Замісна терапія ферментами підшлункової залози

Cystic Fibrosis Foundation Evidence-Based Guidelines for Management of Infants with Cystic Fibrosis. Drucy Borowitz et al., 2009

У дітей віком до 2 років замісна терапія ферментами підшлункової залози (ЗТФПЗ) повинна починатись, якщо відомо, що пацієнт має дві ТРБМ мутації, пов'язані з недостатністю підшлункової залози або за об'єктивних доказів наявності недостатністі підшлункової залози. У дітей віком до 2 років ЗТФПЗ не повинна починатись у дітей з мутаціями ТРБМ які, як відомо, пов'язані з фенотипом нормальної функції підшлункової залози, якщо немає однозначних ознак або симптомів мальабсорбції; об'єктивна міра підшлункової залози.

Функція підшлункової залози повинна бути визначена лабораторно для підтвердження клінічної підозри.

Таблиця 8. ТРБМ мутації, пов'язані з фенотипами функції підшлункової залози

 

ТРБМ мутації, пов'язані з недостатністю функції підшлункової залози	ТРБМ мутації, пов'язані з достатньою функцією підшлункової залози
F508del Y122X G542X 1898+5G>T G551D 3120+1G>A N1303K E822X W1282X 2751+2T>A R334W† R553X 296+1G>C 621+1G>T R1070Q-S466X* 1717-1G>A R1158X R1162X W496X 3272-26A>G I507del 2789+5G>A 394del1TT 2184insA G85E* 1811+1.6kbA>G R560T 1898+1G>A 1078delT 2143delT 3659delC 1811+1.6kbA>G 1898+1G>T R1066C 711+1G>T Q890X 2183AA>G 2869insG 3905insT K710X S549N 1609delCA 2184delA	R117H R347P† 3849+10kbC>T A455E R334W† G178R R352Q R117C 3272-26A>G 711+3A>G D110H D565G G576A D1152H L206W V232D D1270N

 

ЗТФПЗ слід приймати з грудним молоком, продуктами, що містять триглицериди та всією їжею.

Дозування ЗТФПЗ: початок ЗТФПЗ в дозі від 2000 до 5000 одиниць ліпази для кожного годування (зазвичай описується об `єм 120 мл, хоча новонароджений може спочатку споживати менше 120 мл на годування, при наявності показів ЗТФПЗ повинна бути розпочата). По мірі зростання немовляти зростає і обсяг споживання їжи, тому потрібно коригувати дозу до рівня не вище ніж 2500 одиниць ліпази на кілограм їжі з максимальною добовою дозою 10 000 одиниць ліпази на кг в день.

Доза ферментів і швидкість приросту маси тіла по відношенню до калорійності їжі повинні бути оцінені при кожному відвідуванні, оскільки доза ЗТФПЗ на кілограм і обсяг споживання їжі будуть швидко збільшуватися в перші кілька місяців життя. Доза ЗТФПЗ не повинна бути збільшена за верхню межу рекомендованого діапазону, тому що у дітей існує ризик розвитку фиброзуючої колонопатії.

Сім'ї повинні бути проінструктовані не налаштовувати дози ЗТФПЗ самостійно, а тількі під наглядом центральної команди з МВ.

Коментар робочої групи.

Не рекомендується вживання панкреатину як ЗТФПЗ разом з грудним молоком через його лужну рН, що призводить до передчасного розкриття ентеросолюбільної оболонки в шлунку і денатурації ферментів кислим шлунковим соком. Відповідно до рекомендації виробника панкреатин слід давати дитині у ложечці з водою або (більш старшим дітям) з яблучним пюре.

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

Приблизно 90% пацієнтів з МВ у північній Європі страждають на недостатність підшлункової залози. Найбільш ефективним тестом для підтвердження діагнозу є перевірка концентрації фекальної еластази, яка є заниженою в людей із недостатністю підшлункової залози. Результати аналізу не спотворюються, якщо діти вже приймають ферменти підшлункової залози.

– Норма > 200 мкг/г калу (зазвичай > 500)

– Легка / помірна недостатність підшлункової залози 100-200 мкг/г калу

– Важка недостатність підшлункової залози <100 мкг/г калу

– Недостатність підшлункової залози при муковісцидозі (типовий випадок) < 15 мкг/г калу

Показник <15 мкг/г калу зазвичай спостерігається у хворих на муковісцидоз, які страждають на недостатність підшлункової залози. Нормальний рівень фекальної еластази очікується до 3-го дня у немовлят, що народилися у строк, і до кінця другого тижня у немовлят, що народилися раніше 28-ми тижнів вагітності, тому аналізи не повинні проводитися раніше зазначеного часу. Через затримку в отриманні результатів аналізів фекальної еластази, не завадить зробити запит на мікроскопію фекальних глобул, яка вкаже на необхідність початку терапії із заміщення ферментів підшлункової залози. Хоча деякі немовлята спочатку не страждають на недостатність підшлункової залози, вона може з'явитися в них через деякий час. До кінця першого року життя недостатність підшлункової залози (ПЗ) може проявитися у 90% дітей із муковісцидозом. Оскільки діти, які не страждають на недостатність ПЗ, можуть розвинути недостатність у більш старшому віці, це повинно братися до уваги за наявності симптомів поганого всмоктування жирів чи поганого набору маси тіла.

Якщо в обстеженої новонародженої дитини не знайдено ознаки недостатності підшлункової залози, обстеження слід повторити після досягнення дитиною тримісячного віку та під час першого щорічного огляду. Повторне обстеження можна провести раніше, якщо результати аналізів нижчі за аномальний діапазон (100-250) або за наявності симптоматики. Після першого року життя подальші повторні обстеження проводитимуться не на постійній основі, а тільки тоді, коли це необхідно.

Необхідні умови для призначення замісної терапії із застосування ферментів підшлункової залози широко варіюються та повинні оцінюватися в кожному випадку індивідуально, керуючись аналізом дієти і симптомів. Черевні симптоми і такі характеристики випорожнення, як жирне, плаваюче, сіре або жовте рідке випорожнення вказують на те, що замісна терапія із застосування ферментів підшлункової залози не є оптимальним варіантом. Аналіз фекальних глобул жиру може бути корисним за наявності симптомів або тоді, коли в дитини спостерігаються збої у зростанні. Триденний збір фекальних жирів більше не практикується, але ми здійснюватимемо мікроскопію випорожнення на наявність глобул жиру час від часу (іноді з повторними заборами протягом більше ніж одного дня).

Існує кілька ферментів, доступних за рецептом, але найчастіше використовується марка під назвою Креон. Креон містить три травні ферменти: ліпаза, протеаза й амілаза. Вони допомагають перетравлювати різні харчові компоненти, окремо жири, білки та вуглеводи. Ферменти розрізняються за силою впливу, а також покриттям (включаючи мікросфери з ентеросолюбільним покриттям Креон Micro) і формою капсул (по 10000 або 25000 одиниць).

Ферменти підшлункової залози слід приймати з усіма стравами, закусками та напоями, що містять жири. Інформацію щодо приймання Креону з різними видами їжі можна отримати у дієтолога. Деякі види їжі не вимагають ферментних добавок. До них належать:

– Фрукти (крім авокадо) й овочі.

– Цукор, джем, мед і сироп

– Фруктові соки, шипучі напої та лимонади.

– Фруктове морозиво або льодяники

– Желе та карамель

– Харчові добавки на основі соку

 

Капсули із ферментами слід ковтати цілими та зазвичай на початку вживання їжі. Однак ферменти можна приймати як на початку або під час вживання їжі, так і наприкінці; хоча проведено безліч досліджень щодо найкращого моменту для замісної терапії із застосування ферментів підшлункової залози, жодне з них не є переконливим. Ферменти є найбільш ефективними протягом 20-30-ти хвилин, тому в ідеалі вживання їжі має бути завершене до цього часу; однак такий варіант підходить не для всіх дітей, тому додаткові ферменти можна дати ближче до кінця їди або між головним блюдом і десертом. Для дотримання режиму важливо, щоб ферменти були завжди під рукою. Віком 2-5 років дітям необхідно допомогти навчитися ковтати капсули цілком. Завжди є можливість відкрити капсулу та перемішати вміст із фруктовим пюре або йогуртом, але це може позначитися на ефективності ферментів, до того ж може стати незручним у застосуванні, коли дитина стане старшою. Для того, щоб навчити дітей більш старшого віку ковтати капсули Креон цілком, може бути корисним звернення до психолога.

Мікросфери з ентеросолюбільним покриттям можна давати навіть немовлятам. Якщо дитина молодша за 4 місяці, гранули із ферментами слід давати на початку годування з ложечки у невеликій кількості яблучного пюре (достатній, щоб гранули з ним перемішалися). Починаючи з 6-ти місяців, можна на бажання використовувати сир. Ферментні гранули не слід підмішувати у пляшкову суміш або в їжу (особливо гарячу), оскільки в цьому випадку ферменти активуються до потрапляння до тонкого кишечника, тим самим викликаючи денатурацію ферментів у кислому середовищі шлунка. Крім того, ферментні гранули неприємно жувати, що може призвести до утворення виразок у порожнині рота, і викликати в дітей страх по відношенню до їди.

Мікросфери з ентеросолюбільним покриттям можуть подаватися через харчової зонд, але струмінь повинен бути інтенсивним, щоб уникнути закупорки та пошкодження самої трубки. Для цього придатні тільки зонди FR 12, тому що в зондах меншого діаметру гранули ледве проходять.

Не існує конкретних рекомендацій щодо дозування ферментів. Дози збільшуються, виходячи з кожного випадку окремо, доти, поки не зникнуть симптоми мальабсорбції.

Зазвичай, дози, що перевищують 10000 МО ліпази/кг, намагаються уникати, однак помічено, що багатьом дітям потрібні навіть більш високі дози, щоб контролювати симптоми мальабсорбції, особливо під час стадії прискореного зростання. Коли дитина перебуває на особливо високій дозі, призначення Креону й інші рутинні клінічні дослідження буде переглянуто в повному обсязі, щоб упевнитися у відсутності іншої причини мальабсорбції.

Надмірні дози можуть викликати подразнення періанальної зони; дітям із запаленою періанальною областю стане у пригоді захисний крем під підгузок, щоб запобігти екскоріації. При дуже високих дозах може трапитися гіперурикемія і гіперурикозурія, хоча це буває рідко.

Якщо надмірно високі дози вважаються необхідними, ефективність ферменту можна підвищити, використовуючи інгібітор або блокатор Н₂, щоб знизити кислотність шлункового соку.