Клиника в зависимости от степени дегидратации

Признак	Степень дегидратации (% потери массы тела)
	легкая (до 5 %)	средней тяжести (6–10%)	тяжелая (11 % и более)
Состояние сознания	Сохранено; вялость, может быть возбуждение	Резкое возбуждение, сомнолентность	Адинамия, сопор, кома
Цвет кожи	Бледный	Бледный, «Мраморность»	Бледно-серый, землистый
Эластичность и тургор тканей	Нормальные	Снижены	Резко снижены
Состояние глаз, большого родничка	В норме	Запавшие	Резкое западение
Слезы	Есть	Могут быть	Отсутствуют, склеры сухие, веки не смыкаются
Жажда	Умеренная	Сильная	Отсутствует
Слизистая оболочки полости рта	Суховата	Сухая	Сухая, может быть вязкая слизь
Диурез	Умеренно снижен	Олигурия	Анурия
Рвота	1–2 раза	Повторная	Многократная
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Пульс на лучевой артерии	Нормальный или слегка учащен	Быстрый, слабый	Частый, нитевидный, иногда не прощупывается
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выражен
Температура тела	Нормальная или повышена	Часто повышена	Часто ниже нормальной
Дыхание	Нормальное	Умеренная одышка	Глубокое, учащенное

 

 

59. Острые расстройства пищеварения у детей грудного и раннего возраста - токсикоз с эксикозом. Определение. Принципы лечения. Способы регидратации.

 

Токсикоз с эксикозом — это своеобразный клинический син­дром, характеризующийся обезвоживанием, циркуляторной не­достаточностью, катастрофой обмена веществ и аутоинтоксика­цией. При острых кишечных инфекциях это состояние является не осложнением, а составной частью основного заболевания, харак­теризующей его тяжесть.

Принципы лечения:

- лечение основного заболевания,

- устранение патологической реакции «рвота-понос»,

- регидратационная терапия,

- коррекция электролитных и метаболических нарушений,

- симптоматическая терапия.

Госпитализация обязательна:

- в любом возрасте при тяжелой форме эксикоза,

- у детей 1 года жизни – при средней и тяжелой формах.

1. Лечение основного заболевания
   Для успешного лечения синдрома токсикоза с эксикозом важно раннее начало этиотропной терапии. Поскольку одной из главных причин обезвоживания являются кишечные инфекции, то при тяжелых бактериальных формах заболевания показаны антибиотики, обладающие активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры. Наиболее часто используются аминогликозиды (гентамицин, амикацин), защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат) и цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозировках, путь введения - парентерально.
   При среднетяжелом и легком течении заболевания предпочтение следует отдавать таким препаратам как комплексный иммунный препарат (КИП), пробиотики (бифидумбактерин форте, пробифор), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил), специфические бактериофаги (сальмонелезный, колипротейный и др.).
2. Устранение патологической реакции «рвота-понос»

Детям проводится промывание желудка (используется раствор Рингера из расчета 100 мл на 1 мес жизни до 1 года и 1,5-2 л от 1 года до 3 лет) и назначается «разгрузочная» диета. Состав и количество пищи, а также кратность ее приема зависят от возраста ребенка и тяжести его состояния. Общим правилом для детей раннего возраста является «омоложение» диеты, когда из рациона ребенка исключается прикорм, а предпочтение отдается грудному молоку и адаптированным кисломолочным смесям («Агуша 1, НАН, Нутрилон и т.д.). Увеличение объема пищи и расширение диеты проводится постепенно по мере улучшения состояния ребенка и исчезновения патологических симптомов. Также могут использоваться для нормализации перистальтики антагонисты допаминовых рецепторов - метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), блокаторы гистаминовых H1-рецепторов - прометазин (пипольфен), нейролептики - хлорпромазин (аминазин).

1. Симптоматическая терапия

- Поддержка сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности

- Борьба с острой надпочечниковой недостаточностью

- Терапия почечной недостаточности

- Борьба с отеком мозга

- Кислородотерапия

- Допамин

- Сердечные гликозиды

- Глюкокортикоидные гормоны

- Противосудорожные препараты

1. Регидратационная терапия

Основой терапии синдрома ТЭ является регидратация. Регидратационная терапия преследует цель восстановления нормального количества и состава жидкостей организма. Для правильного проведения регидратации необходимо определить объем жидкости, её состав и способ введения. В педиатрии используются, в основном, два способа введения жидкости – оральный и парентеральный. Метод оральной регидратации применяется, как правило, у детей с 1 степенью эксикоза и частично при II степени. Предпочтение отдается пероральному введению жидкости, т.к. этот способ практически безопасен для больного, его можно проводить в амбулаторных условиях, а эффективность во многом будет зависеть от того, насколько рано начата регидратационная терапия.Существуют специальные оральные регидратационные растворы (ОРР) ВОЗ (регидрон, глюкосолан и др.). В настоящее время для лечения острых диарей рекомендуются ОРР со сниженной осмолярностью, т.к. снижение осмолярности растворов ведет к уменьшению объема стула и частоты рвоты, а также потребности в переходе на инфузионную терапию (ИТ).

 

 

Состав стандартных регидратационных растворов с обычной и со сниженной осмолярностью.

Компоненты растворов	Регидрон	Глюкосолан	Гастролит
Натрий	3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат)	3,5 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат)	1,75 (хлорид) + 2,5 (гидроксикарбонат)
Калий	2,5	1,5	1,5
Глюкоза	10	20	14,5

Выпаивать ребенка можно 5% раствором глюкозы, отваром сухофруктов, чаем, минеральной и кипяченой водой. Часто больной сам отдает предпочтение тому или иному раствору, что обусловлено видом дегидратации. Использование для оральной регидратации стандартного ОРР необходимо сочетать с введением бессолевых растворов (см. выше), при использовании ОРР со сниженной осмолярностью такой необходимости нет. Чтобы не провоцировать рвоту, жидкость должна быть комнатной температуры и давать ее следует дробно из ложечки или пипетки каждые 5-10 минут.

Показанием к проведению инфузионной терапии (ИТ) является тяжелая степень обезвоживания с выраженными электролитными и метаболическими нарушениями. Для ее проведения используются коллоиды и кристаллоиды. Действие коллоидных кровезаменителей основано на повышении коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле. Чаще других используют альбумин 5 и 10% и реополиглюкин. Разовая доза 5% альбумина и реополиглюкина обычно не превышает 10 мг/кг (максимальная суточная доза - 20 мг/кг), 10% альбумина соответственно – 5 мг/кг (10 мг/кг). Остальной объем жидкости составляют 5 или 10% глюкоза и солевые растворы (р-р Рингера, трисоль и др.). При выраженных проявлениях дегидратации парентерально назначают коллоидные и кристаллоидные растворы.
Выбор стартового раствора зависит от вида дегидратации и тяжести состояния ребенка

 

Вид обезвоживания и стартовый раствор	Новорожденные	1-6 мес	Старше 6 мес
Изотонический (10% р-р глюкозы)	3:1	2:1	1:1
Гипертонический (5% р-р глюкозы)	4:1	4:1	3:1
Гипотонический (5% альбумин)	3:1	2:1	1:1

При вододефицитном (внутриклеточном) обезвоживании при удовлетворительном состоянии гемодинамики терапию следует начинать с 5% раствора глюкозы, который сразу, практически не задерживаясь в сосудистом русле, поступает в интерстиций, а затем в клетку (что и требуется при этом виде эксикоза). Использование коллоидов, как стартового раствора, при этом виде обезвоживания противопоказано в связи с опасностью усиления внутриклеточной дегидратации на фоне повышения онкотического давления.
При изотонической дегидратации также в качестве стартового раствора используется глюкоза, однако, более концентрированная (10%). В этом случае гиперосмолярность раствора позволяет некоторое время поддерживать ОЦК, а также восполнить внутриклеточный дефицит, после того как раствор покидает сосудистое русло.
Напротив, с коллоида или кристаллоида следует начинать ИТ при соледефицитном (внеклеточном) виде дегидратации с гемодинамическими нарушениями. Чаще используют 5% р-р альбумина, реже – другие плазмозаменители. Но применение реополиглюкина (гиперонкотического препарата) может привести к усилению дегидратации за счет перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Соотношение количества глюкозы и Na-содержащих растворов зависит как от вида обезвоживания, так и от возраста ребенка. У новорожденных, ввиду физиологической гипернатриемии, и у детей раннего возраста, из-за склонности к гипернатриемии, вводится меньше Na-содержащих растворов. Чрезмерное введение солевых растворов опасно из-за угрозы развития

гиперосмолярных состояний.
Для определения объема жидкости регидратационной терапии пользуются несколькими способами. Один способ, это когда учитываются физиологические потребности в воде, объем дефицита жидкости (разница массы тела ребенка до заболевания и на момент осмотра) и объем текущих патологических потерь.

 

Возраст	Потребность в воде, мл/кг/с
2-4 нед	130-160
3 мес	140-160
6 мес	130-155
9 мес	125-145
12 мес	120-135
2 года	115-125
4 года	100-110
6 лет	90-100

 

Объем текущих потерь рассчитывается:
Понос: умеренный – 30 –40 мл/кг;
       сильный - 60 – 70 мл/кг;
       профузный – 120 мл/кг;
Рвота – 20 мл/кг;
Лихорадка – 10 мл/кг на каждый градус свыше 37 С при длительности лихорадки более 6 часов;
Одышка – 10 мл/кг на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы в течение 6 и более часов;
Парез кишечника – 20 мл/кг.

Другой способ, наиболее удобный для практического применения - это расчет суточного объема жидкости по таблице Денниса, где учитывается степень обезвоживания ребенка и его возраст. Чем меньше возраст ребенка, тем большее количество жидкости на кг массы тела требуется при одной и той же степени эксикоза.

 

Степень дегидратации	Суточный объем жидкости в мл/кг массы тела
	До 1 года	1-5 лет	6-10 лет
I	13-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Соотношение парентерального и перорального количества вводимой жидкости может меняться в ту или иную сторону: при недостаточном получении жидкости через рот увеличивается объем инфузий, и, наоборот,

при улучшении состояния ребенка и увеличении перорального приема жидкости – он сокращается. При регидратационной терапии, а она должна проводиться с первых часов развития ТЭ, эффективность лечения во многом зависит от скорости введения жидкости больному. Если у пациента нет признаков ангидремического шока, то в первые 6-8 часов проводят восполнение объема дефицита жидкости для ликвидации гиповолемии и начала ликвидации обезвоживания, а в последующие 16-18 часов – окончательную ликвидацию обезвоживания. Со 2-го дня жидкость равномерно распределяется в течение суток и объем ее зависит, в первую очередь, от текущих потерь.

Если у больного диагностируется гиповолемический шок, то лечение начинают с препаратов коллоидного ряда с выраженным волемическим и реологическим действием: 5% альбумин или реополиглюкин. В течение 1-2 часов коллоиды вводится в дозе 15-20 мл/кг под контролем АД. После

его повышения инфузионную терапию проводят, руководствуясь общими принципами.

 

 

1. Коррекция электролитных и метаболических нарушений
   Нарушение электролитного баланса прежде всего требует коррекции содержания натрия и калия. Расчет дефицита натрия и калия проводят по формуле
   Д = (/н - /б)МК,
   где Д — дефицит иона, моль; /н — содержание иона в норме; /б — содержание иона у больного; М — масса тела больного; К — коэффициент объема внеклеточной жидкости (0,3 — у детей до 1 года, 0,2 — у детей старше 1 года).
   Больной минимально должен получать 6 ммоль Nа+ на 1 кг массы тела в сутки, 1 — 2 ммоль К+ на 1 кг массы тела в сутки. Натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами и содой, калий — в виде 7,5 % раствора калия хлорида. При этом 1 мл 7,5 % раствора калия хлорида соответствует 1 ммоль калия (40 мг). Рассчитанное количество калия добавляют в глюкозо-инсулиновую смесь.
   Повторное введение К+ допускается только после лабораторного подтверждения его дефицита в крови.

Для устранения дефицита калия в организме используют растворы хлорида калия (2, 4, 5, 7,5, 10%). Растворы хлорида калия разводят в растворе глюкозы до концентрации 0,5% (максимально допустимая концентрация хлорида калия в глюкозе - 1%). Вводят растворы хлорида калия только капельно, со скоростью, не превышающей 0,4 мл/мин. При введении калия необходимо следить за диурезом.
Необходима также коррекция метаболического ацидоза. Ее проводят с использованием 4 % раствора натрия гидрокарбоната, рассчитываемого по формуле
4% NaHCO3 (мл) = ВЕ (ммоль/л) х масса тела х 0,5,
где BE — дефицит оснований по методу Аструпа.
При отсутствии возможности определения BE 4 % раствор гидрокарбоната натрия вводится из расчета 4 мл на 1 кг массы тела.
Осложнением тяжелой дегидратации может явиться ОПН. Ее профилактика заключается в своевременной и адекватной коррекции водно-солевого обмена глюкозо-солевыми растворами и улучшении реологических свойств крови такими препаратами, как реополиглюкин (10 мл на 1 кг массы тела в сутки), азаметония бромид, пентоксифиллин, дипиридамол, глюкозо-лидокаиновая смесь. При развитии анурии используют методы экстракорпораль­ной детоксикации.

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м2)

или рассчитанную по таблицам, или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у

больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Противошоковые мероприятия

При шоке показатели центральной гемодинамики необходимо восстановить за 2-4 часа путем введения жидкости в объеме 3-5% от массы тела. Средняя скорость введения растворов не выше 15-20 мл/кг/час.

При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения бикарбоната натрия. Затем вводят 5% раствор альбумина или плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), а затем или параллельно

солевые растворы. Применение растворов глюкозы на данном этапе возможно только после восстановления показателей центральной гемодинамики.