Обменно-гипотермический синдром

Для больных ВГ типично постоянное чувство зябкости, снижение температуры тела, гиперлипопротеидемия (повышается уровень холестерина и триглицеридов), умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).

Трофические нарушения кожи и ее придатков

Развитие ВГ связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерны микседематозный плотный отек лица и конечностей, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, «старообразное лицо» с огрубевшими чертами. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком, не собирается в складки, на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Может наблюдаться тотальная алопеция. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью.

Поражение нервной системы и органов чувств

Развитие ВГ связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны заторможенность, сонливость, снижение памяти, гипомимия. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся парестезии, замедление сухожильных рефлексов.

Выявляется также дисфункция органов чувств: нарушение слуха (отек слуховых труб и среднего уха), обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа). Отмечается затруднение носового дыхания. Голос больных становится низким и грубым (вследствие отека и утолщения голосовых связок).

Поражение сердечно-сосудистой системы

Изменения сердечно-сосудистой системы при ВГ связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерны брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца. Для гипотиреоза типично пониженное артериальное давление со снижением пульсового.

Характерными изменениями на ЭКГ являются синусовая брадикардия, а также снижение вольтажа зубцов. Возможны изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST, снижение, двухфазность или инверсия зубца T.

 

 

Аритмии при ВГ встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Одним из характерных симптомов длительного декомпенсированного ВГ является наличие жидкости в перикарде (выявляется у 30-80% больных). Объем перикардиального выпота может быть различным: от минимального, выявляемого лишь при УЗИ, до выраженного, приводящего к кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Свойственная ВГ гиперлипидемия может способствовать ускорению атерогенеза и развитию ишемической болезни сердца.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

Характерны запоры, дискинезия желчевыводящих путей, снижение аппетита. Часто развивается аутоиммунный гастрит.

Нарушения кроветворения (анемический синдром)

Одним из характерных проявлений ВГ следует считать нарушения кроветворения. В настоящее время установлено, что дефицит тиреоидных гормонов приводит к качественным и количественным нарушениям эритропоэза, которые вызваны как собственно дефицитом тиреоидных гормонов, так и снижением образования эритропоэтинов. Кроме того, при ВГ нередко наблюдаются B12-дефицитная и железодефицитная анемия.

Помимо нарушений эритропоэза, для ВГ характерны нарушения функции тромбоцитов: их адгезивно-агрегационная функция снижается, хотя количество остается в нормальных пределах.

 

Нарушение работы почек

При ВГ часто наблюдается снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, возможно появление небольшой протеинурии.

Дисфункция репродуктивной системы

При декомпенсированном ВГ отмечается задержка полового созревания. У девочек возможны нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы. В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышенным уровнем пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма, или синдром персистирующей галактореи-аменореи). Наличие этого синдрома у больных с первичным ВГ известно как синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса.

Гиперпролактинемия при первичном ВГ связана с действием гипоталамического ТРГ, синтез которого в условиях дефицита гормонов ЩЖ многократно возрастает по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать секрецию не только ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии при ВГ способствует дефицит дофамина - основного гипоталамического ингибитора секреции пролактина. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выброса ЛГ и рецепции гонадотропинов в гонадах.

Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников.

Синдром Ван-Вика-Громбаха (J. Van Wyk и M. Grumbach) - вариант преждевременного полового созревания (ППР) у детей с первичным декомпенсированным ВГ. У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, иногда с лактореей, появление менархе. Лобковое и аксиллярное оволосение нехарактерны. У всех больных выявляются высокие уровни ТТГ и пролактина, уровни ЛГ и ФСГ увеличены умеренно. При УЗИ малого таза очень часто визуализируются кистозно-измененные яичники.

 

 

Мужской вариант этого симптомокомплекса характеризуется макроорхизмом при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации.

У больных с макроорхизмом на фоне ВГ значительно повышены уровни ТТГ, пролактина и гонадотропных гормонов. Однако уровень тестостерона, как правило, не превышает допубертатных значений.

Поражение костно-мышечной системы

Для ВГ типично резкое (в 2-3 раза) замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная резорбция, так и костное образование. У детей с ВГ в отсутствие лечения отмечается задержка дифференцировки костной ткани.

При ВГ могут развиваться миопатии - как с гипертрофией мышц, так и их атрофией.

Вторичный ВГ

Вторичный ВГ чаще всего является следствием гипопитуитаризма, поэтому наличие других типичных симптомов Гипопитуитаризма (пороки развития головного мозга и черепа; гипогликемия; микропения, крипторхизм у мальчиков) позволяет поставить правильный диагноз.

Вторичный ВГ, обусловленный нарушением функции аденогипофиза или гипоталамуса (мутации генов Pit-1, PROP-1), сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других гормонов аденогипофиза. Врожденный изолированный дефицит ТТГ - очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, причиной которого являются мутации гена TSH-β.

Вторичный ВГ характеризуется менее отчетливой клинической картиной, чем первичный, так как при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тяжелое, как при первичном ВГ.

Уровень общего и свободного T4 снижен, а уровень ТТГ может быть умеренно повышенным, нормальным или сниженным. Для выбора лечения причина вторичного ВГ не важна. Для дифференциальной диагностики гипофизарного и гипоталамического ВГ при необходимости проводят пробу с тиролиберином.

 

 

Дифференциальный диагноз врожденного гипотиреоза.

 

136.Гипотиреоз. Определение. Скрининг врожденного гипотиреоза. Принципы проведения. Тактика педиатра и эндокринолога при выявлении врожденного гипотиреоза. Лечение врожденного гипотиреоза.

Основные принципы неонатального скрининга на ВГ

В связи с достаточно высокой встречаемостью ВГ, незначительной выраженностью его проявлений в первые дни и недели жизни, а также серьезными последствиями поздней диагностики с середины 70-х годов XX века во многих развитых странах мира была постепенно внедрена государственная система неонатального скрининга на ВГ (B).

Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической картины заболевания, и избежать таким образом тяжелых последствий болезни, в первую очередь задержки умственного и физического развития ребенка.

Основная цель скрининга на ВГ - как можно раньше выявить всех новорожденных с повышенным уровнем ТТГ в крови Отобранные дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в дальнейшем углубленного обследования с целью правильной диагностики заболевания.

Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в три этапа:

I этап - родильный дом;

II этап - медико-генетическая лаборатория;

III этап - детская поликлиника.

этап - родильный дом

 

У всех доношенных новорожденных на 4-5-й день жизни (у недоношенных детей на 7-14- й день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6-8) наносится на специальную пористую фильтровальную бумагу.

Все образцы крови отсылаются в специализированную медико-генетическую лабораторию.

этап - медико-генетическая лаборатория

В лаборатории проводится определение уровня ТТГ в сухих пятнах крови. Полученные значения уровня ТТГ зависят от метода определения и имеющихся лабораторных наборов.

Все образцы с уровнем ТТГ более 9 мкЕд/мл должны быть проверены повторно, уровень ТТГ более 40 мкЕд/мл позволяет заподозрить ВГ, а уровень выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания.

В случае позднего обращения ребенка к врачу, при наличии минимальной клинической картины ВГ и сомнительных гормональных показателях принимается решение в пользу назначения левотироксина.

этап - детская поликлиника

На этом этапе за детьми с ВГ, выявленным по результатам неонатального скрининга, ведется динамическое наблюдение.

 

Контрольные исследования уровней гормонов (ТТГ, свободный T4) в сыворотке проводятся каждые 2 нед после начала заместительной терапии (до нормализации уровня свободного T4).

У детей 1-го года жизни ориентируются преимущественно на уровень свободного T4, так как в первые месяцы жизни возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне высоких доз левотироксина. В случаях относительно невысоких уровней ТТГ и нормальных уровнях свободного T4 (индивидуально для каждой лаборатории) доза левотироксина может считаться адекватной.

Дальнейшие контрольные исследования уровней ТТГ и свободного T4 следует проводить на первом году жизни каждые 2-3 мес, после года - каждые 3-4 мес.

Лечение ВГ

Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Лечение в большинстве стран начинают не позднее 1-го месяца жизни (в среднем на 2-й неделе).

Левотироксин натрия (коммерческие названия Л-Тироксин, Эутирокс, Баготирокс) совершенно идентичен природному гормону человека тироксину, что является главным его преимуществом перед другими синтетическими препаратами. Кроме того, после приема левотироксина в крови создается «депо» этого препарата, которое расходуется по мере необходимости путем дейодирования тироксина и превращения его в T3. Таким образом удается избежать высоких, пиковых уровней T3 в крови.

Всю суточную дозу левотироксина необходимо давать утром за 30-40 мин до завтрака, с небольшим количеством жидкости. Маленьким детям препарат допустимо давать во время утреннего кормления в растолченном виде.

При тяжелых формах ВГ лечение следует начинать с минимальных доз левотироксина, не более 25 мкг/кг/сут, увеличивая дозу каждые 7-10 дней, пока она не дойдет до оптимальной.

Расчет дозы левотироксина:

у доношенных новорожденных 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150-200 мкг/м2;

у недоношенных новорожденных 8,0-10,0 мкг/кг/сут;

у детей старше 1 года 100-150 мкг/м2 (табл. 7).

 

Об адекватности дозы левотироксина судят по клиническому состоянию ребенка (отсутствие симптомов гипо- и гипертиреоза), уровням свободного T4 и ТТГ в сыворотке.

При ВГ у детей до 1 года абсолютным показателем адекватности лечения служит нормальный уровень свободного T4, у детей более старшего возраста - нормальный уровень ТТГ.

 

Критерии адекватности лечения ВГ:

нормальный уровень свободного T4 (нормализуется через 1-2 нед после начала лечения);

нормальный уровень ТТГ (нормализуется через 3-4 нед после начала лечения);

показатели физического развития в пределах нормальных значений (SDS роста, скорости роста, массы тела);

психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту;

нормальные показатели дифференцировки скелета (соответствие костного возраста паспортному).