Гемофилии у детей. Определение. Клинические проявления осложнений. Последовательность неотложной помощи при кровотечениях у больных гемофилией.

Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-

хромосомой типу, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности VIII и IX факторов свертываемости крови (коагулопатия, нарушения гемостаза обусловлены изолированной недостаточностью факторов свертывания крови).

Осложнения:

· развитие ингибиторной гемофилии,

· инфицирование ВИЧ-инфекцией,

· инфицирование гепатитами с парентеральным путем

· передачи,

· инфицирование цитомегаловирусной инфекцией,

· инфицирование герпетической инфекцией,

· анкилозы,

· декальцинация костей,

· параличи,

· гангрены.

Ингибиторная форма гемофилии:

Возникновение ингибиторов - достаточно редкое осложнение гемофилии (0,9% - 33%), развивающееся чаще при тяжелых формах заболевания, требующих проведения интенсивной заместительной терапии.

Ингибитор – это антитело, вырабатывающееся в организме ребенка, больного гемофилией, в ответ на вводимый VIII и IX фактор свертывания. Антитело прикрепляется к фактору VIII или IX и нейтрализует или подавляет его способность к остановке кровотечения.

Генетическое повреждение, фенотип главного комплекса гистосовместимости и Т-клеточный ответ – основные причинные факторы развития ингибиторной гемофилии.

Клинические особенности у больных ингибиторной гемофилией А:

· рецидивы гемартрозов встречаются в 2-3 раза чаще, чем при отсутствии ингибитора,

· боль в суставе усиливается очень быстро, сопровождается высокой температурой

 (390 С и выше) и удерживается более длительное время,

· изменения костных компонентов суставов опережают по степени выраженности

поражение мягкотканных компонентов,

· быстро прогрессируют остеопороз и атрофические процессы в костной ткани (в

течение 2-3 лет изменения в пораженных суставах принимают дегенеративный

характер),

· переломы встречаются у 21,8% детей, больных ингибиторной формой гемофилии (без ингибитора 11%),

· часто развиваются гнойная инфекции, гнойно-септические артриты, некрозы.

Первая помощь:

Необходима заместительная терапия => в/в инфузии свежезамороженной плазмы, антигемофильной плазмы, кариопреципитата, концентрата VIII фактора. Вводят 10-15 мл/кг плазмы 2-3 р/сут (время полураспада фактора VIII в плазме составляет 8-12 ч).

Цели: преуменьшить временный вред, преуменьшить страдание и боль, сделать возможным заживление тканей и их восстановление. Если доступна хотя бы минимальная заместительная терапия (криопреципитатом, в котором содержится только VIII фактор; свежезамороженной плазмой, содержащей VIII и IX фактор; концентратом конкретного фактора) при обнаружении кровотечения следует произвести ее как можно скорее.

I. Кровотечения.

а) На глубокие раны следует немедленно наложить швы, по возможности провести заместительную терапию, приложить лед, наложить давящую повязку и поднять пораженную часть тела. Лед не следует прикладывать прямо на кожу, пакетики со льдом должны быть обернуты тонким полотенцем.

б) Продолжительно подкравливающий молочный зуб является определенной проблемой и зачастую ведет к значительной потере крови. Следует скорее удалить такой зуб, поставить давящий тампон и приложить лед снаружи места кровотечения.

в) Продолжительное кровотечение из раны языка в конце концов может привести к серьезной потере крови, если подобное кровотечение длится долгое время, следует проверить уровень гемоглобина в крови ребенка. Диета для детей с кровотечениями из ротовой полости должна состоять из холодных или охлажденных и мягких продуктов.

г) Сильные носовые кровотечения встречаются у больных гемофилией реже, чем у пациентов с болезнью Виллебранда. Обычно достаточно уложить пациента в постель, приподнять голову, приложить лед к носу и в случае необходимости произвести переднюю тампонаду носа.

д) Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (верхних и нижних отделов) требуют срочной госпитализации.

II. Тяжелые рецидивирующие кровоизлияния в суставы (гемартрозы) являются основными проявлениями гемофилии "А и "В", приводя к последующим нарушениям функции опорно-двигательного аппарата. Основные принципы консервативного лечения: обеспечить покой в наименее болезненном положении, приложить лед, приподнять пораженный сустав и по возможность зафиксировать его. Если

криопреципитат или свежезамороженная плазма доступны, следует произвести их переливание при первых признаках гемартроза и повторить - через 24 часа. Если необходимо в качестве обезболивающего применяют ацетаминофен или парацетамол, следует избегать препаратов, содержащих аспирин.

· Кровоизлияния в m.iliopsoas КФС вводятся в дозе 30-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов в течение 2-3 дней, при условии постельного режима и ограничениях физ.нагрузок.

· При носовых кровотечениях КФС вводят из расчета 10-20 МЕ/кг каждые 8-12 часов. С одновременным орошением слизистой оболочки адроксоном, трансамином, дициноном и тромбином.

· Кровотечения из слизистых оболочек полости рта носят длительный характер. После введения КФС из расчета 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов удалить рыхлый сгусток на месте раны и обеспечить соединение краев раны.

· Опасные для жизни кровотечения и обширные хирургические вмешательства требуют введения КФС 50-100МЕ/кг 1-2 раза в сутки до купирования признаков кровотечения и последующей поддерживающей терапии меньшими дозами до заживления раны. Так же показано применение ингибиторов фибринолиза. Далее проводят гемостатическую терапию по схеме профилактического лечения в течение 6 мес.

· ПРИ ОТСУТСТВИИ КФС используют криопреципитат (содежит VIII фактор), свежезамороженную плазму и концентрат нативной плазмы (содержат IX фактор). препарат 7го фактора, универсальный – новосэвен, при угрож. жизни кровотечениях, ингибиторной гемофилии

 

 

169. Гемофилия. Определение. Клиника. Возрастная эволюция клинических симптомов. Лабораторная диагностика. Дифференциальный диагноз.

Гемофилия- это наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности VIII и IX факторов свертываемости крови.

Клиника:

Характеризуется длительными кровотечениями после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, возникновением гематом: в местах инъекций; в мышцах с большой статической нагрузкой (четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени, подвздошно-поясничная и т.д.); Склонностью к очаговым массивным кровоизлияниям (гематомам) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после минимальных травм, ударов и даже спонтанным кровоизлияниям. Кровотечения длительные, обычно не останавливаются при местной гемостатической терапии.

Характерны также кровоизлияния в суставы(гемартроз; чаще крупные суставы- коленные, локтевые, голеностопные, плечевые), гематурия, желудочно-кишечные кровотечения. Возможны кровоизлияния в головной мозг, спинной мозг и оболочки.

Возрастная эволюция клинических симптомов:

Для больных тяжелой формой гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни. Иногда уже в неонатальном периоде (кефалогематомы, гематомы мягких тканей, возникающие после инъекций или вследствие тяжелых родов, кровотечение из пупочного канатика, послеоперационные кровотечения).

Как правило, первые экхимозы появляются у детей в возрасте до 6 месяцев (часто после массажа или гимнастики).

Со второго полугодия жизни ведущими симптомами становятся межмышечные гематомы, тяжелые посттравматические кровотечения из слизистых полости рта и кровоизлияния в суставы (когда ребенок начинает самостоятельно ходить). Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные и локтевые. Кроме этого, возможны кровоизлияния в подвздошно-поясничную мышцу, гематурия (чаще у детей старше 5 лет), кровотечения из ЖКТ – у детей старшего возраста (особенно при наличии эрозий, язв, полипов, воспалительного процесса) и кровоизлияния в ЦНС, кровотечения и кровоизлияния при проведении инвазивных манипуляций.

Дифференциальная диагностика:

Болезнь Виллебранда - обусловлена изменениями содержания фактора Виллебранда. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болезнь проявляется у обоих полов. Кровоточивость преимущественно на уровне кожи и слизистых оболочек. В отличие от гемофилии гематомы и гемартрозы возникают крайне редко. При лабораторном исследовании: протромбиновое время в норме, АЧТВ может быть как нормальным, так и удлиненным; длительность кровотечении я- норма или удлинено, число тромбоцитов - нормальное или сниженное; активность фактора VIII- снижена или нормальная, активность фактора Виллебранда- снижена или нормальная;

Тромбоцитопатии/тромбоцитопении характеризуются петехиально- синячковым типом кровоточивости. В анализах крови – снижение числа тромбоцитов, изменение морфологии тромбоцитов. В коагулограмме протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время не изменены. Длительность кровотечения нормальная или увеличенная.

Лабораторная диагностика:

1) ОАК: тромбоциты в норме (проба жгута и щипка отрицательные); время кровотечения нормальное; время свертывания удлинено;

2) Коагулограммма: удлинение времени свертывания цельной крови, удлинение АЧ ТВ (N-20-45 c), нормальное протромбиновое время (N- 10-20 с)– такая картина является показанием для определения концентрации факторов свертывания;

3) Уменьшение концентрации одного из антигемофильных плазменных факторов свертывания в плазме. 170. Гемофилия. Определение. Лечение и диспансерное наблюдение больных. Прогноз.

Гемофилия- это наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной активности VIII и IX факторов свертываемости крови.

Лечение:

Заместительная терапия очищенными концентратами факторов свертывания (КФС), криопреципитат (не рекомендуется у детей), рекомбинантные препараты факторов свертывания,

Доза определяется объемом распределения, временем полувыведения, потребностью в гемостазе.

1 ЕД КФС на 1 кг веса- VIIIф повыш. На 2%, IXф повыш. На 1 %

До 1 года- Mтела*желаемый ф.%

Более 1 года- Mтела*желаемый ф.%* 0.5

в/в струйно; время полувыведения 8 фактора- 8-12 часов, 9 фактора- 24 часа

Профилактическое лечение- поддержание дефицита факторов на уровне 5% от N, что позволяет избегать гемартрозов

После возникновения гемартроза или через 1-2 года-

КФС 25-40 МЕ/кг * 3 р/нед при гемофилии А (Гемофил М, Иммунат, Койэт-дви, Эмоклот Д.И.) КФС 25-40МЕ/кг * 2р/нед при гемофилии В (Иммунин, Аимафикс, Октанат) – снижение дозы на 5-10 ЕД 1 раз в неделю

От нескольких месяцев до пожизненного!

Генная терапия- рекомбинантные КФС, полученные генно-инженерным путем(пересадка гена, отвечающего за синтез VII,IX факторов)

Осложнения лечения:

Ингибиторная гемофилия (появление антител к внутривенно введенным факторам свертываемости), парентеральные вирусы (гепатиты, ВИЧ, ЦМВ, герпес) анкилозы суставов, декальцинация костей, параличи, гангрены.

Лечение ингибиторной гемофилии- свиной 8 фактор, рекомбинантный фактор 7а, активированные препараты протромбинового комплекса, иммуносупрессанты.

Лечение гемартрозов.

Неспецифическая терапия – иммобилизация поврежденного сустава, холод до момента остановки кровотечения. Специфическая терапия – в начальной стадии острого гемартроза КФС (концентраты факторов свертывания) 10 МЕ/кг, в поздней стадии – 20 МЕ/кг, с повторным введением каждые 12 часов. Желаемый уровень фактора – 30-40%.

Показания к пункции сустава: первичный гемартроз, болевой синдром вследствие массивного гемартроза, рецидивирующий гемартроз, обострение хронического синовита. После аспирации крови в полость сустава вводят гидрокортизон гемисукцинат 50-100 мг через день.

Физиотерапия.

Диспансерное наблюдение:

Диспансеризация 1 раз в год, оформление инвалидности в детстве. Пациенты с гемофилией могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, пациентам с тяжелой и среднетяжелой гемофилией необходима заместительная терапия для предотвращения

развития гематомы. Оптимально проведение вакцинации через сутки после введения концентрата фактора.

Прогноз.

Зависит от тяжести течения и проведения адекватной терапии. Гемофилия без лечения приводит к стойкой инвалидности и довольно часто преждевременной смерти.

171.Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация.

Идиопатическая тромбоцитопеническа я пурпура– б-нь Верльгофа – аутоиммунное геморрагическое заболевание, обусловленное количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза и характеризуется снижением тромбоцитов в периферической крови при повышенном (или N) количестве мегакариоцитов в костном мозге.

Этиология:

Не установлена. Доказана наследственная предрасположенность к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в виде наследственной тромбопатии. Заболевания и внешние воздействия предшествующие началу идиопатической тромбоцитопенической пурпуре могут быть самыми различными. Среди них – вирусные инфекции(корь, краснуха, ветряная оспа, герпес, инфекционный мононуклеоз), бактериальные инфекции, предшествующие профилактические прививки и введение гамма-глобулина, травмы и операции.

Патогенез:

Вирусная инфекция, бактериальная инфекция, травма, операция и т.д молекулярная мимикрия между вирусами и тромбоцитами, нарушения иммунного ответа макроорганизма, изменения эндогенных антигенов, перекрестна иммунная реакция с антигенными участками, присутствующими на тромбоцитах --> срыв иммунологической толерантности к собственному тромбоцитарному антигену выработке аутоантител IgG (ГЧ 2 типа) к собственным неизмененным тромбоцитам, разрушение тромбоцитов, разрушение патологического комплекса антиген-антитело идет путем его деструкции (опсонизации) в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах (ЛУ), а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками кровоточивость из-за количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена гемостаза, сосудистый эндотелий подвергается дистрофии --> повышается проницаемость сосудов, спонтанные геморрагии.

Классификация:

1) По особенностям клинической картины:

- «сухая» - только кожный геморрагический синдром;

- «влажная» - кожный геморрагический синдром + кровоточивость слизистых оболочек.

2) По периоду болезни:

- обострение (геморрагический криз) – тромбоциты менее 50;

- клиническая ремиссия (отсутствие клиники при сохраняющийся тромбоцитопении);

- клинико-гематологическая ремиссия – норм и число тромбоцитов.

3) По течению болезни:

- острая (менее 6 месяцев);

- хроническая: с редкими рецидивами, с частыми рецидивами (в год более 3-х),

-непрерывно рецидивирующее течение.

172.Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Определение. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз.

Идиопатическая тромбоцитопеническа я пурпура– б-нь Верльгофа – аутоиммунное геморрагическое заболевание, обусловленное количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза и характеризуется снижением тромбоцитов в периферической крови при повышенном (или N) количестве мегакариоцитов в костном мозге.

Клинические проявления:

Регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 10^9/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.

Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией.

Основное проявление – кожный геморрагический синдром. Тип кровоточивости – петехиально-пятнистый. Характеристика кожного геморрагического синдрома: полиморфность, полихромность, несимметричность, отсутствие «излюбленной» локализации, отсутствие зуда, нет склонности к слиянию элементов.

Влажная пурпура: Характерны кровотечения и кровоизлияния на слизистых оболочках.

Наиболее часто отмечаются: профузные носовые кровотечения,кровавая рвота, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, десневые кровотечения при механической чистке зубов, кровотечение из лунки удаленного зуба, кровоизлияния в сетчатку, гематурия как следствие почечного кровотечения, мено- и метроррагии, кровавые слезы, кровавый пот, кровотечения из ушей, наиболее тяжелым осложнением ИТП является кровоизлияние в головной мозг, которое чаще всего оканчивается летальным исходом.

Дифференциальный диагноз:

- вторичные аутоиммунные тромбоцитопении (при лимфопролиферативных заболеваниях, солидных опухолях, разнообразных иммунных заболеваниях, инфекционных заболеваниях);

- лекарственные тромбоцитопении;

- коагулопатии потребления (ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром);

- болезни системы крови (апластическая анемия, гемобластозы, В12- дефицитная анемия);

- перераспределительные тромбоцитопении при портальной гипертензии и других заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом;

- токсические и токсико-аллергические тромбоцитопенические пурпуры (глистная инвазия, отравления, обменные расстройства при уремии, печеночной коме);

173. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Определение. Клиническая картина и течение осложнений. Прогноз.

Идиопатическая тромбоцитопеническа я пурпура– б-нь Верльгофа – аутоиммунное геморрагическое заболевание, обусловленное количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза и характеризуется снижением тромбоцитов в периферической крови при повышенном (или N) количестве мегакариоцитов в костном мозге.

Клиническая картина:

Развивается в детском возрасте, у дошкольников. Регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 10^9/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.

Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией.

Основное проявление – кожный геморрагический синдром. Тип кровоточивости – петехиально-пятнистый. Характеристика кожного геморрагического синдрома: полиморфность, полихромность, несимметричность, отсутствие «излюбленной» локализации, отсутствие зуда, нет склонности к слиянию элементов.

Влажная пурпура: Характерны кровотечения и кровоизлияния на слизистых оболочках.

Наиболее часто отмечаются: профузные носовые кровотечения,кровавая рвота, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, десневые кровотечения при механической чистке зубов, кровотечение из лунки удаленного зуба, кровоизлияния в сетчатку, гематурия как следствие почечного кровотечения, мено- и метроррагии, кровавые слезы, кровавый пот, кровотечения из ушей. Возможна умеренная спленомегалия (нижний край селезенки выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги).

Осложнения:

-кровоизлияние в головной мозг;

- профузные (массивные) кровотечения;

- постгеморрагическая анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови);

Прогноз:

Острые формы ИТП обычно проходят в течение нескольких недель (2-8 недель) без специфической терапии, так как антитела к тромбоцитам могут циркулировать в крови до 6 месяцев. При хронической форме ИТП в большинстве случаев удается добиться стойкой

ремиссии, но иногда болезнь принимает часто рецидивирующее течение. Однако считается, что эта болезнь имеет благоприятныйпрогноз при использовании современных лекарственных препаратов.

174. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Определение. Лечение. Неотложная помощь при кровотечении. Показания к спленэктомии.

Идиопатическая тромбоцитопеническа я пурпура– б-нь Верльгофа – аутоиммунное геморрагическое заболевание, обусловленное количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза и характеризуется снижением тромбоцитов в периферической крови при повышенном (или N) количестве мегакариоцитов в костном мозге.

Лечение:

Цели – уменьшение продукции антител, нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами, устранение деструкции сенсибилизированных антител тромбоцитов клеткамиретикуло-гистиоцитарной системы. Выделяют лечение острой и хронической пурпуры.

Для острой пурпуры-

Внутривенный иммуноглобулин 1г/кг в/в Глюкокортикоиды- преднизолон 2 мг/кг (не более 100мг) в течение 21 дня с последующей постепенной отменой 5-10 мг в 3 дня

Для хронической-

Внутривенный иммуноглобулин Глюкокортикоиды Интерферон альфа- подкожно или внутримышечно по 1-3 млн. МЕ 3 раза в неделю, минимальная длительность курса составляет 1,5 месяца Тромбопоэтин Плазмаферез Циклоспорин А Цитостатики Даназол (синт. Андроген) Анти-D-иммуноглобулин Спленэктомия

Специфическое лечение сухой пурпуры может не проводиться, т.к. часто встречается спонтанное выздоровление. Полноценное питание с исключением аллергенов, режим, ограничивающий травматичные игры/занятия/спорт.

Неотложная помощь при кровотечении: при тяжелых опасных кровотечениях - высокие дозы парентеральных глюкокортикоидов (метилпреднизолон 30 мг/кг/сут в течение 3 дней), ВВИГ, заместительная терапия тромбоконцентратом (по жизненным показаниям). Геморрагический криз (тромбоциты менее 50) – аминокапроновая кислота 1-2 раза в день в/в капельно

Показания к спленэктомии: применяется в экстренных ситуациях при неэффективности консервативных методов лечения,р езистентности к ГКС терапии, потеря ответа или полного ответа после терапии 1-й линии (ГКС и ВВИГ), непереносимость и противопоказания к лечению ГКС и ВВИГ при инсулинзависимом диабете, тяжелой гипертензии и т.д.), необходимость получения быстрого эффекта в ургентных ситуациях при массивных кровотечениях (маточные, желудочно-кишечные, угроза кровоизлияния в мозг) и при тяжелых некупируемых обострениях. До 5 лет не рекомендуется.

 

175.Наследственные гемолитические анемии у детей. Определение. Дефицит