Преждевременное половое созревание. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Прогноз.

Преждевременное половое созревание (ППС) – гетерогенная группа болезней состояний и синдромов, общим для которой является преждевременная повышенная продукция половых гормонов, сопровождающаяся преждевременным появлением вторичных половых признаков.

Эпидемиология ППС: По мирвой статистике частота встречаемости ППС у девочек составляет:

- до 2-х лет – 0,5:10000

- 2-4 года – 0,05:10000

- 5-9 лет – 8:10000

У мальчиков частота ППС не зависит от возраста и составляет около 0,05:10000

Этиологическая классификация
1. Гонадотропинзавичимое (истинное преждевременное половое созревание) – обусловлен повышенной продукцией гонадотропных гормонов (ГТГ).
Причины:
· - опухоли мозга, гипоталамуса и гипофиза
· - идиопатические формы
· - синдром обызвествленного эпифиза
2. Гонадотропиннезависимое (ложное преждевременное половое созревание) – обусловлено повышенно продукцией самих половых гормонов.
Причины:
· Опухоли гонад
· Опухоли надпочечников
· ВГН
· Синдром МакКюна-Олбрайта-Брайцева у девочек (мутация гена GNAS1 с активацией рецепторов ЛГ и ФСГ в яичниках) – на кожных покровах светлокоричневые пятна причудливых очертаний. Фиброзно-кистозная остеодистрофия и ППС.
· Тестотоксикоз у мальчиков – мутация в гене LHCGR с активацией рецепторов ЛГ в яичках (объем не более 6-8 мл)
 3. Изолированные формы ППС (неполные формы ППС):
· Преждевременное адренархе - изолированное увеличение молочных желез, следствие транзиторной секреции эстрогенов либо усиленной продукции пролактина;
· Преждевременное телархе - изолированное развитие вторичного оволосения, связывают с активацией секреции надпочечниковых андрогенов.
· Преждевременное менархе

Истинная форма ППР обусловлена преждевременной активацией импульсной секреции гипоталамического пульсового гонадотропин-РГ, повышающего секрецию гонадотропных гормонов — ЛГ и ФСГ. У большинства пациентов с истинным ППР выявляется патология ЦНС различного характера. Гипоталамическая гамартома — наиболее часто выявляемое образование ЦНС у детей с истинным ППР до 3 лет жизни. Среди неопухолевых причин центрального ППР наиболее частыми являются арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области и дна III желудочка, гидроцефалия и последствия перинатальной или приобретенной травмы головного мозга, менингита, энцефалита.

Патогенез В основе патогенеза всех клинических проявлений лежит преждевременное повышение уровня половых гормонов и преждевременное появление вторичных половых признаков. В зависимости от характера повышенно продуцирующихся гормонов ППС протекает по изо- или гетеросексуальному типу. Повышенный уровень половых гормонов стимулирует продукцию гормона роста и усиливает чувствительность его рецепторов, что и приводит вначале к тому, что дети начинают по росту значительно опережать своих сверстников. При поздней диагностике происходит значительное ускорение закрытия зон роста с последующим формированием непропорционального телосложения и, отставанием в росте с исходом в низкорослость. Высокий уровень половых гормонов, особенно андрогенов, может сопровождаться повышенной подвижностью и агрессивностью

Клиническая картина ППС Проявления ППС сходны с изменениями, обычно наблюдаемыми в период пубертата. У девочек увеличиваются молочные железы, феминизируется фигура, развивается вторичное оволосение. Могут появиться менструальные кровотечения, при истинном ППР они становятся регулярными, при ложном носят беспорядочный характер. У мальчиков увеличиваются размеры половых органов, но яички прогрессивно растут только при истинном ППС, тогда как при ложном они остаются интактными или увеличиваются незначительно. У детей обоего пола ППС сопровождается ускорением роста и дифференцировки скелета, что в дальнейшем обусловливает низкорослость. Преждевременное адренархе характеризуется ранним изолированным появлением вторичного оволосения у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. Как преждевременное, так и ускоренное адренархе является следствием ускоренной секреции адреналовых андрогенов. Маркером преждевременного адренархе служит повышенный уровень дигидроэпиандростерона сульфата. Изолированное увеличение молочных желез у девочек (преждевременное телархе) — наиболее часто встречающийся доброкачественный вариант ППС у девочек. Причиной преждевременного телархе считают транзиторное повышение уровня ФСГ.

Диагностика

1. Анамнез и клиничесая картина

2. Костный возраст, УЗИ малого таза

3. Гормональный профиль – определение в крови ЛГ, ФСГ, половых гомонов.

4. По показаниям – консультация генетика, цитогенетическое обследование.

Лабораторная диагностика

Гормональная диагностика ППС необходима для выявления уровня поражения. Наиболее информативны данные ответа ЛГ в ходе стимуляционного теста с люлиберином (трипторелином 0,1 мг п/к):

• при истинных формах ППР у детей обоего пола уровень ЛГ повышается максимально и превышает 10 мЕД/мл;

• у детей с ложными формами заболевания ответ ЛГ резко снижен до минимально определяемых значений.

Инструментальные методы

Все диагностические методы: рентгенограмма черепа, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ, МРТ — направлены на визуализацию источника повышенной выработки гонадотро-пинов или половых гормонов.

Лечение

1. Гонадотропинзависимое ППС (истинное) – используют препараты синтетического пролонгированного аналога ГТГ-РГ, которые блокируют рецепоы собственного ГТГ-РГ – Диферелин, Люкрин и Декапептил-депо, в/м 1 раз каждые 28 дней. Лечение проводят до возраста начала физиологического пубертата.

2. Гонадотропиннезаписимое ППС – в зависимости от этиологии. При неполных (изолированных) формах ППС и отсутствии указаний на объемный процесс лечение не проводят.
 Гормонально активные опухоли любой локализации требуют оперативного лечения.

Прогноз При идиопатическом ППС прогноз для жизни и репродуктивной функции благоприятный. В случае отсутствия лечения развивается низкорослость. Прогноз для пациентов с гормонально активными опухолями любой локализации определяется возможностями хирургического лечения