Дифференциальная диагностика. NB! Наличие триады отеки-гипертензия-макрогематурия позволяет с высокой вероятностью
NB! Наличие триады отеки-гипертензия-макрогематурия позволяет с высокой вероятностью распознать ОГН уже при первом осмотре.
Но если отсутствует положительная динамика (1-2 недели после начала), сохраняются АГ и гематурия более 4-6 недель, отсутствует документальные подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции необходимо исключить другие формы ГН:
· МПГН (мембранопролиферативный ГН) клиника на ранней стадия почти одинковая, однако при МПГН сохраняется сниженный уровень компонентов комплимента и изменения в анализах мочи более 4-6 недель)
· Ig - A нефропатия (клиника часто после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. При IgA-нефропатии более короткий интервал между ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови)
· Вторичные ГН при СКВ или геморр васкулите (в их пользу будут говорить системные проявления и серологические тесты)
· Другие постинфекционные ГН (при бактериальном эндокардите, вирусах гепатита В,С и т.д.)
Также дифференцируем: -Отеки непочечного генеза (аллергические, безбелковые и др)
-Гематурия при нарушениях гемостаза (будут симптомы кровоточивости)
-Впервые начавшийся хронический ГН -Опухоль почки (смотрим УЗИ) -МКБ (колики, УЗИ) -Геморрагический цистит (дизурия,бактериурия, цистоскопия)
-Наследственный нефрит (с-м Альпорта, семейная доброкачественная гематурия – положительный семейный анамнез)
Вопрос 110
Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей. Определение. Современные подходы к лечению. Характеристика групп лекарственных средств и обоснование их назначения. Общие принципы лечения ГН включают
1.Немедикаментозную (соблюдение режима и диеты)
- Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
При норм состоянии постельный режим не обязательный
-с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл.
-с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
2.Медикаментозная терапия
1. Поддержание водно-эликтролитного баланса
2. Нормализация АД (предпочтительны БМКК(нифедепин 10-20 мг 3 раза в день, иАПФ(риск гиперкалиемии) и БРА с осторожностью)
3. Петлевые диуретики 1-2 мг/кг фуросемида парентерально, далее- контроль количества выделяемой мочи и электролитный состав плазмы) Осмотические диуретики нельзя! Они увеличивают ОЦК!
NB! При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости.
4. Эрадикация инфекции (точно не уверена, везде разное пишут)
? пенициллин 50 мг/кг/сутки, при аллергии к нему-макролиды (препараты второй линии терапии)
? амоксициллин внутрь 30 мг/кг/сутки в 2-3 приема
? амоксицмллин/клавуланат внутрь внутрь 20-40 мг/кг/сутки в 3 приема)
? цефалоспорины II поколения
-курс 7-10 дней
У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции.
5. Антикоагулянты при выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания (в том числе, при нефротическом синдроме)
6. ГКС: при высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) (но нет РКИ, доказывающих эффективность этого подхода)
РЕКОМЕНДАЦИИ РАЗНЯТСЯ! СМОТРИ СЛАЙД ИЗ КАФЕДРАЛЬНОЙ ЛЕКЦИИ:
Вопрос 111
|