Хронический пиелонефрит у детей. Определение. Лечение в зависимости от активности процесса и стадии заболевания. Профилактика. Диспансерное наблюдение. Прогноз.
Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП.
Лечение
Активность пиелонефрита
При первой и второй степени можно лечить амбулаторно. При 3й- в стационаре
В активной стадии необходимо комплексное этиотропное, патогенетическое лечение. В стадии стихания (ремиссии) показана профилактика обострений.
Принципы терапии:
· Диета с исключением пряностей, экстрактивных веществ с расширенным питьевым режимом
· Режим регулярных мочеиспусканий каждые 2 часа
· Эрадикация бактерий из мочевого тракта – антибактериальная терапия, уросептики.
· Купирование симптомов заболевания
· Коррекция нарушения уродинамики (оперативное лечение обструкции, ПМР)
· Лечение дисфункции мочевого пузыря
· Лечение вульвитов, дисфункции кишечника, дегельминтизация
Этиотропная терапия
· Стартовые ЛП
o Амоксициллин-клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав)
o Цефалоспорины 2 (цефуроксим, цефамандол), 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтибутен)
· Препараты резерва
o Аминогликозиды (можно, если нет нарушений со стороны слуха, адекватный питьевой режим, контроль креатинина) – гентамицин, нетромицин
o Макролиды
Принцип ступенчатой терапии: в фазе выраженной активности (тяжелая и среднетяжелая форма) применяется сначала парентеральное введение а/б (в/в, в/м) с последующим переходом на пероральные формы при улучшении состояния
Режим: per os 10-14 дней или 3 дня парентерально и затем per os доводим до 10-14 дней
Выбор стартового препарат эмпирический (а/б широкого спектра, действующий на Грам- флору)
А/б в/м только по следующим показаниям: у детей первых месяцев жизни, при выраженной интоксикации, рвоте, септицемии.
При СКФ менее 45 мл/мин доза уменьшается вдвое.
Необходимо учитывать чувствительности флоры мочи.
Per os
| Название
| Суточная доза
| Кратность
| | Амоксициллин-клавулановая кислота
| 60-80 мг/кг/сут (по амоксициллину)
| 2 раза в сутки
| | Цефиксим
| 8 мг/кг/сут
| 2 раза в сутки
| | Цефуроксим аксетил
| 50-75 мг/кг/сут
| 2 раза в сутки
| | Цефтибутен
| 9 мг/кг/сут
| 1 раз в сутки
| | Ко-тримоксазол
| 10 мг/кг/сут (по сульфаметаксазолу)
| 2-4 раза в сутки
| | Фуразидин
| 3-5 мг/кг/сут
| 3-4 раза в сутрки
|
Парентерально
| Название
| Суточная доза
| Кратность
| | Амоксициллин-клавулановая кислота
| 90 мг/кг/сут (по амоксициллину)
| 3 раза в сутки
| | Цефтриаксон
| 50-80 мг/кг/сут
| 1 раз в сутки
| | Цефотаксим
| 150 мг/кг/сут
| 2-4 раза в сутки
| | Цефозалин
| 50 мг/кг/сут
| 3 раза в сутки
|
Профилактика
Первичная:
· Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника
· Достаточное потребление жидкости
· Гигиена наружных половых органов
Показания к вторичной профилактике:
· Наличие обструкции и ПМР
· Рецидивирующая ИМП
· 1й эпизод ИМП до исключения рефлюкса (1 месяц до проведения цистографии)
Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев
Препараты
1. Фуразидин 1 мг/кг на ночь
2. Сульметаксозол/триметоприм – 2 мг/кг на ночь
3. Амоксициллин-клавулановая кислота – 10 мг/кг на ночь
Дополнительно: фитотерапия (канефрон, фитолизин)
Рекомендовано проведение консультации детского гинеколога или андролога, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза.
Принципы диспансерного наблюдения:
· Профилактика и лечение рецидивов
· Устранение нарушений уродинамики
· Своевременное выявление признаков сморщивания почки
· Регулярный контроль почечных функций и АД
· Наблюдение за ростом почек и состояние паренхимы (УЗИ, нефросцинтиграфия)
· Своевременная вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии
Длительность наблюдения: после острого необструктивного пиелонефрита – 3 года, при хроническом пиелонефрите – постоянно.
· Анализы мочи после обострения: в первые 3 месяца раз в 10 дней, первый год – раз в месяц, далее раз в 3 месяца.
· Измерение АД – при каждом визите к врачу
· Посев мочи – при лейкоцитурии более 10 в п.з. и/или при лихорадке без катаральных явлений
· Определение функций почек (проба Земницкого, определение креатинина, мочевины) – 1 раз в год
· УЗИ почек и МП – 1 раз в год
· Нефросцинтиграфия, цистография – 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми рецидивами и выявленном ПМР
Прогноз
Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырномочеточникового рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей – в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией.
|
