Осложнения многоплодной беременности

Для матери:

1) Анемия.

2) Гестационная артериальная гипертензия (14-20%). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.

3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20%) периоде.

4) Многоводие наблюдается в 5-8% при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.

5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.

6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50% беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.

7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.

8) Нарушение толерантности к глюкозе.

9) Холестаз беременных.

Для плода:

1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50%), и следующими осложнениями у новорожденных:

- Маловесность при рождении (в 55% случаев масса не превышает 2500 г);

- Синдром дыхательных расстройств;

- Внутричерепное кровоизлияние;

- Сепсис;

- Некротический энтероколит;

Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 - 3 раза выше, чем у дизиготных.

2) Врожденные пороки развития - 2-10%.

3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней.

Патология пуповины и плаценты.

4) Предлежание плаценты.

5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).

6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).

7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной; 8,7% при двойне).

8) Выпадение петель пуповины в родах.

9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%,

10) Неправильное положение плода во время родов (50%)

11) Задержка роста плода - 70%.

12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.

13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

Дифференциальный диагноз: многоводие;  крупный плод.

Алгоритм ведения беременности:

- В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима.

- Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность.

- При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов.

- Родоразрешение при неосложненном течении беременности дихориальной диамниотической двойней следует проводить на сроке гестации 38 недель.

- Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки.

- При монохориальной диамниотической двойне показана госпитализация в 36-37 недель, монохориальной моноамнитической – в 35-36 недель, тройне - 33-34 недели.

- При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности следует пролонгировать беременность.

- При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение.

- При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти-Д-резусного иммуноглобулина.

- Индуцировать роды при двойне следует не позднее 38 недель беременности. Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость наименьшие при родоразрешении двойней в 36-37 недель, тройней – 34-35 недель.

       Показания для планового оперативного родоразрешения

- При любом неправильном положении одного из плодов;

- Тазовое предлежание первого плода;

- Фетофетальный трансфузионный синдром;

- Монохориальная моноамниотическая двойня;

- Наличие трех плодов и более;

       Алгоритм ведения родов через естественные родовые пути

· I период родов:

- При затылочном предлежании обоих плодов из дихориальной двойни следует вести роды через естественные родовые пути, как при одноплодной беременности, с использованием партограммы;

- Постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов c помощью аппарата КТГ;

· II период родов:

- Пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, в теплых пеленках выложить на грудь матери).

- Наложить зажим на материнский конец пуповины.

- После рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода.

- При продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут.

- При поперечном положении 2 плода после рождении первого, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение наружного поворота плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов.

- Для предупреждения преждевременной отслойки плаценты после рождения первого плода следует выполнить амниотомию.

- Если после рождения первого ребенка схватки неадекватны в течение 10 следует начать родостимуляцию смесью с окситоцином по схеме.

- Если имеет место дистресс плода, необходимо завершить роды путем наложения акушерских щипцов / вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец.

- Если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, высокое расположение головки плода, угрожаемое состояние плода) показано кесарево сечение.

- При родах двойней необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.

· III период родов:

- Предпочтительно активное ведение.

Прогноз: благоприятный.

 

МНОГОВОДИЕ И МАЛОВОДИЕ

Околоплодные воды играют определяющую роль в развитии и обеспечении жизнедеятельности плода. Объём околоплодных вод изменяется при патологических состояниях как плода, так и маточно-плацентарного комплекса. Нарушение любого звена процесса регуляции объема околоплодных вод может приводить как к мало-, так и к многоводию. При мало- и многоводии частота акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах составляет 21,5 – 57,7%.

Многоводие

Многоводие (полигидрамнион) – патологическое состояние, при котором наблюдается избыточное накопление околоплодных вод (ОВ).

Шифр по МКБ-10

О40 Многоводие

Эпидемиология

Встречается с частотой 0,5-1,5% всего числа родов.

Этиология

- Изоиммунизация по группам крови;

- Сахарный диабет, в том числе и гестационный;

- Многоплодие;

- Вирусные инфекции;

- Нервно-мышечные расстройства и гиперкальциемия у беременной;

- Врожденные пороки развития плода и хромосомные аномалии.

- Идиопатическое многоводие (встречается в 60% случаев)

Классификация

По длительности развития: - острое (тяжелой степени); - хроническое (умеренной и легкой степени).

       Диагностика многоводия

- Жалобы.

- Анамнез.

- Физикальное обследование.

- Инструментальные методы исследования.

- Лабораторные методы исследования.

- Консультация специалистов.

· Характерные жалобы:

- Одышка, головокружение и общее недомогание (за счет увеличения высоты стояния диафрагмы);

- Диспепсический синдром (тошнота, неоднократная рвота съеденным содержимым – за счет увеличения объема живота);

- Отеки нижних конечностей, беспокойство, дискомфорт в положении лежа                                                                                                                  (на фоне сдавления нижней полой вены);

- Эпизоды потери сознания (на фоне синдрома сдавления нижней полой вены и снижения экскурсии диафрагмы).

· Анамнез: уточняется наличие этиологических факторов.

· Физикальное обследование:

- Трудности при пальпации частей плода;

- Ослабление слышимости сердечных тонов плода;

- Значимая напряженность стенки матки;

- Прогрессивное увеличение высоты дна матки;

- Баллотирование предлежащей части плода;

- Неустойчивое положение плода;

- Напряженный плодный пузырь (при проведении влагалищного исследования).

· Инструментальные методы исследования:

· Ультразвуковые методы оценки объема околоплодных вод:

- Субъективный метод.

- Оценка вертикального размера наибольшего водного кармана (по P.F. Chamberlain).

- Определение индекса амниотической жидкости (по J.R. Phelan).

       При развитии многоводия отмечаются следующие критерии, характерные для субъективного метода:

- Значительное смещение тела плода относительно одной из стенок матки;

- Наличие свободно плавающих в амниотической жидкости конечностей плода;

- Увеличение площади эхографических контуров ОПВ.

Величина наибольшего вертикального кармана при многоводии превышает 8 см:

- 8 - 11 см – незначительное многоводие;

- 12 - 15 см – умеренное многоводие;

- выше 16 см – значительное многоводие.

Измерение одиночного глубокого вертикального кармана ОПВ является методом выбора при многоплодной беременности!

Величина индекса амниотической жидкости (сумма 4 наибольших водных карманов в четырех квадрантах матки) при многоводии превышает 25 см:

- 25 - 29 см – незначительное многоводие;

- 30 - 34 см – умеренное многоводие;

- выше 35 см – значительное многоводие.

· УЗИ плода – определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость - атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода). При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11%.

· ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;

· Ультразвуковая биометрия – для исключения ЗРП и фетопатии.

· Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и объема амниотической жидкости).

· Кардиотокография – для уточнения состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

· Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).

· Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод.

· Лабораторные методы исследования:

- пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности;

- анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха.

- бактериологический посев из цервикального канала с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

· Консультация специалистов:

· консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,

· консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;

· консультация эндокринолога – при сахарном диабете.

· для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.

Дифференциальный диагноз: - многоплодие; - крупный плод.

Тактика ведения беремменности:

- при постановке диагноза многоводия провести консультирование с пациенткой о возможных рисках осложнений и необходимости дополнительного обследования;

- скрининг на выявление сахарного диабета;

- при резус-отрицательной крови матери определить титр антител в крови беременной женщины;

- обследовать на инфекции;

- обследовать плод на предмет ВПР;

- соответственно причине (сахарный диабет, резус-иммунизация, инфекции) развития многоводия проводить дальнейшее обследование и возможное лечение;

- при выявлении пороков развития плода и УЗИ маркеров хромосомной патологии - консультация генетика;

- при незначительном / умеренном многоводии и удовлетворительном состоянии плода продолжить динамическое фетомониторирование и пролонгирование беременности до доношенного срока;

- в случае развития острого многоводия и/или нарушения состояния плода и/или угрожающих преждевременных родов - госпитализация в стационар, профилактика РДС – синдрома плода.

- при патологическом состоянии плода показано экстренное оперативное родоразрешение.

- при остром многоводии при сроке гестации 34 недели и более и удовлетворительном состоянии плода показана подготовка родовых путей с последующим родовозбуждением методом амниотомии.

       Тактика ведения родов:

- в родах показано проведение ранней амниотомии (околоплодные воды необходимо выпускать медленно (по пальцу), плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, чтобы предупредить выпадение петель пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты);

- вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения перейти к операции кесарево сечение;

- при развитии слабости родовой деятельности показана родостимуляция смесью с окситоцином через 2 часа после проведения амниотомии.