Патология роста. Низкорослые дети. Определение. Критерии невысокого роста. Классификация. Диагностика и дифференциальный диагноз. Принципы лечения.

Нарушения роста у детей – группа заболеваний различной этиологии, сопровождающихся отклонением показателей физического развития ребенка от возрастных норм. Чаще проявляется задержкой роста, намного реже встречаются заболевания, приводящие к ускоренному росту. Нарушения роста у детей почти всегда сопровождаются симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (в зависимости от этиологии).

Низкорослость (дефицит роста) – рост ниже 3 перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (< -2.0 SDS) от популяционной средней для данного хронологического возраста и пола.

Классификация задержки роста у детей и подростков (Э.П. Касаткина, 2005 г.):

Эндокринно-зависимые формы

Соматотропнаянедостаточность:

• Пангипопитуитаризм:

- Идиопатическая форма;

- Органическая форма.

• Изолированный дефицит гормона роста;

- Выраженный дефицит;

- Частичный дефицит;

- Селективный дефицит (нейросекреторная дисфункция наблюдается у большинства детей с семейной низкорослостью);

- Психосоциальный нанизм.

• Синдром Ларона.

Дефицит тиреоидных гормонов:

- Классический вариант гипотиреоза;

- Легкий вариант гипотиреоза.

Нарушение уровня половых гормонов:

- Гипогонадизм;

- Задержка полового развития;

- Преждевременное половое развитие (в анамнезе).

Избыток глюкокортикоидов:

- Болезнь Иценко-Кушинга;

-Кортикостерома.

 

Эндокринно-независимые формы

Соматогеннообусловленные

Врожденные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся: гипоксией; анемией, нарушением питания и процессов всасывания; нарушением функции почек; нарушением функции печени.

 

Патология костной системы

Генетические и хромосомные заболевания:

- Примордиальный нанизм* (ЗВУР)

- Синдром Шерешевского–Тернера и другие генетические аберрации

Конституциональные особенности физического развития:

- Синдром позднего пубертата

- Семейная низкорослость

-Семейная низкорослость + конституциональная задержка роста и полового созревания (СН+КЗРПС)

 

Критерии низкорослости: дефицит роста более 20% для данного возраста и пола, SDS роста < –2 (ниже 3-го центиля). Скорость роста ниже 4 см в год.

Диагностика

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Измерение роста ребенка и его оценка с определением скорости роста, взвешивание;

• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

• исследование уровня ИРФ-1 в крови;

• Определение в крови уровней ТТГ, свТ4;

• Определение в крови уровней АКТГ, кортизола, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона (у мальчиков), эстрадиола (у девочек) – при наличии симптомов гипокортицизма и гипогонадизма;

• МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастным усилением – при подозрении на наличие СТГ-недостаточности;

• общий анализ крови,

• глюкоза крови,

• общий анализ мочи.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• У девочек – определение кариотипа,

• УЗИ органов малого таза – у девочек;

• УЗИ яичек – у мальчиков;

• УЗИ щитовидной железы;

• определение генов, ответственных за закладку и функционирование соматотрофов (Prop-1, Pit-1)[3,4];

 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• Измерение роста ребенка и его оценка с определением скорости роста, взвешивание;

• рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

• исследование уровня ИРФ-1 в крови;

• Определение в крови уровней ТТГ, свТ4.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• проведение стимуляционных тестов, направленных на выявление резервных возможностей гипофиза по секреции СТГ - дважды.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

•глюкозакрови.

 

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы родителей и/или ребенка:

• на отставание в росте.

Анамнез:

• уточнить рост других членов семьи – родителей, братьев и сестер ребенка;

• темпы роста родителей в детстве;

• длина и масса тела ребенка при рождении;

• возраст, в котором впервые замечено снижение темпов роста ребенка.

 

Физикальное обследование:

• отставание длины тела ребенка от средних показателей более чем на 2 SDS;

• стигмы дизэмбриогенеза («готическое» небо, низкий рост волос на шее, крыловидные складки шеи, антимонголоидный разрез глаз, широкая грудная клетка, отек тыла стоп и др.)

• клинические признаки дефицита выработки тропных гормонов гипофиза: синдромы гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

 

Лабораторные исследования:

• Снижение уровня ИРФ-1 в крови при СТГ-недостаточности;

• Кариотип 45Х0 – при синдроме Шерешевского-Тернера;

• Снижение в крови уровней ТТГ и свТ4 при сопутствующем вторичном гипотиреозе;

• Снижение уровней АКТГ и кортизола при сопутствующем вторичном гипокортицизме;

• Снижение уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона при сопутствующем вторичном гипогонадизме у мальчиков,

• Снижение уровней ЛГ, ФСГ эстрадиола при сопутствующем вторичном гипогонадизме у девочек;

• При СТГ-недостаточности проведение стимуляционных тестов с инсулином и клофелином выявляет недостаточный выброс СТГ.

• Отсутствие генов Prop-1, Pit-1 или их дефектность указывают на генетическую обусловленность СТГ-недостаточности.

 

Инструментальные исследования:

• отставание костного возраста на 2 и более лет при рентгенографии левой кисти с лучезапястным суставом указывает на эндокринный генез низкорослости;

• изменения в области гипоталамуса и гипофиза при МРТ с контрастным усилением свидетельствуют об органической природе дефицита СТГ;

• отсутствие яичников и гипо-, аплазия матки и труб по данным УЗИ органов малого таза у девочек подтверждает наличие синдрома Шерешевского-Тернера;

• гипоплазия яичек по данным УЗИ у мальчиков подтверждает наличие сопутствующего вторичного гипогонадизма.

 

Показания для консультации специалистов:

• консультация генетика – при подозрении на наличие синдрома Шерешевского-Тернера;

• консультация нейрохирурга – при обнаружении признаков органического поражения головного мозга;

• консультация невропатолога – при обнаружении признаков органического поражения головного мозга.

 

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

• высокая физическая активность;

• полноценное питание;

• достаточной продолжительности ночной сон;

• профессиональная психологическая поддержка ребенка.

 

Медикаментозное лечение

Тактика медикаментозного лечения определяется причиной низкорослости.

СТГ-недостаточность, синдром Шерешевского-Тернера, ЗВУР, синдром Прадера – Вилли, дефицит SHOX-гена являются показаниями для назначения одного из препаратов генноинженерного человеческого гормона роста – соматропина [4,5,6].

С учетом суточного физиологического ритма препараты гормона роста следует вводить 1 раз в сутки перед сном - в 22.00.

При СТГ-недостаточности– 25-35 мкг/кг/сут (0.07-0.1 МЕ/кг/сут), что соответствует 0.7-1 мг/м2/сут (2-3 МЕ/м2/сут).

При синдроме Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут (0.14 МЕ/кг/сут), что соответствует 1.4 мг/м2/сут (4.3 МЕ/м2/сут).

Лечение ЗВУР следует начинать в возрасте от 2 до 4лет в дозе 35 мкг/кг/день [3].

Заместительная терапия соматропином продолжается до достижения прогнозируемого (целевого) роста, который высчитывается по формулам:

для мальчиков: рост отца + рост матери/ 2 + 6,5 см,

для девочек: рост отца + рост матери/ 2 - 6,5 см

При эндокриннозависимых вариантах низкорослости, обусловленных гипотиреозом, гипогонадизмом, гипокортицизмом, болезнью Иценко-Кушинга и др. проводится терапия основного заболевания (см. соответствующие клинические протоколы).

Дети с эндокринно-независимыми формами не нуждаются в какой-либо заместительной гормональной терапии, назначается терапия основного заболевания.