Тактика ведения беременности. - В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных

- В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально.

- Направление в стационар в 32 недели выдают беременным, не имеющим возможности экстренной госпитализации из-за отдаленного места жительства.

- В случае предлежания плаценты важное значение имеет информирование беременных о необходимости избегать половых контактов, риске преждевременных родов, кровотечения.

- Необходимо консультирование о важности близости нахождения к учреждению родовспоможения, постоянное присутствие партнера.

- Должна быть обеспечена возможность быстрого доступа к родильному дому и полное информированное согласие женщины.

- При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) им следует немедленно обратиться в стационар.

- При первичном обращении беременной с предлежанием плаценты и кровотечением из половых путей вагинальное исследование не проводится.

- Беременная экстренно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи, персонал стационара предварительно оповещается.

- На момент диагностики кровотечения следует выполнить катетеризацию двух периферических вен, начать инфузионную терапию кристаллоидами с носителями резервной щелочности в объеме 200% от объема кровопотери, выполнить прикроватный тест, с целью профилактики развития коагулопатии - внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г.

       Тактика родоразрешения

- Беременным, у которых край плаценты находится ближе, чем на 2 см к внутреннему зеву в третьем триместре, рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке в 36-37недель.

- Ранняя амниотомия предупреждает развитие отслойки плаценты при ведении родов через естественные родовые пути у женщин с низким расположением плаценты.

- При обильных и прогрессирующих кровяных выделениях показано экстренное оперативное родоразрешение независимо от срока беременности.

- После извлечения плода следует вести пациентку согласно алгоритма оказания медицинской помощи при послеродовом кровотечении.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

Шифр по МКБ-10

О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).

О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.

О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.

О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

Эпидемиология

Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.

       Классификация

· Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:

- наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.

- скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.

- смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

· Клиническая классификация ПОНРП

- Легкая степень (40% случаев):

· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;

· тонус матки слегка повышен;

· ЧСС плода в пределах нормы;

· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;

· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)

- Средняя степень (45% случаев):

· Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует

· тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.

· отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода.

· у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.

· возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.

- Тяжелая степень (15% случаев):

· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует

· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.

· дистресс плода / антенатальная гибель плода

· у беременной развивается геморрагический шок.

· присоединяется ДВС - синдром.

Факторы риска ПОНРП

- Артериальная гипертензия до и во время беременности;

- Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы

- Курение, употребление наркотиков

- Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);

- Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

- Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;

- Короткая пуповина, предлежание плаценты;

- Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);

- Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;

- ПОНРП в анамнезе;

- Внутриутробные инфекции;

- Аномалии развития и опухоли матки;

- Юный или старший (> 40 лет) возраст первородящих.

Диагностика

· Жалобы:

- кровотечение из половых путей;

- боли в животе (носит постоянный характер);

- напряжение и болезненность матки.

· Физикальное обследование:

При объективном осмотре и обследовании отмечается:

- болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);

- увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;

- может быть окрашивание околоплодных вод кровью;

- возможны признаки геморрагического шока;

- признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);

- ПОНРП может спровоцировать начало родов.

· Инструментальные методы исследования:

- УЗИ:

· Установление жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом.

· Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты.

· Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода.

- КТГ:

· Оценка состояния плода.

·      Кесарево сечение не должно откладываться для проведения КТГ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода.

       Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ПОНРП проводится с предлежанием плаценты, предлежанием сосудов пуповины и патологией шейки матки (табл. 8).

Таблица 8.