Родовой травматизм матери и плода

Родовой травматизм матери

К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.

Разрыв матки

Разрыв матки – нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.

       Шифр по МКБ-10

О71.0 Разрыв матки до начала родов

О71.1 Разрыв матки во время родов

       Эпидемиология

Разрывы матки составляют 0,05-0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.

       Классификация

По времени происхождения: - во время беременности; - во время родов.

По патогенетическому признаку:

- самопроизвольные разрывы матки (механические, гистопатические, механо-гистопатические);

- насильственные (травматические, смешанные).

По клиническому течению: - угрожающий разрыв матки; - начавшийся разрыв; - совершившийся разрыв.

По характеру повреждения: - надрыв (трещина); - неполный разрыв; - полный разрыв.

По локализации: - разрыв в дне матки; - разрыв в теле матки; - разрыв в нижнем сегменте; - отрыв матки от сводов влагалища.

Факторы риска разрыва матки:

· перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;

· затяжные роды;

· рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и плодово-тазовой диспропорции различного генеза.

Клинические признаки и симптомы:

· Угрожающий разрыв матки:

- родовая деятельность сильная, схватки болезненные;

- происходит резкая остановка родовой деятельности;

- нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;

- круглые маточные связки напряжены и болезненны;

- отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;

- затрудненное мочеиспускание.

· Начавшийся разрыв матки:

- сукровичные выделения из половых путей;

- возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);

- примесь крови в моче;

- ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).

· Совершившийся разрыв матки:

- в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;

- сразу после разрыва матки – родовая деятельность внезапно прекращается;

развивается картина шока и нарастающей кровопотери;

- при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. - Сердцебиение плода не выслушивается;

- наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагностика:

· Диагноз ставится на основании клинической картины и УЗИ, а также результатов ручного обследования стенок матки (в послеродовом периоде).

· Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.

· На основании развития послеродового кровотечения при плотной матке, отсутствии остатков плацентарной ткани.

Дифференциальный диагноз:

- Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

- Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым животом (наиболее часто – с острым аппендицитом).

Лечение:

- При угрожающем разрыве матки проводится экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

- Учитывая сложность ситуации, операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

- При начавшемся и свершившемся разрыве матки обязательно выполняют нижнесрединную лапаротомию.

- После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

- Разрыв целесообразно ушить (в целях сохранения репродуктивной функции).

- Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a. и v. uterinae.

- При повреждении сосудистого пучка, нелинейной форме разрыва, признаках инфицирования, развитии геморрагического шока и других осложнений – показана экстирпация матки.

Профилактика разрыва матки:

При наличии факторов риска – родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Прогноз:

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода, поэтому прогноз - неблагоприятный.

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки – разрыв шейки по направлению от наружнего зева к внутреннему.

Шифр по МКБ-10

О71.3 Акушерский разрыв шейки матки.

       Эпидемиология

Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.

       Классификация

- I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.

- II степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1см не доходит до свода влагалища.

- III степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.

Факторы риска разрыва шейки матки:

- Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.

- Ригидность шейки матки у возрастных первородящих.

- Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.

- Быстрые и стремительные роды.

- Длительные роды при дородовом излитии околоплодных вод

- Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.

- Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.

- Плодоразрушающие операции.

- Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.

Клинические симптомы:

- Сопровождаются кровотечением различной интенсивности.

- При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным.

- Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.

- Для установления диагноза после отделения и выделения последа проводят осмотр в зеркалах краев шейки матки.

Лечение:

- При обнаружении травмы шейки матки - накладываются двухрядные швы: 1 ряд – восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала; 2 ряд – швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.

- Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.

- При разрыве шейки матки III степени проводится антибиотикопрофилактика.

- Длительность противоанемической терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.

Прогноз: благоприятный.

Разрыв влагалища

Шифр по МКБ-10

О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

Эпидемиология

Разрывы влагалища происходят по данным разных авторов у 10-90% родивших, причем при первых родах в 5 раза чаще, чем при повторных родах.

Классификация

По патогенетическому признаку: - самопроизвольные; - насильственные.

По локализации: - разрывы верхней трети влагалища; - средней трети влагалища; - нижней трети влагалища.

По глубине повреждения: - поверхностные; - глубокие.

Клинические признаки:

· Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.

· Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.

· При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды – всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.

Лечение:

- Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными узловыми швами.

- Первый шов накладывают выше угла разрыва на 1 см.

- Гематомы вскрываются, опорожняются.

- Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями.

- Опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Устанавливается перчаточный дренаж на 2-3 дня.

- Швы накладывают на слизистую влагалища изнутри – кнаружи.

- Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».

- При поверхностных разрывах достаточно использовать местную анестезию (спрей).

- При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят антибиотикопрофилактику.

- При значительной кровопотере проводится антианемическая терапия.

- При наличии вагинита или бактериального вагиноза в послеродовом периоде проводится санация влагалища.

- Осмотр в зеркалах проводится на 3 сутки (перед выпиской).

Прогноз: благоприятный.

Разрыв промежности

Шифр по МКБ-10

О70 Разрывы промежности при родоразрешении.

О70.0 Разрывы промежности первой степени в процессе родоразрешения.

О70.1 Разрывы промежности второй степени в процессе родоразрешения.

О70.2 Разрывы промежности третьей степени в процессе родоразрешения.

О70.3 Разрывы промежности четвертой степени в процессе родоразрешения.

О70.9 Разрывы промежности в процессе родоразрешения неуточненный.

Эпидемиология

Частота разрывов промежности составляет 10-15%, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих..

Классификация

По патогенетическому признаку: - самопроизвольные; - насильственные.

По глубине повреждения:

· I степень - разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;

· II степень - повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

· III степень - глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;

-  IV степень - глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Факторы риска разрыва промежности:

- ригидность тканей у возрастных первородящих;

- рубцы, оставшиеся после предшествующих родов;

- высокая промежность;

- крупный плод;

- прорезывание головки большим размером;

- разгибательные предлежания;

- задний вид затылочного предлежания;

- оперативные пособия (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец);

- анатомически узкий таз;

- быстрые и стремительные роды;

- неправильное оказание акушерского пособия.

Клинические признаки:

- Признаки угрожающего разрыва промежности носят субъективный характер: значительное выпячивание и цианоз промежности, затем - отек и блеск тканей, бледность кожных покровов.

- Признаки начавшегося разрыва промежности: на коже появляются трещины, из родовых путей – алые кровянистые выделения.

- Совершившийся разрыв промежности диагностируется визуально после рождения плода.

Лечение:

· Восстановление целостности поврежденных тканей путем наложения швов непосредственно после рождения последа.

· Проводится послойное ушивание раны.

· Первый шов накладывают выше угла разрыва влагалища на 1 см.

· Гематомы вскрываются, опорожняются.

· Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями.

· Опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Устанавливается перчаточный дренаж на 2-3 дня.

· Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».

· На кожу накладывают швы по Донати или внутрикожный шов.

· При разрыве II степени возможно наложение швов по Шутэ.

· Разрывы III и IV степени ушиваются проктологом, при отсутствии – хирургом.

· При разрывах I и II степени достаточно использовать местную инфильтрационную анестезию.

· При разрывах III и IV степени используют внутривенную анестезию.

· При разрывах III и IV степени и больших опорожненных гематомах проводят антибиотикопрофилактику.

· При значительной кровопотере проводится антианемическая терапия.

· Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.

· Дополнительный туалет швов проводится 2 раза в день со стерильной подкладной.

· Осмотр швов врачом проводится ежедневно.

Профилактика разрывов промежности:

- Рациональное ведение родов;

- Соблюдение правил проведения акушерского пособия;

- Хирургическая защита промежности (правосторонняя срединно-латеральная эпизиотомия) проводится при возникновении начавшегося разрыва промежности под местной инфильтрационной анестезией.

- Показанием для эпизиотовии также служат осложненные вагинальные роды (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода); рубцовые изменения гениталий (в результате женского обрезания, разрывов промежности III и IV степени в анамнезе); дистресс плода.

Прогноз: При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей – благоприятный.

Разрыв вульвы

Разрывы вульвы – это травмы малых половых губ и клитора.

Шифр по МКБ-10

О71.8 Другие уточненные акушерские травмы.

Эпидемиология

Разрывы вульвы наиболее часто встречаются у первородящих.

Классификация

По глубине повреждения: - поверхностные; - глубокие.

Факторы риска разрыва вульвы:

- крупный плод,

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- неправильное вставление головки,

- рубцовые или воспалительные изменение тканей,

- оперативное родоразрешение.

Клинические симптомы:

- Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.

- Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.

Лечение:

- Разрывы в области малых половых губ ушивают отдельными узловыми швами.

- При ушивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.

- Швы накладывают под местной анестезией.

- Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Прогноз: благоприятный.

Травма лонного сочленения

Во время беременности иногда происходит чрезмерное «размягчение» сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Чрезмерное давление головки плода на костное кольцо таза или оперативные влагалищные роды могут приодить к расхождению или разрыву лонного сочленения.

Шифр по МКБ-10

О71.6 акушерские травмы тазовых суставов и связок.

Эпидемиология

Частота травм лонного сочленения не превышает 1%.

Классификация

По степени тяжести: - расхождение лонного сочленения; - разрыв лонного сочленения.

Факторы риска развития травм лонного сочленения:

- крупный плод,

- узкий таз,

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- неправильное вставление головки,

- оперативные влагалищные роды,

- плодоразрушающие операции.

Клинические симптомы:

- при пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами;

- нарушение походки;

- боль в области лона, которая усиливается при движении ногами. Особенно боль усиливается при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Диагностика:

- наличие характерныых клинических симптомов;

- наличие расхождения лонных костей друг от друга на расстояние более 0,5 см по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (оптимально) или ультразвукового исследования (наименее информативный метод) костей таза.

Лечение:

- консультации травматолога;

- постельный режим 3-5 недель в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза;

- препараты кальция, витамины;

- антибактериальная терапия по показаниям;

- при разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство;

- для оценки эффективности лечения контрольное проведение рентгенографии / МРТ костей таза.

Профилактика травм лонного сочленения:

- Рациональное ведение родов;

- Соблюдение алгоритма диагностики клинического узкого таза;

Прогноз: сомнительный.

Гематомы мягких тканей

Гематомы мягких тканей – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.

Шифр по МКБ-10

О71.7 Акушерская гематома таза.

Эпидемиология

Частота развития гематом родовых путей не превышает 1%.

Классификация

По локализации: - в области больших половых губ; - в области промежности; - в области влагалища; - в области околовлагалищной клетчатки; - в области ягодичных мышц; - гематомы широкой связки; - гематомы забрюшинного пространства.

Факторы риска развития гематом родовых путей:

- быстрые и стремительные роды,

- затяжные роды,

- неадекватный гемостаз при ушивании разрывов родовых путей.

Клинические симптомы:

- сине-багровая окраска опухолевидного образования в области родовых путей,

- отсутствие отчетливых границ образования,

- пастозная или эластическая консистенция образования,

- напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,

- деформация вульвы,

- чувство давления в промежности, ягодицах, на прямую кишку,

- интенсивная боль в области образования,

- гиповолемический шок при массивной гематоме,

- прогрессирующая анемия.

       Диагностика:

- Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах.

- Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.

- Обычно они проявляются через несколько часов после родов – появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.

- Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.

- При гематомах малого таза – необходимо исключить разрыв матки.

- Для верификации гематом малого таза следует использовать УЗИ или МРТ.

Лечение:

- Небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.

- Если гематома больших размеров или быстро нарастает – показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.

- Полость ушивается, опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Устанавливается перчаточный дренаж на 2-3 дня.

- Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией под внутривенным обезболиванием.

- По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).

- При больших опорожненных гематомах проводят антибиотикотерапию.

- При значительной кровопотере проводится антианемическая терапия.

- В редких случаях требуется проведение экстирпации матки.

Прогноз: благоприятный.

Выворот матки

Выворот матки – травма, при которой дно матки образует воронку, выпуклая кривизна её обращена в полость матки, а вогнутая – в брюшную полость.

Шифр по МКБ-10

О71.2 Послеродовый выворот матки.

Эпидемиология

Частота развития выворота матки не превышает 0,1%.

Классификация

По степени тяжести: - частичный – если вывернута только тело матки или только её верхняя часть; - полный – если матка целиком вывернута наружу.

Факторы риска выворота матки:

- гипотония матки,

- слабость связочного аппарата матки,

- чрезмерные тракции за пуповину при активном отделении плаценты и выделении последа,

- тракции за пуповину при полном плотном прикреплении / приращении плаценты,

- сильное давление на матку сверху (выжимание последа, резкое повышение внутрибрюшного давления).

Клинические симптомы:

- Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

- При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не пальпируется.

- Шок, не соотвествующий степени кровопотери (болевой шок).

- Шок, сопровождающийся брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и маточных труб).

       Диагностика:

- Клинические данные и осмотр родовых путей (при нахождении дна матки во влагалище).

Лечение:

- Прекратить введение любого утеротонического препарата.

- Вызов опытного акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога.

- Обеспечить адекватный венозный доступ, провести инфузионную терапию.

- Провести наркоз, вправление матки.

- Не следует пытаться удалить плаценту (увеличение кровопотери) до вправления матки.

- Если нет врастания плаценты, её следует удалять только после репозиции матки.

- Провести рассечение задней губы шейки матки, а затем вправление матки.

- Применить маневр Джонсона (при наличии подготовленных специалистов).

- Если попытки вправления матки безуспешны, ввести β-миметики и повторить попытку репозиции матки с помощью метода Джонсона (при наличии подготовленных специалистов).

- Если попытки вправления не удаются, выполнить лапаротомию и вправление матки (процедура Хантингтона, одновременно с процедурой Джонсона).

- После успешной репозиции начать введение утеротоников (например, окситоцина).

- Профилактически ввести антибиотики.

- Для предупреждения повторного выворота матки после её вправления можно ввести вагинальный и/или маточный баллон или наложить компрессионные швы. Возможна установка двухбаллоной маточно-вагинальной системы на 10-14ч.

Прогноз: сомнительный.