Объективный компонент диагностики

Объективные данные включают в себя тщатель­ное соматоневрологическое обследование, до­полненное лабораторными данными, такими как общий анализ крови, анализ мочи, рентге­нография грудной клетки, электрокардиограмма, исследование крови на содержание фармако­логических веществ (см. разд. "Значение лабо­раторных исследований" данной гл.). Все эти исследования проводятся в обязательном по­рядке при поступлении в стационар, а в амбу­латорных условиях врач может избирательно назначать те из них, которые он считает необ­ходимыми в данный момент.

Оценка психического статуса является наиболее важной частью данного этапа диа­гностики и позволяет оценить особенности чувств, поведения и мышления больного в процессе осмотра ("поперечный срез", в отличии от лонгитудинальной оценки динамики состояния). Клиническое наблюдение начи­нается с оценки внешнего вида и поведения, включая аффект (т.е. описание эмоциональ­ных реакций по степени их выраженности, качества, соответствия происходящему, про­должительности) и настроение (т.е. ведуще­го эмоционального фона). Необходимо учи­тывать, что фон настроения и внешние аффек­тивные проявления иногда могут не совпадать и это расхождение между ними создает допол­нительные диагностические трудности.

Процесс мышления, включая особенности памяти и ориентировки, отражает индивидуаль­ную способность или неспособность воспри­нимать идеи, а также логично и понятно их из­лагать. Содержание мышления предполагает оценку существа представлений и умозаключе­ний и их нарушений — навязчивых мыслей, фобий, иллюзий, бредовых идей и галлюцина­ций. Оценка памяти и ориентировки является принципиально важной для дифференцирова­ния психических и соматоневрологических за­болеваний. Достаточно легко можно оценить такие функции памяти, как запоминание теку­щих событий и хранение информации, а также ориентировку во времени, месте, собственной личности, пространстве и ситуации. Если при этом допустить, что существующий у больного уровень тревоги не влияет на характер ответов, то обнаруживаемые изменения памяти и ори­ентировки будут указывать на обратимые или необратимые нарушения определенных мозго­вых функций.

Интеллектуальный уровень данного боль­ного оценивается в контексте социальных ус­ловий и полученного им образования. Лучшим способом изучения интеллектуальных особен­ностей больного и его способности делать практически значимые суждения является мо­делирование проблемной ситуации, связанной со знакомыми для него жизненными обстоя­тельствами.

Понятие самооценки (insight) может иметь много смысловых уровней. Можно оценивать просто формальные объяснения пациента о том, как и почему он оказался в данной ситуа­ции. Или же речь может идти о более сложных представлениях личности о причинно-след­ственных взаимоотношениях, которые привели к возникновению данной ситуации. Способность к абстрактному мышлению — это способность к обобщению, которая может быть оценена ис­ходя из того, как человек может находить по­добия, толковать поговорки и понимать юмор. В итоге можно сказать, что в оценке пси­хического статуса выделяется несколько аспек­тов познавательной деятельности. При этом предполагается, что каждый из этих аспектов и его составляющие оцениваются с помощью адекватных методик, не искажающих проявле­ние других психических функций. Подобный подход требуется и при описании личностных особенностей пациента как по субъективной информации, так и по результатам объективно­го наблюдения эмоций, процессов мышления и поведения.

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следующим шагом после получения необходи­мой объективной и субъективной диагности­ческой информации будет установление пред­варительного диагноза, включая по возможно­сти соображения по каждой из пяти основных осей диагностики (DSM-IV) и дополнительные предложения по дифференциальной диагнос­тике (см. Приложение).

Цели данной диагностической оценки следующие:

• Кратко сформулировать особенности состоя­ния больного.

• Соотнести состояние больного с современ­ными научными представлениями, что по­зволяет обосновать соответствующее лече­ние.

• Указать, к какой категории психопатологиче­ских состояний относится данный случай, что дает возможность для проведения научных исследований.

• Представить размер оплаты предполагаемых услуг.

Основой первичной оценки является опи­сание феномена (например, тревога без упоминания этиологических моментов). Эта оценка затем развертывается в форме первичного диаг­ностического предположения (фобическое расстройство) и в виде возможных дифферен­циально-диагностических соображений, требу­ющих дальнейшей разработки (например, ис­ключения гипертиреоидизма, ажитированной депрессии). Таким образом, в практической ме­дицине процесс диагностики напоминает про­цесс формулирования гипотезы в науке. Значи­мость диагноза (или гипотезы) тем выше, чем больше сведений из данной истории болезни он учитывает и объясняет (появление симпто­мов, их дальнейшая динамика, реакция на про­водимое лечение). Если лечение, разработанное на основе данного диагноза, не приводит к при­емлемым результатам, то такой диагноз должен быть пересмотрен, т.е. точно так же, как в науч­но-исследовательской работе пересматривается гипотеза.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Последним этапом и соответственно верши­ной диагностики является разработка плана первичной терапии, включая определение воз­можной роли психофармакотерапии. Сначала требуется решить вопрос о необходимости до­полнительных диагностических сведений. Обычно это предполагает подтверждение уже полученных данных сведениями со слов род­ственников; назначение дополнительного пси­хологического тестирования и различных до­полнительных исследований соматической и неврологической сферы. Все это позволяет уточнять сложившиеся диагностические сооб­ражения. Часто возникает ситуация, когда тре­буется планировать лечение с учетом несколь­ких заболеваний. В некоторых случаях лечени­ем может являться сама госпитализация, когда больного требуется просто изъять из психо-травмирующей ситуации, а щадящая и поддер­живающая обстановка в стационаре позволит восстановить его психологическое равновесие. Наиболее часто применяемыми видами терапии являются:

• Психотерапия (например, индивидуальная, семейная).

• Социотерапия (например, восстановитель­ная, трудовая и др.).

• Фармакотерапия (например, анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики).

• Немедикаментозная биологическая терапия (например, электросудорожная терапия).

Хотя в данной книге в первую очередь рас­сматриваются проблемы психофармакотера­пии, мы также будем обсуждать и другие виды лечения, поскольку их применение часто явля­ется залогом успеха проводимых терапевтичес­ких мероприятий.

Диагностические подходы

В настоящее время выбор лечения определяется только существующими клиническими диагно­стическими категориями. Конечно, в идеале необходимо стремится к тому, чтобы эти симп­томы рассматривались как психические прояв­ления нарушений конкретных функций мозга, а выработка плана лечения исходила бы из пред­ставлений об этих измененных процессах.

В этой книге мы пытаемся разработать схе­му определения первичного лечения и, при его неудовлетворительных результатах, выбора последующих вариантов терапии. Изначально в своих лечебных рекомендациях мы исходим из существующей нозологической диагностики. Мы также будем приводить клинические случаи, которые не могут трактоваться в рамках одной диагностической категории или у которых син-дромологически обоснованное лечение оказа­лось неудачным. Там, где это возможно, мы бу­дем предлагать лечение, основанное на сведе­ниях о патофизиологических механизмах психических расстройств. Эти действенные модели будут основываться на специфике симп­томатики и ее реакции на предшествующие те­рапевтические вмешательства.

Приведенный ниже гипотетический при­мер демонстрирует возможную ситуацию, когда синдромологический подход себя не оправ­дывает.

 Клинический пример: Больной жалуется на раздражительность и вспыльчивость. Эти симп­томы не всегда соответствуют диагностическим понятиям оси I и II. Клиницист может рас­сматривать их как проявление циклотимии и предлагает лечение стабилизаторами настрое­ния, такими как литий. При отсутствии резуль­татов целесообразно последующее назначение карбамазепина или вальпроата натрия. Если эти симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, то их, возможно, следует рассмат­ривать как устойчивую дисфорическую симпто­матику в рамках дистимии и, следовательно, пе­реходить к назначению ингибиторов обратно­го захвата серотонина. Тем не менее в подобной ситуации часто случается, что раздражитель­ность и вспыльчивость не только сохраняются, но и продолжают нарастать.

Вот тут, исчерпав существующие варианты терапии, основанные на эмпирическом опыте, следует использовать другой способ логических построений. Хотя клинический опыт долгое время оставался единственным источником информации, мы сейчас приближаемся к тому, что последовательный выбор лекарственной те­рапии будет опираться на патофизиологиче­ские представления. Существуют свидетельства того, что у различных видов млекопитающих контроль за сферой побуждений частично осу­ществляется через серотониновую систему. Конкретнее можно сказать, что серотонин влия­ет на функцию миндалевидной и септально-гиппокампной формаций, вероятно, через сис­тему 5-НТ1А рецепторов, локализующихся в этой области. Также имеются сведения о низ­ком уровне 5-гидроксииндолацетатной кисло­ты (5-HIAA) в спиномозговой жидкости у лю­дей с повышенной импульсивностью. Говоря об устойчивых к лечению больных с явлениями импульсивности и вспыльчивости, мы можем отметить патофизиологическую роль сниже­ния уровня серотонина. В описанной ситуации эта гипотеза может быть проверена и одновре­менно может служить отправной точкой для па­тофизиологического обоснования специфичес­кого лечения. Таким образом, следующим ша­гом может быть использование 5-НТ1А агониста (например, буспирона), хотя в настоящее вре­мя еще недостаточно накоплено клинических данных о том, что подобные лекарства обладают антиагрессивным действием.

Обучение больного

Успех планируемого лечения в огромной степени зависит от обучения как больно­го, так и членов его семьи. Опытный врач как хороший учитель должен:

• Общаться с больным на уровне, доступном его пониманию.

• Пояснять свои действия и выводы с точки зрения существующих теоретических пред­ставлений (независимо от истинности этой теории в дальнейшем!).

• Максимально способствовать тому, чтобы больной был активным участником лечеб­ного процесса.