Врожденная герпесвирусная инфекция. Определение. Эпидемиология. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Врожденная герпесвирусная инфекция – ВУИ, вызванная ВПГ, в результате анте-или интранатального инфицирования плода, характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы и других органов, а также формированием пороков развития при антенатальном инфицировании.

Эпидемиология:

Среди взрослого населения инфекция широко распространена, антитела к вирусам 1.2 типов выявляются у 7-40% населения.

Вирус 1 типа чаще является возбудителем лабиального герпеса, 2 – генитального. Предполагаемая заболеваемость в России — 1 случай на 2000-3000 живорождённых.

При развитии врожденной ВПГ-инфекции передача вирусов осуществляется в анте- и интранатальном периоде. Чаще интранатально.

Врождённый герпес встречается очень редко (1:200 000 - 400 000) в результате антенатального инфицирования.

В 75-85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути.

Частота интранатального инфицирования 20-50% случаев. Входными воротами являются кожные покровы, глаза и слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей.

На долю трансплацентарного инфицирования приходится 5-8 % случаев неонатального герпеса.

Этиология

ВПГ 1 (лабиальный) или 2 (генитальный) типа, относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesveridae.

На долю ВПГ 2 приходится 80-90% случаев, ВПГ 1 – 10-20%.

У новорождённых тяжёлое генерализованное заболевание с высоким уровнем летальности чаще вызывает вирус простого герпеса 2-го типа. Вместе с тем изолированные герпетические энцефалиты чаще обусловлены вирусом простого герпеса 1-го типа.

Клиника

Врожденный герпес (антенатальное инфицирование), для которого характерны:

· Мертворожденность, недоношенность, поражение ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, неонатальный бактериальный сепсис.

· Может быть гипоплазия конечностей (кортикальная карликовость)

· Герпетические высыпания на коже очень редки.

При трансплацентарном инфицировании или восходящей инфекции в ранние сроки беременности исходом чаще является смерть плода или пороки развития. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, тимомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис. Остаточные явления после перенесенной внутриутробной инфекции проявляются в виде тяжелых поражений ЦНС, судорожным синдромом, слепотой, глухотой.

Врожденная герпетическая инфекция (интранатальное инфицирование)

Выделяют:

· локализованную форму с поражением кожи и слизистых рта и глаз

· генерализованную форму

· герпетическое поражение центральной нервной системы (менингоэнцефалит, энцефалит).

Бессимптомное течение инфекции встречается редко.

Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз (20-40%):

o единичные или множественные сгруппированные везикулярные элементы на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции

o везикулы размером 1.5-2 мм на фоне эритемы и отека

o появляются на 5-14-й день жизни при интранатальном инфицировании, при антенатальном появляются инфицировании - с рождения.

o процесс заживления длится 10-14 дней. При разрыве элементов на их месте остаются эрозии с гладким дном, после заживления на месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема и нестойкая пигментация.

o поражения слизистой полости рта (афтозный стоматит у 10% детей)

o при герпетическом поражении глаз: кератоконъюнктивит, увеит, хориоретинит, дисплазия ретины.

o Осложнения: язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота.

 При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорождённых приводит к генерализации процесса или к поражению ЦНС. Даже при благоприятном для жизни прогнозе у большинства детей с кожно-слизистой формой неонатального герпеса в катамнезе находят признаки перенесенного энцефалита, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения.

Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса (чаще вызвана ВПГ 2).

o Начало болезни проявляется на 5-10 сутки жизни.

o Симптомы напоминают неонатальный сепсис: прогрессирующее ухудшение клинического состояния, срыгивание, нарушения терморегуляции, микроциркуляции, поражение печени (гепатит, холестаз) и надпочечников.

o Типична полиорганность поражения. У 50-65% одним из компонентов полиорганного поражения является герпетический менингоэнцефалит.

o Высока частота ДВС-синдрома

o Специфические высыпания на коже (герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит) появляются через 2-8 дней от начала заболевания, но у 20% детей их может и не быть.

Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит)30%.

o Симптомы на 2-3-й неделе жизни: подъём температуры, снижение аппетита, вялость, сменяющаяся эпизодами возбудимости тремором, плохо купирующиеся фокальные и генерализованные судороги.

o Показатели цереброспинальной жидкости в начале могут быть в пределах нормы, далее увеличение белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера.

o  У 40-60% больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках

Диагностика

Показания к обследованию новорожденного:

1. Отягощенный по герпесу анамнез у матери и/или герпетические проявления герпеса во время беременности – показание к более тщательному наблюдению ребенка, осмотру кожи и слизистых.

2. Судороги неясной этиологии или другая неврологическая симптоматика у новорожденного является показанием к люмбальной пункции. При обнаружении характерных для вирусного поражения изменений проводится БКМ или ПЦР.

3. При возникновении клиники сепсиса, при которой не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактериальной терапии, необходимо проводить лабораторное обследование на герпес.

Для выявления герпетической инфекции используют следующие методы:

• соскоб стенки везикул, повреждённых участков кожи и слизистых оболочек исследуют с помощью микроскопии (в мазке по Тцанку выявляются гигантские многоядерные клетки) или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения Аг вируса простого герпеса;

• исследование крови, СМЖ, содержимого везикул, а также мазков из зева и глаз;

• обследование матери на наличие вагинальных, цервикальных или других герпетических повреждений (посевы следует проводить даже при отсутствии клинической картины);

Подтверждают диагноз неонатального герпеса:

 - наличие положительной ПЦР в мазках-отпечатках с элементов сыпи, в крови, ликворе в первые две недели жизни;

 - обнаружение специфических lg М в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток методами ИФА);

 - отсутствие снижения величины специфических G в сыворотке крови ребенка при их определении в возрасте 6 недель (в сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%);

 - сероконверсии (появлении и нарастании специфических ig или lg G) при условии выполнения исследования в ОДНОЙ и ТОЙ ЖЕ лаборатории, ОДНИМ и ТЕМ ЖЕ методом.

Дифференциальный диагноз

Дифф. диагноз с ЦМВ:

· Для одного и для другого заболевания характерны тромбоцитопения, геморрагический синдром, воспалительные поражения внутренних органов, а также поздние осложнения в виде поражений слуха, зрения, задержки психомоторного развития.

· Везикулярные высыпания на коже и рецидивирующие кожные высыпания характерны для герпетической инфекции и не характерны для ЦМВИ. Сиалоаденит также характерен для герпетической инфекции. Врожденные пороки частое явление для герпетической инфекции и редкое для ЦМВИ.

 Также дифференциальная диагностика простого герпеса проводится со следущими заболеваниями:

• Стрептодермия – везукулезная сыпь с гнойным содержимым, без лихорадки

• Коксаки вирусная инфекция - синдром «рука-нога-рот» (Hand-Foot-and-Mouth Disease (англ.), энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой): высыпания на 2-3-й день болезни с поражением слизистой рта, везикулезная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет, длительность до 1 недели.

• Опоясываюший лишай: боль и жжение по ходу нервных стволов, многочисленные пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым, сегментарная локализация сыпи по ходу нервных стволов

• Ветряная оспа: высыпания на 1-2-й день на фоне высокой Т°С, катаральных симптомом; длительность высыпания 3-4 дня

Лечение:

· Новорожденный является источником инфекции для медицинского и обслуживающего персонала, в связи с чем целесообразна госпитализация в инфекционное отделение с проведением текущей и заключительной дезинфекции.

· Препарат: ацикловир

· Метод введения: внутривенно капельно, медленная инфузия.

· Кратность введения: 3 раза в день каждые 8 ч.

· Дозы: при локализованной форме - 45 мг/кг/сут; при генерализованной и менингоэнцефалите 60 мг/кг/сут.

· Длительность лечения при локализованной форме составляет 10-14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите - не менее 21 дня.

· При герпетическом поражении глаз местно используют глазные капли 1% раствор йододиоксиуредина, 3% видарабина, 1-3% трифлюридина.

Инфа для любознательных

Патогенез:

Проникновение вируса в организм через входные ворота (кожа, слизистые оболочки, очень редко через кровь) àадсорбция вируса на эпителиальных клетках мишенях à проникновение вирусной ДНК внутрь клетки мишенейàрепликацияàформирование внутриядерных включений, вызывающих слияние клеток (образуются многоядерные клетки – диагностический признак при микроскопии) àв зоне пораженных клеток возникает очаг воспаления, что проявляется появлением на слизистых и коже характерных для герпеса сгруппированных везикулàвыход дочерних вирусных частиц, покрытых оболочкой сформированной из клеточной мембраны пораженной клетки.

В виде безоболочечных частиц вирусы способны персистировать в клетках нервных ганглиев и кожиàрецидив при снижении иммунологической резистентности организма.

Иммунитет к герпесу является типоспецифическим. Формирование иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции