Особенности клиники в зависимости от возбудителя.

Для СТАФИЛОКОККОВОГО СЕПСИСА типичны локальные гнойные поражения кожи иподкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфалит и др.), легких(деструктивная пневмония), костей (остеомиелит, максиллит), ушей (гнойный отит,мастоидит), глаз, мозга и др. с доминированием признаков острого токсикоза, гипертермии,возбуждения. Клиническая симптоматика местных очагов обычно достаточно отчетлива итипична.

СИНЕГНОЙНЫЙ СЕПСИС развивается на фоне тяжелых предшествующих заболеваний: вирусных, бактериальных и других инфекций, в том числе внутриутробных, родовой травмы, пороков развития, недоношенности. Основными входными воротами являются легкие (у детей на ИВЛ) и места травм кожи сосудистыми катетерами. Клинически синегнойный сепсис характеризуется выраженными симптомами интоксикации с угнетением ЦНС, склонностью к гипотермии и частому развитию склеремы. Самым типичным клиническим симптомом является септическое поражение кожи – ecthyma gangrenosa – своеобразные черные пятна на коже, некрозы. Очень редко, но бывают и обширные некрозы с последующим образованием пузырей и отслоением поверхностных слоев кожи.Рано отмечается анемия, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появление дегенеративных форм лейкоцитов и токсическая зернистость, тромбоцитопения. СОЭ нормальная. Нередким является стремительное течение синегнойного сепсиса с развитием летального исхода через 2-5 дней от начала заболевания. При синегнойном и протейном сепсисе от больных исходит своеобразный запах. Возможно наслоение анаэробной флоры, в частности Clostridia difficile, вызывающей образование некротизирующего энтероколита, для которого характерно учащение стула, водянистый его характер с зеленью и слизью, периодическое вздутие живота, пастозность внижних его отделах, срыгивания, ухудшение общего состояния (анорексия, падение массытела, обезвоживание, гипорефлексия, вялость, отсутствующий взгляд и др.). В дальнейшем появляются рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых органов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпации живота, задержка или урежение стула, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. Резкое увеличение вздутия живота и появление после короткого периода усиления беспокойства признаков коллапса (нарастание одышки, бледность, падение артериального давления, мышечная гипотония) свидетельство перфорации кишечника и необходимости рентгенографии брюшной полости.

КЛЕБСИЕЛЛЕЗНЫЙ СЕПСИС характеризуется острым или даже молниеносным течением, но без выраженной лихорадки, а нередко и на фоне гипотермии. Типично угнетение ЦНС, гнойные очаги в легких, кишечнике и брюшной полости, которые могут локализоваться, кроме того, и в мозговых оболочках, костях, почках. Характерны склерема, желтушность кожных покровов. Гепато- и спленомегалия встречаются редко. Пневмония обычно начинается с гнойного эндобронхита, но затем появляется обильное количество густой слизисто-гнойной мокроты, требующее повторных санаций трахеобронхиального дерева. Хрипов при аускультации немного. Нередко возникают множественные очаги деструкции легких. Ухудшение состояния больного совпадает с началом развития септического шока и геморрагического синдрома, декомпенсацией ДВС-синдрома. Рано возникают тромбозы почечных сосудов. Возможны нарушения сердечного ритма по типу суправентрикулярной и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии. Входные ворота – чаще места катетеризации сосудов,легкие, реже – пупочная ранка, кишечник.

КОЛИ-СЕПСИС. В период разгара сепсис характеризуется лихорадкой или нестабильностью температуры тела, желтухой, гепатомегалией с развитием токсического гепатита, рвотой, вздутием живота, диареей, приступами апноэ, цианозом на фоне либо признаков повышенной возбудимости, либо летаргии. Менингит можети меть малосимптомное течение, без признаков неврологических нарушений.

КАМПИЛОБАКТЕРНЫЙ СЕПСИС. Наиболее типичные проявления – кровавый стул,лихорадка, диарея.

ГЕМОФИЛЬНЫЙ СЕПСИС обычно является следствием заражения в родовых путях матери некапсульными штаммами микроба. Характерны лихорадка, менингит, пневмония с гнойным плевритом, гнойный отит. Возможны остеомиелиты, эндокардит, перитонит, септические тромбофлебиты.

Течение.

Сепсис у детей протекает по-разному. На основании анализа анамнестических и клинико-лабораторных выделяют два варианта сепсиса новорожденных – гипоэргического и гиперергического.

При гипоэргическом сепсисе отсутствует адекватная инфекционному процессу гиперпластическая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза, отсутствует или минимально выражен локальный сосудисто-пролиферативный компонент воспаления, адекватная реакция нейроэндокринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения обмена веществ, и прежде всего энергетического. Характерно преобладание деструктивных изменений в очаге воспаления, угнетение и дегенеративные изменения в органах кроветворения и в клетках периферической крови. Гипоергический сепсис развивается у детей с очень низкой массой тела при рождении, ЗВУР гипопластического и диспластического типов, первичными наследственными иммунодефицитами, глубокими нейтропениями и лимфоцитопениями различного генеза. У доношенных детей гипоергический вариант сепсиса могут давать кандида-сепсис, синегнойный сепсис.

При гиперергическом сепсисе максимально выражена пролиферативная реакция соединительной ткани и крови, доминируют реакции чрезмерной активации продукции провоспалительных цитокинов и каскада плазменных протеаз («протеолитический взрыв») гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелия. Чаще развивается у доношенных детей и с массойтела более 1500 г. Обусловлен стрептококками В, листериями, эшерихиями и возникает под влиянием супервирулентных, особых штаммов микробов.

Диагностика.

Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3-х критериев:

l инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса

l ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию)

l признаков органно-системной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага)

Диагностический алгоритм неонатального сепсиса

l диагностика очагов инфекции, положительные результаты посева крови и/или ликвора

l недостаточность 2 и более органов и систем

l диагностика ССВО

Гемокультура - “золотой стандарт” в постановке диагноза сепси, но страдают низкой чувствительностью и задержкой до 72 ч.

Диагностические способности систем гемокультур улучшилиь за прошлое десятилетие с внедрением автоматизироанных непрерывных систем контроля гемокультуры (BACTEC Dickinson, США; BactAlert, Франция):

ü объективизация результатов (есть прирост/нет)

ü повышение чувствительности метода

ü гарантия отсутствия контаминации (флаконы не открывают)

Диагностика очагов бактериальной инфекции

ü обнаружение очага инфекции по общепринятым алгоритмам клинико-лабораторной и инструментальной диагностики локаизованных инфекций

ü микробиологическое исследование гемокультуры и отделяемого из первичного и матастатических очагов до а/б терапии (отсрочка не более чем на 45 мин назначения препарата)

ü отсутствие бактериемии не исключает наличие сепсиса

Алгоритм диагностки врожденных инфекционно-воспалительных заболеваний и назначения стартовой а/б терапии у детей в ОРИТН

ü всем новорожденным с бодозрением на врожденную инфекцию при поступдении в ОРИТН следует брать посев крови на стерильность

ü детям от матерей с отягощенным анамнезом (признак хорионамнионита, повышение температуры в родах, длительный безводный промежуток свыше 18 часов, а/б терапия в родах, а также непосредственно перед родами защищенными пенициллинами или а/б резерва) - необходимо проведение посева крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях (детям с МТ более 1500 г - по 1,5мл, с МТ 1500 г и менее - по 1,0 мл крови)

ü детям с ДН при переводе на инвазивную ИВЛ необходимо брать посев трахеобронхиального аспирата при первой интубации + посев крови на стерильность

ü при подозрении на менингит - кровь (посев на стерильность) + ликвор (посев на стерильность)

ü при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП) - кровь (посев на стерильность) + моча (посев на стерильность)

Ранняя диагностика сепсиса чрезвычайно трудна.

Современные специфические биомаркеры сепсиса новорожденных, НЭК  

Ø CD64 - наличие рецептора на поверхности нейтрофила является признаком ранней фазы сепсиса

Ø прокальцитонин - маркер средней фазы сепсиса и прогноза при септическом шоке

Ø СРБ - маркер поздней фазы сепсиса

Цитокины и их рецепторы

Ø ИЛ-2R - маркер ранней стадии сепсиса у недоношенных

Ø ФНО альфа

Ø ИЛ-1бета

Ø ИЛ-6

Ø ИЛ-8

Ø Г-КСФ

Ø растворимые молекулы адгезии

Ø NO

Ø а1 кислый гликопротеид (орозомукоид); С3

 

Вопросы 28/29/30. Гемолитическая болезнь новорожденного.

Определение.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери.

Эпидемиология.

ГБН в России в 2014-2016 годах диагностировалась у 0,9-1% новорожденных согласно 32 форме Росстата.

Этиология.

Патогенез.

Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус положительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическомконфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется 0 (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Дафф, Келл,Кидд, Льюис, MNSs и т.д.) системам крови.

К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитическойболезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятсяв том числе α- и β-агглютинины, не проникают через плаценту. Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов ГБН чаще развивается по системе АВ0. При этом возникновение гемолиза вследствие попадания в кровь ребенка с А(II) группой кровиматеринских анти-А- антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка с В(III) группой крови анти-В-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-Вантител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВ0-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию.

 

Классификация.

По конфликту между матерью и плодом по системе АВ0 и другим эритроцитарным факторам крови:

l несовместимость по системе АВ0;

l несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору;

l несовместимость по редким факторам крови.

По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:

l отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

l желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

l анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки)

По степени тяжести:

l легкое течение диагностируется при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных; в пуповинной крови определяется уровень Нb - более 140 г/л, билирубина - менее 68 мкмоль/л; для лечения может требоваться лишь фототерапия.

l при средней тяжести ГБН в пуповинной крови определяется уровень Нb 100-140 г/л, билирубина 68-85 мкмоль/л; требуется интенсивная фототерапия и часто операция заменного переливания крови (ОЗПК).

l тяжелая степень соответствует отечной форме ГБН, тяжелой анемии - Нb менее 100 г/л или тяжелой гипербилирубинемии - более 85 мкмоль/л при рождении; может сопровождаться нарушением дыхания и сердечной деятельности, развитием билирубиновой энцефалопатии.

По наличию осложнений:

l неосложненная

l с осложнениями

l билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)

l синдром холестаза

l другие состояния, требующие патогенетического лечения.

 

 

 

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - врожденное заболевание плода и новорожденного, обусловленное изоиммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Клинические формы.

Диагностика.

Дифференциальный диагноз.

 

 

Последовательная оценка органной недостаточности у новорожденных детей, младенцев

Дифференциальный диагноз

l тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (гнойный перитонит, гнойный менингит, деструктивная пневмония, остеомиелит, ЯНЭК)

l врожденные генерализованные вирусные инфекции

l генерализованные микозы

l наследственная патология обмена веществ (стойкий выраженный патологический ацидоз, иногда стойкий запах)

l галактоземия (высокие уровни галактозы в сыворотке крови, генетическое исследование)

Лечение

l лечение проводят в ОРИТН

l режим кувеза Т=30 градусов, влажность от 60%

l парентеральное питание

l грудное молоко

l контроль КОС, газов крови

l Hb, Ht

l уровень глюкозы, креатинина, K, Na, Ca, Mg, билирубин, трансаминазы, общий белок

l мониторинг: АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ

l этиотропная терапия: системная а/б терапия, местная терапия

l патогенетическая, направленная на восстановление изменений гомеостаза (иммунные функции, органные нарушения)

Эмпирическая а/б терапия должна быть назанчена в течение 1 часа с момента установления диагноза

Используется внутривенное введение препаратов. При раннем проявлении сепсиса лечение начинают с двух внутривенных антибиотиков (пенициллин + гентамицин) по получения результатов посева. При подозрении на госпитальную инфекцию назначают два антибиотика широкого спектра действия (против грамположительной и грамотрицательной флоры).Комбинация антибиотиков уточняется после получения результатов микробиологического исследования.