Гемофилии. Определение. Классификация. Критерии диагностики различных форм.

Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-

хромосомой типу, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности VIII и IX факторов свертываемости крови (коагулопатия, нарушения гемостаза обусловлены изолированной недостаточностью факторов свертывания крови).

Классификация

►Степень тяжести (формы)

-Очень тяжѐлая форма гемофилии (при очень тяжѐлой форме гемофилии активность фактора VIII/IX не превышает 0,99%).

-Тяжѐлая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX составляет 1-2,99%).

- Среднетяжѐлая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX - 3-4%).

-Лѐгкая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX - 5-12%).

-Стѐртая форма гемофилии (активность фактора VIII/IX - 13-50%).

►Тип

•Гемофилия А — Х-сцепленное рецессивное заболевание, болеют только мальчики (частота — 1 на 5000—10 000 детей). Показателен семейный анамнез: в 75% случаев для родственников мужского пола по материнской линии характерна повышенная кровоточивость.

Гемофилия типа A возникает в результате недостаточности фактора свертывания VIII (антигемофильный глобулин- белковая молекула, один из компонентов системы свертывания крови), это наиболее часто встречающаяся форма гемофилии.

• Гемофилия В — Х-сцепленное рецессивное заболевание. Его частота примерно в 4 раза реже гемофилии А. Гемофилия типа B или болезнь Кристмаса обусловлена недостаточностью фактора свертывания IX (фактор Кристмаса — белковая молекула, один из компонентов системы свертывания крови). По своим клиническим проявлениям данная форма не отличается от гемофилии типа А.

• Гемофилия С — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характерное как для мальчиков, так и для девочек. В периоде новорождённости проявления кровоточивости при гемофилиях наблюдают крайне редко,

только при тяжёлом дефиците (содержание антигемофильных факторов ниже 3—5% от нормы).

Для гемофилий А и В характерны отсроченное (через 2—4 ч после рождения) кровотечение из культи пуповины, гематомы (в том числе кефалогематома), крайне редко — внутричерепные кровоизлияния. В то же время для гемофилии С в периоде

новорождённости типично развитие массивных кефалогематом, реже — кровотечений из культи пуповины.

Гемофилия типа С или болезнь Розенталя возникает по причине недостаточности фактора свертываемости XI (плазменный предшественник тромбопластина, одного из важнейших компонентов системы механизма внутреннего свертывания крови). Данная форма гемофилии является относительно редкой, спонтанные кровотечения для нее не

характерны. Травмы и операции могут осложняться кровотечениями, но это случается редко.

Дефицит XII фактора – Гемофилия D – Болезнь Хагемана наследуется по аутосомно-рецессивному или доминантному типу и геморрагическими расстройствами не проявляется (так же как и дефицит факторов Флетчера, Фитцжеральда). У некоторых больных имеется тенденция к тромбозам. Диагностируют при плановом анализе гемостаза перед операцией и при выявлении дефекта в первой фазе свертывания крови по удлинению времени активированного парциального тромбопластинового теста, дефициту XII фактора, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.

Парагемофилия (болезнь Оврена, дефицит V фактора): Основное проявление — рецидивирующие носовые кровотечения, гематомы и кровотечения после небольших травм, у девочек — меноррагии (могут быть очень тяжелыми). Гемартрозы редки.

Болезнь Стюарта — Проуэра (дефицит X фактора): при тяжелом дефиците проявляется с рождения (кровотечения из пуповины и пупочной ранки), возникают кровотечения из мест травм, порезов. Гемартрозы редки.

Последние две лечатся, как и гемофилия типа А.

Дефициты протромбина и проконвертина (II, VII факторов): проявляются как средней тяжести гемофилия, но с выраженной спонтанной, кровоточивостью слизистых оболочек (носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные кровотечения). Возможны кровоизлияния в суставы, внутренние органы, гематомы после травм. Лечение – переливание плазмы.

Афибриногенемия, дисфибриногенемии наследуются по аутосомно-рецессивному типу (ген локализован на 4-й хромосоме). Клинические проявления кровоточивости варьируют: от отсутствия кровоточивости до появления уже в периоде новорожденности гематом, внутричерепных кровоизлияний, мелены, кровавой рвоты, кровотечения из ранки пуповины. В дальнейшем могут быть носовые кровотечения, кожный геморрагический синдром (петехии, экхимозы), желудочно-кишечные кровотечения, мышечные гематомы, удлиненные маточные кровотечения, а также большие потери крови после операций, то есть кровоточивость микроциркуляторного типа. Радикальный тест для диагностики — удлинение времени тромбинового теста и свертывания крови (иногда не сворачивается за много часов), сниженный уровень фибриногена (при дисфибриногенемиях, которых описано уже более 100 видов, концентрация фибриногена нормальная, но изменено его качество).

Афибриназемия (отсутствие XIII фактора) наследуется как по аутосомному, так и сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу. Проявляется медленным заживлением пупочной ранки и кровотечением из нее. Уже на первом году жизни у половины больных развиваются кровоизлияния в мозг и его оболочки. Характерны также медленное заживление ран с образованием келоидных рубцов, желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, кровоизлияния в брюшную полость. Кровоточивость смешанного микроциркуляторно-гематомного типа. Все коагуляционные тесты нормальные (за исключением резкого удлинения времени растворения сгустков крови в 5 М растворе мочевины). Лечение — переливание свежезамороженной плазмы.

  Дефицит протеина С, витамина К-зависимого гликопротеина, активированная форма которого (активируется комплексом тромбин-тромбомодулин на сосудистой стенке) ингибирует активные формы V и VIII факторов и стимулирует фибринолиз, клинически выявляется уже в периоде новорожденное™ тяжелыми тромбозами в сочетании с кожным геморрагическим синдромом, то есть развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, плохо управляемого гепарином. Показаны оральные антикоагулянты, анаболические стероиды (даназол), а в острый период — свежезамороженная плазма.

Дефицит протеина S или антитромбина III, наследующийся также по аутосомному рецессивному типу, проявляется тромботической болезнью, диагностируют его при специальных исследованиях.

Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии связана с концентрацией антигемофильных факторов:

- очень тяжелая – не превышает 0,99%

- тяжелая – от 1% до 2,99%

- среднетяжелая – 3-4%

-легкая – 5-12% (с возможностью тяжелых кровотечений и летальностью при крупных операциях и травмах)

- стертая – 13-50%

В зависимости от тяжести гемофилии клиническая картина заболевания имеет свои особенности.

Так, для тяжелой гемофилии характерны спонтанные кровотечения без отчетливой связи с травмой.

При среднетяжелой форме кровотечения возникают при небольшой травме, имеют явный «отсроченный» характер после травмы.

При легкой форме гемофилии кровотечения возникают в результате отчетливых

травм, после хирургических вмешательств.

Стертая, или латентная, гемофилия проявляется кровотечениями после серьезных травм или больших операций.