместра беременности – овоидная форма. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 недель тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 недель - в 3 раза, в 12 недель - в 4 раза.

Также определенное диагностическое значение имеет ряд признаков:

- Признак Горвица-Гегара – на ранних сроках беременноти пальцы рук врача акушера-гинеколога при исследовании встречаются на уровне перешейка без всякого сопротивления.

- Признак Снегирева – при механическом воздействии рук врача при проведении двуручного исследования матка становится более плотной и сокращается, уменьшаясь в размерах. После прекращения воздействия она возвращается к первоначальной консистенции.

- Признак Пискачека - для начальных сроков беременности характерна асимметрия матки, определяемая пальпаторно. Является следствием куполообразного выпячивания на сроке гестации 7-10 недель одного из углов, в котором произошла имплантация плодного яйца.

- Признак Гентера – пальпаторное определение выступа в виде гребневидного утолщения на передней стенке матки в области средней линии.

К достоверным признакам беременности относятся:

- Определение частей тела плода при пальпации живота женщины;

- Ощущение движений плода при пальпации врачом;

- Аускультативное выслушивание сердцебиения плода (с 22 недель);

- Определение сердечных сокращений плода с помощью УЗИ (с 4-5 недель), кардиотокографии, фонокардиографии, ЭКГ.

Знание клинических методов диагностики беременности необходимо для постановки предварительного диагноза, который требует подтверждения инструментальными и лабораторными методами.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:

· определения β-субъединицы ХГЧ;

· УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Ценность указанного диагностического подхода в том, что, во-первых, он практически исключает возможность ложноположительного или ложноотрицательного результата, во-вторых, не только констатирует факт наличия или отсутствия беременности, но и дает представления о течении беременности и состоянии эмбриона / плода, в-третьих, малоинвазивен и позволяет проводить серию исследований без риска для беременной и эмбриона / плода.

Хорионический гормон человека (ХГЧ) вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. Уже на 7-9 день после зачатия (3 недели акушерского срока) обнаруживают в крови β-субъединицу этого гормона, что совпадает с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Концентрация β-ХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 10-й неделе, затем его уровень снижается в 2-3 раза и остается неизменным до конца беременности. Через 2 недели после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.

Уровень β-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче. В первом случае получают более достоверные результаты. В сыворотке крови β-ХГЧ становится положительным в первые 9 дней после зачатия, β-ХГЧ больше 5 МЕ/л подтверждает беременность (уровень достиг 9 дней). Отрицательный анализ сывороточного β-ХГЧ, по существу, исключает внематочную беременность (кроме редких случаев эктопической беременности, где β-ХГЧ был положительным в недавнем прошлом).

Важно помнить, что выявление ХГЧ в крови женщины без учёта УЗИ и клинических признаков не является абсолютным подтверждением беременности.

Причинами ложноположительного качественного теста на ХГЧ могут быть:

- приём препаратов ХГЧ, используемых в схемах стимуляции суперовуляции;

- трофобластическая болезнь и хориокарцинома;

- хориокарцинома яичника (редкая форма герминогенной опухоли).

С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4-5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца.

Именно в это время совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Их количество можно снизить, если четко знать ультразвуковую структуру плодного яйца. Чаще за плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, наботову кисту в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:

- признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура эндометрия, толщина 15 мм и более);

- выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления – более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием). Этот признак позволяет отличить плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;

- жидкостное образование, окружённое гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион, толщина которого в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в нед. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 5 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона, что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на неразвивающуюся беременность необходимо повторное исследование с интервалом по меньшей мере 7 дней после предыдущего сканирования. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% - в зависимости от срока гестации.

Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности.

Следует отметить, что при диагностике беременности положительный результат одного из методов «золотого стандарта» не всегда свидетельствует о ее наличии, поэтому, если нет возможности проведения обследования в соответствии с «золотым стандартом», необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике. Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодное яйцо, которое иногда определяется за ее пределами.

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила:

- Среднее время удвоения величины β-ХГЧ составляет 1,4-2,1 дней.

- У 85% пациенток каждые 48 часов уровень β-ХГЧ увеличивается на 66% и более, у 15% - на 53-66% (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост β-ХГЧ уровня на 53%).

- Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3 мм. Это соответствует величине β-ХГЧ: 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании (иногда при величине β-ХГЧ 1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л - при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

- Не установлено доказанного диапазона значений β-ХГЧ при многоплодной беременности.