Особенности органов мочевыделительной системы у беременных

- физиологические изменения уродинамики: нарастание концентрации эстрадиола и действия прогестерона снижает мышечный тонус и перистальтику мочеточников, тонус мочевого пузыря, что способствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, расширению почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с гипотонией, гипокинезией и формированием физиологического гидронефроза беременных;

- восходящей миграции бактерий способствует и механическая обструкция мочевыводящих путей растущей и ротированной вправо маткой, расширенными яичниковыми венами;

 - повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Факторами риска развития ИМП во время беременности являются: ИМТ при предыдущих беременностях; низкий социально-экономический уровень; большое количество половых партнеров; воспалительные заболевания женских половых органов в анамнезе; сахарный диабет; врожденные аномалии развития и заболевания почек и мочевых путей; бактериальный вагиноз; пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод, узкий таз); поздний репродуктивный возраст матери; ВИЧ-инфекция.

Классификация ИМП. По локализации: пиелонефрит, цистит, уретрит. По наличию осложнений: неосложненные и осложнѐнные (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок). По течению: острые, хронические, рецидивирующие. По сохранности функции почек: - без нарушения функции почек; - с нарушением функции почек.

Этиология ИМП. Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых доминирующим у беременных является Escherichia coli до 80%, реже Klebsiella pneumonia (до 10%), Proteus mirabilis (до 7%), Staphylococcus spp. (2%), Enterococcus spp. (до 5%), Candida spp. (0,9%), другие – 3,2%.

Скрининг. С целью выявления бессимптомной бактериурии всем беременным после 14 недели беременности показан посев средней порции мочи однократно (приказ №572н МЗ РФ от 01.11.2012 года). При отрицательном ответе и отсутствии факторов риска дальнейших культуральных исследований не требуется. Контроль ОАМ в I и II триместрах 2 раза в месяц, в III триместре при каждой плановой явке.

 Диагностика ИМП. 1. Наличие факторов риска, данные анамнеза о перенесенной ранее ИМП. 2. Клиническая картина (дизурические явления, положительный симптом поколачивания, боли и напряжение мышц поясничной области). 3. Исследование общего анализа мочи: лейкоцитурия – более 5-6 лейкоцитов; - проба Зимницкого, проба Нечипоренко – более 4 тысяч лейкоцитов; - протеинурия минимальна (не более 1 г/сут); - гипостенурия; - микрогематурия. 4. Бактериологическое исследование – посев средней порции мочи и отделяемого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам, проводится до назначения антимикробной терапии во всех случаях ИМП. 5. Общий анализ крови – увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, анемия. 6. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота. 7. УЗИ почек и мочевыводящих путей. 8. Магнитно-резонансная томография (при подозрении на осложненную ИМП) выполняется по индивидуальным показаниям только по решению консилиума врачей. Консультация врача уролога.

  Определение клинически значимой бактериурии. У беременных без симптомов ИМП бактериурия считается клинически значимой, если в 2 последовательных образцах мочи, собранных во время самостоятельного мочеиспускания, взятых с промежутком более 24 ч обнаруживается одинаковый возбудитель в концентрации > 10⁵ КОЕ/мл. У беременных с симптомами ИМП бактериурия считается клинически значимой, при концентрации уропатогена в образце мочи, собранном во время самостоятельного мочеиспускания или взятом катетером, ≥ 10³ КОЕ/мл. Необходимо проводить эрадикацию (уничтожение) бессимптомной бактериурии антибактериальными препаратами. Изолированная бактериурия, определяемая у беременных с хроническим пиелонефритом, не может трактоваться как ББ: ее наличие соответствует латентному течению хронического пиелонефрита.

 Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Цистит диагностируется при наличии дизурии, частого мочеиспускания, болей в надлобковой области, усиливающейся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. Помимо пиурии, возможна гематурия, в конце акта мочеиспускания.

Лечение ББ и цистита. Схемы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных, со второго триместра беременности: 1. Терапия выбора: – фосфомицин: внутрь 3 г однократно (монурал®), или в/м 1-2 г 3 раза в сутки, или в/в 2-4 г каждые 6-8 часов (урофосфабол®); – нитрофурантоин (фурадонин®) (только во 2-м триместре) внутрь 100 мг 3 раза в сутки, 5-7 дней. 2. Альтернативная терапия: – цефтибутен (цедекс®) внутрь 400 мг 1 раз в сутки, 3-7 дней; – цефиксим (супракс®, панцеф®) внутрь 400 мг 1 раз в сутки, 5-7 дней. 3. Терапия только при известной чувствительности возбудителя: – амоксициллин/клавулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки, 3-7 дней.

Оценка эффективности лечения проводится через 1–2 недели после лечения. Микробиологическое исследование мочи должно проводиться всем беременным после лечения ББ для контроля. Эффективность лечения оценивают по следующим критериям: • Выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие следовых количеств бактерий в моче в концентрации менее 10² КОЕ/мл). • Персистенция инфекции (выявление того же возбудителя в моче в концентрации 10⁴ КОЕ/мл и более). • Реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 10⁵ КОЕ/мл и более). В последних двух случаях назначается повторный курс терапии с бактериологическим контролем, который проводится ежемесячно до наступления родов, даже при отсутствии возбудителей в моче.

  Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань). Гестационный пиелонефрит – это острый пиелонефрит, впервые развившийся во время беременности у женщины, исходно не имевшей урологического заболевания. Гестационный пиелонефрит – острый воспалительный процесс, следовательно, он не может быть в стадии ремиссии. Хронический пиелонефрит развивается до наступления беременности. Во время беременности возможно обострение воспалительного процесса в почках, что трактуется как обострение хронического пиелонефрита. Дифференциальная диагностика гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита основывается на анамнестических данных и результатах лабораторно-инструментального обследования. Гестационный пиелонефрит, как и обострение хронического, могут возникнуть на любом сроке беременности, но наиболее часто в сроки 22-28 недель. Клиника. Пациентки жалуются на повышение температуры тела, озноб с последующим обильным потоотделением, головную боль, тошноту, иногда рвоту. Боль в поясничной области, усиливается при кашле, глубоком дыхании. Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области почки с поражѐнной стороны; положительный симптом поколачивания с поражѐнной стороны. Дифференциальная диагностика 1. Инфаркт почки 2. Расслоение аневризмы аорты аневризмой. 3. Острый аппендицит 4. Острый холецистит и жѐлчная колика. 5. Нижнедолевая плевропневмония. 6. Инфаркт селезѐнки. 7. Острый панкреатит.

Лечение пиелонефрита. Стандартное лечение пиелонефрита включает госпитализацию и антибиотикотерапию. Эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза и сдачи мочи на бактериологическое исследование. Предпочтительно парентеральное введение антибиотика, после стабилизации состояния возможен переход на пероральный прием того же препарата. 1. Терапия выбора. При легком течении пиелонефрита возможен пероральный прием в течение 14 суток: Цефтибутен внутрь 400 мг 1 р/сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3-4 р/сут, или Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 р/сут, или Азтреонам (монобактамный антибиотик) в/в, в/м 1-2 г 3 р/сут. 2. Альтернативная терапия Эртапенем в/в, в/м 1 г 1 р/сут 10-14 сут, или Меропенем в/в 1 г 3 р/сут, 14 сут, или Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 р/сут, 14 сут. 3. Только при известной чувствительности возбудителя Амоксициллин/клавулановая кислота в/в 1,2 г 3 р/сут, или внутрь 625 мг 3 р/сут. При невозможности получать антибактериальные препараты внутрь (тошнота, рвота) необходима госпитализация в стационар, где назначается «ступенчатая» терапия: парентеральное введение препарата с последующим переводом после улучшения состояния на прием препаратов внутрь. Длительность антибиотикотерапии неосложненного острого пиелонефрита у беременных такая же, как у небеременных, от 7 до 14 дней. Пациенткам с выраженными признаками интоксикации и обезвоживания (рвота, диарея, гипертермия) показана инфузионная терапия кристаллоидами. Оценка эффективности лечения пиелонефрита – отсутствие лейкоцитурии в ОАМ. Гестационный и хронический рецидивирующий пиелонефриты могут привести к развитию осложнений.

Осложнения у матери. 1. Инфекционно-токсический шок 2. Острое почечное повреждение. 3. Паранефрит. 4. Некротический папиллит проявлением. 5. Синдром чрезмерного растяжения и/или гипертензии почечной лоханки (мочеточников) с разрывом мочевых путей. 6. Преэклампсия. 7. Анемия. 8. Преждевременный разрыв плодных оболочек. 9. Преждевременные роды. 10. Материнская смертность при беременности и после родов. Перинатальные осложнения 1. Пороки развития плода (при ИМТ в ранние сроки беременности, особенно у молодых матерей, чаще гастрошизис). 2. Задержка роста плода и последующего развития. 3. Внутриутробное инфицирование. 4. Неонатальные рано-манифестирующие системные инфекционные заболевания.

Специализированное лечение для восстановление нормального пассажа мочи: позиционная дренирующая терапия-положение беременной на здоровом боку с приведенными к животу ногами и приподнятым ножным концом кровати или коленно-локтевое положение; установка стента; чрескожная пункционная нефростомия; открытая нефростомия. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия противопоказана при беременности. Показания для госпитализации беременных c ИМП: - острый пиелонефрит с наличием гипертермии, маркеров воспаления в лабораторных анализах, расширения ЧЛС почек (экстренная госпитализация); - обострение хронического пиелонефрита; - отсутствие эффекта от проводимой терапии; - осложненное течение ИМП; - ухудшение состояния беременной женщины или плода; - родоразрешение. Показания к прерыванию беременности и экстренному родоразрешению определяются в индивидуальном порядке совместно нефрологом, урологом и акушером-гинекологом. У всех пациенток, перенесших в период беременности гестационный или обострение хронического пиелонефрита, в послеродовом периоде сохраняется высокий риск возникновения рецидива заболевания. Обычно рецидив пиелонефрита развивается на 3-4-е или 12-14-е сутки после родов. Таким женщинам до выписки из родовспомогательного учреждения необходимо обследование, включающее общий анализ крови, ультразвуковое исследование почек, матки, общий анализ и посев мочи. Профилактика. Оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим не менее 1,2–1,5 л в сутки; позиционную терапию (коленно-локтевое положение) – для улучшения оттока мочи; соблюдение мер личной гигиены.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ У БЕРЕМЕННЫХ

Структура заболеваний группы «острого живота» у беременных представлена следующим образом:

1. Чаще всего при беременности встречаются поражения органов желудочно-кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря и поджелудочной железы, желудка, кишечника.

2. Гинекологические заболевания: перекрут ножки опухоли яичников, разрывы кист и кистом яичников, нарушения питания миом матки и др.

3. Осложнения беременности, родов и послеродового периода: ПОНРП, угрожающий и свершившийся разрыв матки, септические осложнения и др.

4. Заболевания органов, расположенных вне брюшной полости: почки, легкие, сердце.

Летальность беременных при различных заболеваниях группы «острого живота» в 2-4 раза выше, чем у небеременных и составляет в среднем 5,7%.

Клиническая картина «острого живота» у беременных:

- симптомы обычно типичны в начальные сроки беременности и весьма стертые в поздние сроки и в родах;

- боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, болезненность всего живота или реже – его определенных отделов;

- защитное напряжение мышц;

- местное или общее вздутие живота, усиленная перистальтика кишечника;

- притупление перкуторного звука в отлогих местах;

- симптомы раздражения брюшины и т.п.

При запущенности процесса индивидуальные черты заболевания при всех формах «острого живота» у беременных стираются, в клинике преобладают проявления перитонита, интоксикации, к которым присоединяются выраженные признаки угрозы или начала прерывания беременности, дистресса плода.

Любое заболевание группы «острого живота» у беременных следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для ее устранения.