Алгоритм применения утеротонических средств при послеродовом кровотечении

Препарат	Окситоцин	Метилэргометрин
Доза и путь введения	10-20 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту/125 мл/час, используя дозатор	0,2 мг в/м или в/в (медленно)
Поддерживающая доза	10 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту/120 мл/час, используя дозатор	0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза в сутки	не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 МЕ)	5 доз (1,0 мг)
Противопоказания	гиперчувствительность к препарату	артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца

· От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:

- Продолжить все манипуляции, описанные выше (если они еще не выполнены).

- Провести управляемую баллонную тампонаду матки при гипотонии матки.

- При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно.

- Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов.

- В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной.

- При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут.

- Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы.

· Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

- Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

- Провести повторный забор анализов.

- Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности.

- Провести хирургический гемостаз:

· Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию.

· Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/ временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).

· Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты), наложение компрессионных швов.

· При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполнить гистерэктомию.

· Алгоритм действий при позднем послеродовом кровотечении

- Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию.

- Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.

- Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесаревым сечением называется операция, при которой хирургическим путем вскрывается беременная матка и из нее извлекается плод со всеми фетальными образованиями.

Шифр по МКБ-10

О82 Одноплодные роды путем кесарева сечения

О82.0 Проведение элективного кесарева сечения

О82.1 Проведение срочного кесарева сечения

О82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией

О82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения

О82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненого

О84.2 Роды многоплодные полностью путем кесарева сечения

       Эпидемиология

- Частота абдоминального оперативного родоразрешения по данным литературных источников в последние годы составляет 21-29%.

- Увеличивается число реконструктивно-пластических операций на матке в связи с миомой и аномалиями полового аппарата.

- Рост числа женщин фертильного возраста, имеющих рубец на матке и требующих в последующем оперативного родоразрешения.

- Частота планового кесарева сечения неуклонно растет ввиду увеличения числа женщин с рубцом на матке.

       Показания для операции кесарева сечения:

- Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);

- Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);

- Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром.

- Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;

- Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II - III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз);

- Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);

- Угрожающий или начавшийся разрыв матки; Преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);

- Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);

- Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

- Выпадения пуповины;

- Некоторые формы материнской инфекции: при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения.

- Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

       Срок беременности для проведения планового кесарева сечения

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. сбор анамнеза;

2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);

3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;

4. консультацию анестезиолога;

5. консультирование смежных специалистов при необходимости;

6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;

7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;

8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

9. антибиотикопрофилактику;

10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;

11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;

12. перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.

       Схема проведения антибиотикопрофилактики

За 30 минут - 1 час до начала операции показано однократное введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.

· Варианты антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения представлены в талице 11.

Таблица 11.