Гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая комы. Определение. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, сопровождающаяся различной степени нарушениями сознания или протекающая без них и требующая экстренной госпитализации больного.

Биохимические критерии ДКА: гипергликемия > 11 ммоль/л; pH венозной крови < 7,3 или уровень бикарбонатов < 15 ммоль/л; кетонемия или кетонурия.

Факторы, провоцирующие ДКА: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, эмоциональные стрессы, физиологические состояния (пубертат), нарушения режима лечения.

1 стадия ДКА (кетоз, компенсированный кетоацидоз)

 

1). Неврологические нарушения: слабость, вялость, головная боль.

 

2). Синдром обезвоживания: сухость кожи и слизистых, полиурия, полидипсия.

3). Синдром кетоацидоза - запах ацетона изо рта, положительная реакция мочи на ацетон, румянец на щеках (диабетический рубеоз). Снижение аппетита, непостоянные коликообразные боли в животе – в области пупка, тошнота, рвота. Уровень гипергликемии 11,1-20 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия; рН крови – не ниже 7,3; ВЕ до -10.

2 стадия ДКА (прекома)

 

1). Неврологические нарушения - сознание сопорозное (заторможенность, рефлексы сохранены, реакция на боль адекватная).

2). Синдром обезвоживания: выраженная полидипсия и полиурия; кожа сухая шершавая, снижен тургор тканей, потеря массы тела. Губы сухие, язык малиновый с серовато-белым налетом. Тахикардия, АД снижено.

3). Синдром кетоацидоза - развивается декомпенисрованный метаболический ацидоз: резкий запах ацетона в помещении, высокая концентрация ацетона в моче. Шумное дыхание Куссмауля. Боли в области сердца. Анорексия, неукротимая рвота (может быть цвета

«кофейной гущи»), абдоминальный синдром (псевдоперитонит). Стула нет. Гипергликемия 20-40 ммоль/л,глюкозурия, кетонурия; рН крови

7,3-7,1 (ацидоз); ВЕ -10...-20; К и Na эритроцитов снижены; гемоглобин и гематокрит повышены.

3 стадия ДКА (кетоацидотическая кома)

 

1). Неврологические нарушения - отсутствие сознания и реакции на боль, угнетение рефлексов.

2). Синдром обезвоживания: резкое снижение тургора тканей и тонуса глазных яблок, заостренные черты лица, выраженная сухость слизистых оболочек, язык с коричневым налетом. Рвота прекращается, нарастают гемодинамические расстройства, снижение диуреза вплоть до анурии, гипотермия.

3). Синдром кетоацидоза - гипергликемия 20-40 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия; декомпенсированный метаболический ацидоз – рН крови менее 7,1, ВЕ ниже -20. К и Na эритроцитов и сыворотки крови снижены; мочевина

крови повышена. гемоглобин и гематокрит повышены; осмоляльность сыворотки 310-320 мосм/л.

К развитию кетоацидотической комы приводят следующие биохимические нарушения: гиперосмолярность, резкое обезвоживание клеток головного

мозга, ацидоз, повышенное содержание азотистых шлаков, гипоксия мозга, гипокалиемия, ДВС.

Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, устранение электролитных нарушений, борьбу с ацидозом с помощью введения бикарбонатов, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.

Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления пе- риферического кровообращения. Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях.

Инсулинотерапия. Введение инсулина начинают спустя 1-2 ч после начала регидратации. Используются малые дозы в/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза — 0,1 ЕД/кг/ч (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД = 1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для в/в инфузий. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг/ч, по меньшей мере, до выхода больного из ДКА (pH выше 7,3, уровень бикарбонатов больше 15 ммоль/л. При быстром снижении уровня глюкозы в плазме и нормализации метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг/ч или менее. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг/ч, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг/ч.

При нормализации кислотно-щелочного состояния переходят на п/к введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2-3-и сутки больного переводят на введение инсулина короткого действия 5-6 раз в сутки, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию.

Восстановление уровня калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке и продолжается в течение всего периода в/в введения жидкостей.

Борьба с ацидозом. Бикарбонаты используются только в случае тяже- лого ацидоза (pH крови ниже 7,0), который грозит подавлением внешнего дыхания (при pH ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.

Мониторинг состояния больного. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2-4 ч проводится определение в

венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.

Осложнения терапии ДКА: отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлоремический ацидоз.

 

 

Гипогликемическая кома

Дифференциальная диагностика