Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам

Особенности психических заболеваний в период беременности

Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте

Больные с расстройствами личности

Больные пожилого возраста

Умирающий больной

Больные алкоголизмом

Больные, инфицированные вирусом иммунодефицита человека

Больные с расстройствами приема пищи

Заключение

В последнее десятилетие психофармакоте­рапия как наука и как профессиональное искусство развивалась с огромным ускорением, открывая значительные возможности и ставя перед нами новые задачи. В результате необхо­димость постоянного улучшения качества лече­ния, направленного на облегчение страданий больного, соответственно требует от практиче­ского врача постоянного освоения новой ин­формации о последних достижениях, включая: новейшие средства, дающие возможность воз­действовать на определенные компоненты раз­личных нейротрансмиттерных систем; возмож­ности комбинированного лечения; новые спо­собы применения существующих средств; специфические критерии терапии в связи с увеличением числа выявленных диагностиче­ских подтипов. В этой книге мы предлагаем способ принятия решений по оптимальному применению в клинической практике лекар­ственной терапии с учетом накапливающихся научных данных.

Наша модель основана на аналитическом обзоре и обобщении основополагающих науч­ных исследований. В начале обсуждаются ос­новные принципы, определяющие наш подход, а затем следуют главы, в которых разбираются конкретные психические заболевания и соответствующие способы терапии. Мы собира­емся описать логику выработки терапев­тического решения. Эта логика должна быть применима в большинстве случаев и может лег­ко адаптироваться по мере накопления научных данных.

Такой подход основывается на нескольких базисных допущениях:

• Клинический метод является определяющим в диагностике и лечении психических забо­леваний,

• В решении вопросов об этиопатогенезе пси­хических расстройств могут применяться и другие, не обязательно естественнонаучные подходы.

• Экспериментальные данные, полученные в результате научных исследований, используют­ся для уточнения терапевтических решений.

При этом мы считаем, что могут приме­няться все возможные виды лечения, от элект­росудорожной терапии (ЭСТ) до психотерапии, если существующие эмпирические данные подтверждают их целесообразность. В тех слу­чаях, когда нет достаточных научных данных, рекомендации будут основываться на обобщен­ном клиническом и научно-исследовательском опыте авторов.

Принципы психофармакотерапии

ПРИНЦИП ПЕРВЫЙ

Основополагающим для нашей модели является процесс постоянного уточнения клинико-диагностической оценки (табл. 1.1).

Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления

Длительность лечения и время его начала в первую очередь определяется стадией болезни (например, острая фаза, обострение, рецидив)

При разработке плана лечебных мероприятий всегда следует взвешивать соотношение предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии

В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) о переносимости определенных лекарственных средств этим больным

Очень важно, чтобы терапия была направлена на определенные, ключевые для данного психопатологического состояния симптомы и сопровождалась оценкой их динамики на протяжении всего курса лечения

В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за возможным проявлением по­бочного действия лекарств. Подобный мониторинг часто предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль как безопасности, так и оптимальной эффек­тивности применяемых назначений

Задачей клинициста является обобщение наблюдаемых у больного симптомов на как можно более высоком уровне диагностики (табл. 1.2) с учетом субъективных и объектив­ных (в смысле психопатологических и лабора­торных) показателей [1,2]. При осуществлении этой задачи клиницист должен представлять, что в психиатрической диагностике симптомы нарушения психики играют такую же роль, как и неврологические знаки в топической диагно­стике в клинике нервных болезней.

 

Диагностический уровень	Описание	Пример	Диагностическое суждение
Симптоматический	Отдельные симптомы	Слуховые галлюцинации	Психотическое состояние, БДУ*
Синдромологический	Комплекс симптомов — Критериев включения/ исключения	Раздражительность; ускорен­ная, нецеленаправленная речь; бессонница; поверхностные суждения	МДП, маниакальная фаза с атипичными психоти­ческими включениями
Патофизиологический	Очевидные структурные или биохимические изменения	Повышенные показатели тиреоидной функции, сни­жение уровня ТТГ*	Гипертиреоидизм
Этиологический	Известные причинные фак­торы	Наличие тиреоидных антител, диффузный токсический зоб по результатам УЗИ*	Вторичный тиреотоксикоз, вызванный гипертиреоидизмом Грэйва

* БДУ — без дополнительных указаний; ТТГ— тиреотропный гормон; УЗИ — ультразвуковое исследование

Такие симптомы, как подавленное настро­ение или слуховые галлюцинации, являются внешним выражением функции или расстрой­ства функции определенных областей мозга. Различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга. Так, например, опухоль мозга, инсульт или демиелинизация могут в равной степени поражать лобную долю, клинически проявляясь схожими психическими расстройствами. Синдромологическая диагностика более специ­фична, чем симптоматическая вследствие ис­пользования при оценке состояния критериев как включения (типичный симптомокомплекс, наблюдаемый в определенный промежуток времени), так и исключения (состояния, которые при определенных условиях лишь имитируют известный синдром, но имеют иную этиопатогенетическую природу) [3]. В настоящее время психиатрическая диагностика в основном осуществляется на синдромологическом уровне, при котором различные патологические процессы довольно часто имеют весьма сходные клини­ческие проявления. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что эффективность тера­пии у пациентов с вроде бы одинаковыми синдромологическими состояниями может быть разная. С другой стороны, больные с одним и тем же патофизиологическим механизмом раз­вития болезни, могут быть отнесены к различным диагностическим категориям из-за несов­падений в синдромологических состояниях. Классическим примером может служить рассе­янный склероз, для которого характерна поли­морфная симптоматика с различной последо­вательностью возникновения. Другим приме­ром является третичный сифилис, именуемый "выдающимся имитатором" благодаря его бес­численным клиническим проявлениям. Поэтому клиницист всегда должен быть готов пересмот­реть диагноз и план лечения, если это диктуется изменениями признаков в динамике болезни. Хотя подобные синдромологические кри­терии имеют определенные ограничения, мы бы хотели сказать, что они были весьма полез­ны как первый шаг в развитии эмпирического подхода к психофармакологической и немеди­каментозной биологической терапии. Система­тическое изучение влияния психотропных средств на эти синдромы позволяет исследова­телям:

• Проводить непрерывные исследования в раз­личных группах больных, у которых наблю­даются похожие признаки, и при этом быть достаточно уверенным, что лечение прово­дится у больных с однородными состояниями.

• Больше полагаться на результаты подоб­ных исследований, поскольку в них исполь­зуются одни и те же критерии.

• Оценивать эффективность определенных видов лечения.

• Сравнивать относительную эффективность способов лечения по отношению друг к дру­гу путем оценки состояния больных, в диаг­ностике которых использовались однород­ные синдромологические критерии.

• Выяснять, какие именно симптомы являются наиболее важными в обнаружении отличий действия лекарственного средства от плацебо (например, нейровегетативные симпто­мы при депрессии).

• Обнаруживать атипичные или специфичные клинические проявления, при которых сни­жается эффективность традиционных схем терапии (например, депрессивные со­стояния с атипичными или психотическими включениями).

• Воспроизводить раннее проведенные иссле­дования, а также осуществлять исследование на нескольких клинических базах одновре­менно.

И в заключение необходимо отметить, что диагностика по этиологическому или патогене­тическому принципу по сравнению с симпто­матической или синдромологической диагнос­тикой является более специфичной и продук­тивной [4]. Так же, как и в других областях медицины, вероятность успеха предопределя­ется уровнем специфичности диагностики, поскольку при этом в лечении учитываются наиболее важные факторы.

ПРИНЦИП ВТОРОЙ

Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для пол­ного выздоровления.

Хотя лекарственная терапия и может быть основным условием выздоровления, но почти всегда мы встречаемся как с необходимостью социально-психологических и образователь­ных мероприятий, так и с показаниями для пси­хотерапии. Примерами могут служить исполь­зование анксиолитиков в комбинации с опре­деленными разновидностями поведенческой терапии при лечении фобических состояний или использование интерперсональных психо­терапевтических методик в сочетании с анти­депрессантами при лечении депрессивных со­стояний. Более того, с учетом отставленности действия многих психотропных препаратов, как можно более раннее подключение психо­терапевтического консультирования позволит избежать преждевременного отказа от лекар­ственной терапии, а также сформировать у боль­ного уверенность и положительные установки в течение этого "латентного" периода в действии медикаментозных средств. Кроме того, разъяс­няя больному в доступной форме причину его состояния и отдельных симптомов и вовлекая самого больного и его родственников в тера­певтический процесс как активных участников, клиницист должен быть готовым ответить на следующие вопросы:

• Что со мной?

• Могу ли я рассчитывать на улучшение?

• Сколько это займет времени?

• Чего для этого не хватает?

• Сколько это будет стоить?

Говоря проще, откровенное объяснение больному его состояния и смысла проводимых мероприятий он, как правило, воспринимает с благодарностью. У больных с интеллектуально-мнестическим снижением, не способных к рас­судочной оценке, положительный терапевти­ческий эффект скорее окажет проявление эмпатии и заботы. Врач должен в простой форме рассказать больному о том, что известно о при­чинах его состояния, и показать ошибочность некоторых распространенных заблуждений на этот счет (например, что болезненное состоя­ние будто бы связано с отсутствием самодис­циплины или с длительными и многочислен­ными жизненными неприятностями). Необхо­димо объяснить больному его индивидуальный прогноз, соблюдая объективность и, по воз­можности, в оптимистическом ключе. Также необходимо обсуждать различные возможные варианты лечения, как это показано в разделе об информированном согласии (см. разд. "Ин­формированное согласие" гл. 2).

Клиницист всегда должен исполнять роль эксперта-советчика, а принятие окончательно­го решения должно оставаться за больным, за исключением только тех случаев, когда пациент не в состоянии самостоятельно составить рас­судительное, взвешенное, обоснованное мне­ние. Вовлекая больного в лечебный процесс как активного, всесторонне осведомленного участ­ника, мы тем самым повышаем вероятность соблюдения им выбранного терапевтическо­го режима и его внутреннюю самооценку. Тем не менее существуют две ситуации, когда кли­ницист должен поступать вопреки желаниям больного: когда способность больного к приня­тию информированного решения существенно нарушена в результате болезненного процесса или когда требование больного назначить определенные средства (например, медикамен­ты, вызывающие наркотическую зависимость) противоречит профессиональной этике.

Разъяснение должно проводиться в течение всего процесса лечения и часто включает необ­ходимость прояснения возникающих вопросов. В тех случаях, когда лечение, подобранное как первичная схема, малоэффективно, психотерапевтическое вмешательство должно быть на­правлено на вероятные причины этой неудачи и объяснение необходимости применения пос­ледующих схем лечения. И, наконец, посколь­ку многие психические заболевания имеют рекуррентное течение, обучение больного и его родственников навыкам распознавания ранних симптомов начинающегося обострения по­зволяет возобновить терапию на наиболее ранних этапах и, возможно, даже проводить профилактическое лечение. В этом случае боль­ной менее подвержен различным осложнениям, так как ему удается избегать частых госпитализаций и повышать длительность ремиссии, предотвращая частые последующие обострения.

Также могут существовать показания и для других, более специфичных видов терапии. К ним могут относиться когнитивная и интерперсо­нальная психотерапия или специальные фор­мы поведенческой психотерапии — "десенсибилизации" и "биологически обратной связи" (biofeedback). Некоторым больным бывает по­лезна психотерапия, ориентированная на ин-сайт и/или групповая и семейная терапия, а так­же брачное консультирование.

В заключение необходимо отметить, что профессионально проведенная психотерапия в дополнение к адекватной психофармакотерапии имеет огромное значение, в особенности у больных с длительно текущими психическими заболеваниями. Грамотный клиницист понимает, что качественное лечение любого больного вне зависимости от диагноза предполагает индиви­дуализированный подход.

ПРИНЦИП ТРЕТИЙ

Длительность лечения и время его начала в первую очередь определяются стадией болезни (например, острая фаза, обостре­ние, рецидив).

Считается, что после купирования острой фазы больному необходимо продолжить лече­ние в течение нескольких месяцев в целях пре­дотвращения возможного обострения состоя­ния. Предвидеть вероятность последующих приступов у конкретного больного довольно трудно. Поэтому достаточно часто с назначени­ем поддерживающей терапии не торопятся, что­бы не подвергать больного, у которого может и не быть рецидива, нежелательным побочным действиям длительной лекарственной терапии.

Динамика болезни определяет необходи­мость и длительность поддерживающей и про­филактической терапии. В частности, в зависи­мости от специфики болезни и реакции боль­ного на традиционную схему лечения данного состояния профилактика может быть и не по­казана в случае неосложненного первичного эпизода. Инаоборот, больные с историей мно­гочисленных обострений, указаниями на психические заболевания в семье, затяжным или крайне тяжелым течением острого первично­го эпизода требуют продолжительного профи­лактического лечения.

Некоторые назначения могут быть исполь­зованы только при лечении острого состояния, но не для поддерживающей и профилактиче­ской терапии. Другие же лекарства малоэффек­тивны для купирования острого состояния, но являются исключительно полезными при про­филактическом и поддерживающем лечении. Так, например, в остром маниакальном состоянии дополнительное назначение бензодиазепинов может достаточно быстро седировать боль-ного, однако после купирования острого при­ступа эти препараты редко используются при поддерживающей терапии. При ранних симп­томах ухудшения и возможного обострения повторное применение бензодиазепинов по­зволит предотвратить развертывание психоти­ческой симптоматики в рамках маниакальной фазы. С другой стороны, литий, эффективность которого при выраженных маниакальных состояниях (таких как 2-я и 3-я стадии мании) относительно невысока. Но после подавления острой симптоматики с помощью других пре­паратов и способов биологического лечения, рекомендовано применение лития как высоко­эффективного средства профилактики и под­держивающей терапии.

ПРИНЦИП ЧЕТВЕРТЫЙ

При разработке плана лечебных меропри­ятий всегда следует взвешивать соотноше­ние предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии.

Психические и соматические противопока­зания должны быть тщательно взвешены и уч­тены. Например, бупропион, который по своей химической структуре напоминает диетилпро-пион, — вещество, способное вызывать психо­тическую симптоматику у определенной кате­гории больных. С другой стороны, при маниа­кально-депрессивном психозе с колеблющи­мися, альтернирующими состояниями в де­прессивной фазе бупропион может быть сред­ством первого выбора, несмотря на то что в большинстве случаев при этом заболевании хорошо себя зарекомендовали традиционные стабилизаторы настроения. Это связано с пред­положением, что бупропион в меньшей степе­ни может вызывать маниакальную симптома­тику, чем стандартные гетероциклические ан­тидепрессанты. Другим примером может служить отказ от применения бензодиазепинов при лечении панических расстройств у больных, у которых в анамнезе есть указания на злоупо­требление алкоголем или седативно-снотвор-ными средствами. Это связано с повышенным риском злоупотребления или формирования зависимости к этим препаратам у таких больных. Соматическое состояние заслуживает не меньшего внимания, чем психическое. Наличие интеркуррентных заболеваний повышает веро­ятность осложнений, вызванных препаратами, которые в других случаях являются вполне под­ходящими. Определенные трициклические антидепрессанты или слабопотенцированные нейролептики, которые могут отрицательно влиять на функции миокарда, противопоказаны больным с сердечными заболеваниями. Другим примером является отказ от назначения карба-мазепина больным маниакально-депрессивным психозом, у которых отмечается продолжи­тельное снижение лейкоцитов в крови; р-бло-каторы обычно противопоказаны астматиче­ским больным.

К подобным проблемам относятся вопросы, связанные с особенностями обмена и выведе­ния лекарственных препаратов у конкретного больного. Так, например, литий выводится из организма только почками, и если у больного отмечается существенное снижение почечной функции, то даже при обычных дозировках кон­центрация этою препарата в крови может повы­ситься до токсического уровня. В этом случае можно изменить дозировку препарата с учетом сниженной функции выведения, но подбор дру­гого нормотимического средства может быть более предпочтительным. Такие препараты, как вальпроевая кислота или карбамазепин, обмен которых осуществляется в основном печенью, более удобны для назначения в данном случае.

Последним может быть вопрос издержек лечения, что подразумевает не только финансовые соображения, а и возможные побочные эффекты и причиняемое неудобство (см. разд. "Издержки лечения" гл. 2).

ПРИНЦИП ПЯТЫЙ

В каждом последующем болезненном со­стоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имею­щимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) о пере­носимости определенных лекарственных средств этим больным.

С появлением новых лекарственных средств с более совершенным, тонким механизмом дей­ствия сведения о реакции больного на прово­димое терапевтическое вмешательство стано­вятся все более важным источником информа­ции. Выбор препарата, как правило, усложняется при наличии сведений о недостаточной или неадекватной реакции на определенный класс лекарственных веществ. Тем не менее любая реакция, независимо от того, насколько она была желательна, позволяет оценить суть пато­физиологических явлений, лежащих в основе данного состояния. Таким образом, тщательное наблюдение за результатами лечения обеспечи­вает возможность оптимизации лекарственных назначений. В случае, когда исходная реакция на проводимое лечение или результаты пре­дыдущего лечения были неудовлетворительны­ми, необходимо иметь в виду следующие во­просы:

* Адекватность диагностики.

• Соответствие лечения существующим показа­ниям (например, достаточность дозировки, уровень концентрации в крови или длитель­ность терапии).

• Возможность несоблюдения больным тера­певтического режима.

 Сопутствующие заболевания, связанные с злоупотреблением алкоголем и наркотичес­кими веществами, соматические болезни, до­полнительный прием выдаваемых но рецеп­ту или безрецептурных лекарств.

. Недостаточная или неправильная социальная поддержка.

* Сопутствующий диагноз в рамках оси II DSM-IV (см. Приложение).

ПРИНЦИП ШЕСТОЙ

Очень важно, чтобы терапия была направле­на на определенные, ключевые для данно­го психопатологического состояния симп­томы и сопровождалась оценкой их дина­мики на протяжении всего курса лечения.

Например, у больных с биполярным рас­стройством целью интенсивной терапии может быть уменьшение амплитуды колебаний на­строения. А в процессе поддерживающей тера­пии наиболее тонкими прогностическими по­казателями приближающегося обострения яв­ляются чрезмерно приподнятое настроение, уменьшение потребности в сне или ускорение темпа речи. Повышенное внимание к возмож­ному появлению этих симптомов позволит как можно раньше начать лечение, предотвращая тем самым максимальное возобновление симп­томатики.

Также необходимо иметь представление о различной последовательности исчезновения симптомов в процессе проводимой терапии. В депрессивной фазе для существенного улучше­ния настроения больного требуется несколько недель лечения, тогда как вегетативные симп­томы, такие как расстройство сна и аппетита, поддаются лечению значительно быстрее. Кли­ницист, осведомленный об этих динамических взаимоотношениях симптоматики в процессе лечения, может иметь больше оснований для принятия решения о продолжении выбранной терапии. Также, знакомя больного с существую­щими представлениями о последовательности изменения имеющихся симптомов в процессе лечения, врач тем самым способствует выра­ботке у него положительной установки на ле­чение. Соответственно в процессе поддержива­ющей и профилактической терапии врач дол­жен постоянно оценивать, насколько это лечение позволяет предотвращать возобновле­ние острой симптоматики.

ПРИНЦИП СЕДЬМОЙ

В процессе всего курса лечения необходи­мо наблюдать за возможным проявлением побочного действия лекарств. Подобный мониторинг часто предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль как безопасности, так и опти­мальной эффективности применяемых назначений [5].

В первую очередь необходимо убедиться, что появившиеся осложнения в самом деле свя­заны с определенными назначениями. Из опы­та клинических испытаний известно, что у па­циентов, принимающих плацебо, также наблю­даются различные осложнения. Поэтому не следует преждевременно считать, что подобные явления обязательно связаны с действием ле­карств.

В связи с разработкой новых, высокоспе­цифичных препаратов умение распознавать и учитывать нежелательные психические и сома­тические реакции приобретает решающее зна­чение. К примеру, в случае, когда у больного развивается заторможенность, некоторые пси­хические проявления могут остаться незаме­ченными или могут быть отнесены к основно­му психопатологическому состоянию. Но дело в том, что это может оказаться еще неизвестным действием новых лекарственных средств. Опи­сание ранее неизвестных побочных эффектов может служить толчком для последующих нео­жиданных открытий о сути патофизиологиче­ских процессов при том или ином заболевании.

Выявление конкретных побочных воздей­ствий на определенные органы является ос­новной задачей лабораторных исследований (см. раздел: "Место лабораторных исследова­ний" данной главы). Мониторинг обычно применяется по отношению к тем видам те­рапии, использование которых потенциально может создать определенные проблемы. Сюда мы относим регулярную оценку формулы кро­ви при приеме карбамазепина или клозапина и исследование почечной функции при продол­жительном поддерживающем и профилакти­ческом лечении литием.

Следующим аспектом применения лабора­торных исследований является; лекарственный мониторинг (therapeutic drag monitoring, TDM) психотропных препаратов с известным, тера­певтическим диапазоном и/или узким тера­певтическим индексом. Использование многих психотропных средств не требует тщательного

мониторинга, тогда как при назначении других необходимо контролировать наличие эффек­тивной концентрации их в крови и ее без­опасность. К последним относятся литий, неко­торые трициклические антидепрессанты, кар-бамазепин, дивальпроэкс и определенные анти-психотики (например, галоперидол, клозапин). Необходимо также учитывать большое чис­ло факторов в связи с тем, что одно и то же ле­карство при одинаковой дозировке может иметь различный уровень концентрации у раз­ных больных. Скорость его выведения также может различаться у разных больных при одинаковой дозировке. Это будет отражаться на клиническом состоянии, так как при этом у од­них больных будет наблюдаться терапевтически недостаточная концентрация препарата в кро­ви, у других она будет оптимальной, а у треть­их — достигнет токсического уровня. В этой связи вышеназванный мониторинг позволяет своевременно оценить скорость выведения препарата и скорректировать его дозировку для повышения безопасности и эффективности те­рапии.