Дифференциальная диагностика ПОНРП

Симптомы	ПОРНП	Предлежание плаценты	Предлежание сосудов пуповины	Патология шейки матки
Болевой синдром	От незначительной до резкой боли	Отсутствует	отсутствует	отсутствует
Кровотечение	Могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20%	От незначительных до обильных	Внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод	От незначительных до обильных
Тонус матки	Постоянный гипертонус	Нет	Нет	Нет
Гемодинамика	Страдает	Не страдает	Не страдает	Не страдает
Состояние плода	При прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода	удовлетворительное	Прогрессивно ухудшается	Удовлетворительное

           

Тактика ведения пациентки

- При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) пациентке следует немедленно обратиться в стационар.

- При первичном обращении беременной с кровотечением из половых путей вагинальное исследование не проводится.

- Беременная экстренно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи, персонал стационара предварительно оповещается.

- На момент диагностики кровотечения следует выполнить катетеризацию двух периферических вен, начать инфузионную терапию кристаллоидами с носителями резервной щелочности в объеме 200% от объема кровопотери, выполнить прикроватный тест, с целью профилактики развития коагулопатии - внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г.

- На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.

- Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ) при сроке гестации 34-37 недель при динамическом наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика.

- Профилактика РДС плода проводится на сроке гестации менее 34 недель при условии удовлетворительного состояния женщины и плода, наличии непрогрессирующей ПОНРП легкой степени.

Тактика родоразрешения

- При наличии непрогрессирующей ПОНРП легкой степени в родах показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта.

- Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери.

- После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов.

- При умеренной ПОНРП показано экстренное оперативное родоразрешение.

- При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

- После извлечения плода следует вести пациентку согласно алгоритма оказания медицинской помощи при послеродовом кровотечении.

- При обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы) производят гистерэктомию.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Послеродовое кровотечение - кровопотеря > 500 мл во время родов через естественные родовые пути и > 1000 мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода.

Шифр по МКБ-10

О43.2 Приращение плаценты

О70 Разрыв промежности при родоразрешении

О71 Другие акушерские травмы

О71.1 Разрыв матки во время родов

О71.2 Послеродовый выворот матки

О71.3 Акушерский разрыв матки

О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов

О71.7 Акушерская гематома таза

О72 Послеродовое кровотечение:

О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

О75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

О88.1 Эмболия амниотической жидкостью

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)

D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное

R57.1 Гиповолемический шок

Эпидемиология

Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности.

       Этиология

· В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):

- T (tonus) - нарушение сокращения матки - атония;

 - T (tissue) - задержка плацентарной ткани;

- T (trauma) - травма родовых путей;

- T (thrombin) - нарушения свертывания крови.

· Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:

- остатки плацентарной ткани;

- субинволюция матки;

- послеродовая инфекция;

 - наследственные дефекты гемостаза.

       Классификация

По времени возникновения:

- раннее (первичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее < 24 часов после рождения плода;

- позднее (вторичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее >24 часов и < 6 недель (42 дней) послеродового периода.

       Клиническая картина

· T (tonus) - Нарушение сокращения матки - атония          

- При пальпации - дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.

· T (tissue) - Задержка плацентарной ткани в полости матки         

- При осмотре родившейся плаценты - нарушение её целостности или недостаток её частей.

- Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа         

- Нет признаков выделения последа.

· T (trauma) - Разрывы шейки матки, влагалища, промежности     

- При осмотре родовых путей видны разрывы.

- Гематомы влагалища или промежности. 

· Боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах.

· При осмотре родовых путей - наличие болезненной опухоли в области промежности.

- Разрыв матки          

· Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.

· Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения.

- Выворот матки

· Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

· При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается.

· Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок).

· Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб).

· T (thrombin) - Коагулопатия

- Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин).

- Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.

Диагностика

· Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяет стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий.

· Физикальное обследование

- Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

- Необходимо измерить пульс, артериальное давление, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

· Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:

- определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);

- общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);

- показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента («прикроватный тест» - модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ, при наличии возможностей - ТЭГ, РОТЕМ).

· Инструментальная диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

· Оценка объема и степени тяжести кровопотери

- Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной

оценки кровопотери, к которому надо прибавить 30%.

- Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья.

- Необходимо уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии (увеличение пульса, частоты дыхания; снижение систолического и пульсового артериального давления, диуреза, уровня сознания).

- Шоковый индекс (ЧСС / систолическое артериальное давление) является ранним маркером гемодинамических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов.

       Лечение

· Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении:

- С первых минут кровотечения организация помощи осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным: оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой объема кровопотери и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной.

- Тактика действий при раннем послеродовом кровотечении отражена в таблице 9.

Таблица 9.