Фолиеводефицитная и витамин-В12-дефицитная анемии у детей старшего возраста. Определение. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиническая картина.

B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия – это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.

Эпидемиология

Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет.

Этиологические факторы B12-дефицитная анемия:

• Строгая вегетарианская диета

• Врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла

• Гастрэктомия

• Глистная инвазия

• Болезни тонкого кишечника, резекция кишечника и др.

• Наследственный дефицит транскобаламина II

Основные причины у детей раннего возраста:

• Недостаточное поступление с пищей, в т.ч. с молоком матери, особенно у вегетарианок (вегетарианство – исключение мяса, рыбы и птицы, веганы – исключение молочных продуктов и яиц)

• Легкий дефицит может быть бессимиптомным и выявляться только при проведении анализа крови

Клинические проявления чаще в возрасте от 2 до 12 месяцев

Этиологические факторы фолиеводефицитная анемия:

• Этиологические факторы:

ü Малый вес при рождении

ü Недоношенность

ü Вскармливание козьим молоком

ü Инфекционно-воспалительные заболевания

ü Неполноценное питание (дефицит белка, витаминов Е, С, группы В)

ü Синдром мальабсорбции

ü На фоне гемолиза

ü  При приеме некоторых препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, цитостатики, сульфаниламиды, нитрофурановые, антиметаболиты),

ü При хронических заболеваниях почек

 

Патогенез

Витамин В12 состоит из двух коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обу­словливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созрева­ние клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачи­вая ядра. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0). Дефицит витамина В12 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве кле­ток, как нарушения эритропоэза.

 

При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

 

Фолиевая кислота участвует:

• В синтезе ДНК, в регенерации клеток

• В правильном функционировании женской репродуктивной системы

• В процессах эмбрионального развития

• После попадания в организм фолиевая кислота превращается в активный метаболит тетрагидрофолиевую кислоту, которая играет важнейшую роль в метаболизме нуклеиновых кислот и протеинов. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин.

 

 

Клиническая картина B12-дефицитная анемия

1. Поражение крови:

• Общие анемические жалобы и клинические проявления (бледность кожных покровов, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, обмороки и др.), неэффективный эритропоэз с небольшой гипербилирубиниемией (непрямой билирубин) 

1. Поражение ЖКТ:

• Анорексия, глоссит, «лакированный» язык; снижение желудочной секреции, атрофический гастрит

1. Поражение нервной системы:

• Фуникулярный миелоз – атаксия, парестезии, гипорефлексия, патологические рефлексы (рефлексы Бабинского)

+ У детей раннего возраста: гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, возможны хроническая, склонность к инфекциям

 

Клиническая картинафолиеводефицитная анемия:

• Ухудшение самочувствия

• Снижение активности и работоспособности вплоть до апатии

• Задержка полового развития у девушек

• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

• Склонность к инфекционным заболеваниям и желудочно-кишечным расстройствам;

• Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении);

• Стоматит и другие инфекционные наслоения (на фоне нейтропении).

Клиника при дефиците фолиевой кислоты соответствует клинике витамин В12-дефицитной анемии с той лишь разницей, что при дефиците фолиевой кислоты не наблюдается поражение нервной системы. Следует особо отметить, что при дефиците фолиевой кислоты наблюдается повышение содержания гомоцистеина в сыворотке крови, что является фактором риска для венозных тромбозов.

158. Фолиеводефицитная и витамин-В12-дефицитная анемии у детей старшего возраста.
Определение. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

 

B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия – это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.

 

Диагностика B12-дефицитная анемия

Макроцитарная анемия – данные ОАК:

• гиперхромия эритроцитов, макроцитоз;

• RDW обычно увеличен (анизоцитоз). Изменения морфологии эритроцитов в виде пойкилоцитоза, полихромазии, телец Жолли, колец Кебота. Нормобласты.

• Снижено количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов

• Гиперсегментация ядер нейтрофилов

Костный мозг:

• Признаки гиперплазии эритроидного ростка с мегалобластоидностью всех кроветворных ростков, при сопутствующем ДЖ сохраняется мегалобластоидность клеток белой крови

Биохимический анализ крови:

• Признаки неэффективного эритропоэза в виде некоторого повышения уровня непрямого билирубина, повышение ЛДГ, снижение щелочной фосфатазы; сывороточное железо и ферритин – в норме или увеличены.

Специфический тест – определение концентрации B12. Также повышена концентрация метилмалоновой кислоты и гомоцистеина

Диагностика дефицита фолиевой кислоты

• Гиперхромия, макроцитоз

• Снижение числа ретикулоцитов

• Высокие значения железа сыворотки и ферритина

• Умеренное повышение уровня непрямого билирубина

• Низкий уровень фолиевой кислоты, нормальный уровень B12

• Картина мегалобластного кроветворения в костном мозге

 

Дифференциальный диагноз

Между собой;
Другими формами анемии с мегалобластоидным типом кроветворения:
• Врожденной оротатацидурией
• синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan)
• Тиамин-зависимой мегалобластной анемией
• Врожденной дизэритропоэтической анемией
• Эритролейкемией
Кроме того, необходимо исключить формы анемии, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности:
• Апластическую анемию
• Аутоиммунную гемолитическую анемию
• Заболевания печени
• Гипотиреоз
• Сидеробластные анемии

 

Лечение

Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза.

Основной метод лечения - парентеральное введение витамина В12 (цианкобаламин, гидроксикобаламин). В тяжелых случаях цианкобаламин назначают по 1000 мкг внутримышечно в течение 3-4 дней, после чего наблюдается увеличение ретикулоцитов, максимальный подъем которых имеет место на 5-8 день (ретикулоцитарный криз), затем дозу В12 снижают до 500 мкг в сутки.

После проведения курса лечения в течение 1-1,5 месяцев (до нормализации гемоглобина) назначают курс поддерживающей терапии: 30 инъекций витамина В12 по 500 мкг в сутки ежегодно.

В случае инвазии широким лентецом необходимо провести дегельминтизацию.

При фуникулярном миелозе возможно назначение высоких доз витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).

У больных с доказанным дефицитом фолиевой кислотыиспользуют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки per os.

 

 

159. Геморрагический васкулит у детей. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация.

Геморрагический васкулит (ГВ), или болезнь Шенлейна-Геноха - иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом (поражаются мелкие сосуды: капилляры, венулы, артериолы - с отложением в их стенках иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов класса А (IgA)) и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек.

 

Этиология:

Причины возникновения геморрагического васкулита остаются невыясненными. Одни авторы связывают болезнь Шенлейна-Геноха с аллергической настроенностью организма, другие большее значение придают перенесенным острым стрептококковым заболеваниям, ОРВИ либо наличию у ребенка очагов хронической, чаще стрептококковой, инфекции (кариес зубов, синусит, тонзиллит, аденоидит) и т. д.

 

Патогенез:

• В основе патогенеза – генерализованное иммунокомплексное повреждение сосудов микроциркуляторного русла с отложением гранулярных IgA-депозитов и последующей активацией системы комплемента и гемостаза.

• В результате ухудшаются реологические свойства крови, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, развивается гиперкоагуляция.

• В сосудистой стенке – асептическое воспаление, деструкция, тромбоз микрососудов, разрыв капилляров.

 

Классификация:

1. Форма (эволюция) болезни:

– начальный период;

– ремиссия; 

– рецидив.

2. Клинические формы:

 – простая; 

– смешанная.

3. Клинические синдромы:

 – кожный; 

– суставной; 

– абдоминальный; 

– почечный.

4. Степень тяжести:

– легкая: общее состояние удовлетворительное, необильные высыпания, возможны артралгии; 

– среднетяжелая: общее состояние средней тяжести, обильные высыпания, артралгии, артрит, периодические боли в животе, микрогематурия, небольшая протеинурия (следы белка в моче); 

– тяжелая: общее состояние тяжелое, высыпания обильные, сливные, с элементами некроза, рецидивирующие ангионевротические отеки, упорные боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия, нефротический синдром, острая почечная недостаточность.

5. Характер течения: 

– острое (до 2 месяцев); 

– затяжное (до 6 месяцев);

– хроническое (рецидивирующее).