Внутрішньовенне введення антибіотиків у домашніх умовах

 

Коментар робочої групи:

На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови в Україні не практикується внутрішньовенне уведення антибіотиків в домашніх умовах.

 

– Брак ліжко-місць не є показанням для застосування антибіотиків внутрішньовенно на дому. Однак, якщо доводиться довго чекати місця, то необхідно обговорити інші рішення, такі як використання місцевої лікарні або введення антибіотиків в/в на дому, з викликаним або призначеним консультантом.

– Першу дозу обох антибіотиків завжди необхідно вводити в лікарні.

– Батьки або опікун, які бажають провести в/в терапію на дому, повинні ретельно відбиратися і обговорювати всі питання з медсестрою, що спеціалізується на МВ і консультантом, перш ніж прийняти будь-яке рішення.

– Сім'ї мають дотримуватися інструкції, бути повністю обізнані про тягар лікування і виконати це лікування з позитивним настроєм. Існує навчальний пакет, згідно з яким батьки проходять тренінг, по закінченні якого медсестра, що спеціалізується на МВ, надає свій висновок про компетентність батьків.

– Рішення про внутрішньовенну терапію в домашніх умовах є добровільним і не можна чинити тиск на батьків (навіть якщо дитина прагне піти додому), і вони повинні бути позитивно налаштовані для виконання цього завдання. Вони повинні бути впевнені, що зможуть впоратися з іншими аспектами лікування, тобто, додатковою фізіотерапією і ретельним дотриманням дієти.

– Сім'ї, які вже раніше ставили крапельниці вдома, необхідно опитувати щоразу на предмет можливості і бажання зробити це знову. Зокрема, якщо була довга перерва, особливу увагу необхідно приділити навчанню. Точно так само, щоразу консультант і медсестра, які спеціалізується на МВ будуть оцінювати чи є в/в терапія на дому найбільш відповідним методом для даного конкретного випадку.

– Батьки/опікуни повинні заповнити навчальний буклет із застосування антибіотиків внутрішньовенно на дому і підписати наступне:

• катетер для в/в введення - оглянути на витоки і ознаки інфекції/тромбозу;

• інфекційний контроль;

• алергічні реакції - це те, за чим потрібно стежити, і при їх появі негайно припинити подачу препарату і звернутися до лікаря;

• введення препарату і важливість дотримання точного часу введення (особливо для аміноглікозидів).

 

КОРТИКОСТЕРОЇДИ

Показання для оральних стероїдів:

– Алергічний бронхолегеневий аспергільоз.

– Важкий бронхоспазм, що не купірується/важке захворювання периферичних дихальних шляхів.

– Довгострокове застосування як протизапального засобу протипоказано в більшості випадків через несприятливе співвідношення ризик-користь

– Лікування хворих з несприятливим прогнозом - може виступати як загальний «підтримуючий».

Ми схильні використовувати преднізолон, який не повинен бути покритий шлунково-резистентною оболонкою, через погане всмоктування у хворих на МВ. Так само можна використовувати дексаметазон, який, за деякими даними, може бути кращим для пацієнтів, на чию поведінку/настрій негативно впливає преднізолон (NB! преднізолон 5 мг дексаметазон = 0,75 мг). При тяжкому бронхоспазмі, доза становить 2 мг/кг преднізолону, який вводять вранці після їжі, і доза буде знижена якнайскоріше, залежно від реакції. Ми іноді використовуємо внутрішньовенні ін'єкції метилпреднізолону 10-15 мг/кг/ день (максимальна доза 1г) протягом 3 днів, з щомісячним повтором - для важких випадків і в ситуаціях, коли прийом преднізолону перорально є проблемою.

Необхідно уважно ставитися до потенційних побічних ефектів, зокрема, порушення толерантності до глюкози, викликаного маніфестним цукровим діабетом, пов'язаним з МВ. Пацієнтів необхідно проінформувати про те, що вони повинні повідомляти про випадки поліурії і полідипсії. Важливим є регулярний аналіз сечі на глюкозурію, особливо у дітей старшого віку. Інші проблеми - це недостатність росту і артеріальна гіпертензія (АТ вимірюють в клініці), рідше - кандидоз порожнини рота, катаракта, остеопороз і синдром Кушинга. Може знадобитися введення імуноглобуліну проти вітряної віспи дитині, яка ще не перенесла її, через небезпеку впливу вітряної віспи. Якщо дитина довгий час приймає пероральні стероїди, ітраконазол, як правило, призначається у випадку, якщо є небезпека впливу аспергільозу.

Показання для інгаляційних стероїдів:

– Симптоматичне свистяче дихання, що вимагає регулярного застосування бронхолітиків. Особливо у дітей, які страждають атопією. В ідеалі, необхідно документувати гостру оборотність бронхіальної обструкції.

– Свідчень для тривалого застосування як протизапальний засіб у дитини без симптомів, ймовірно, немає. Хоча, в теорії, це може здатися корисним через характер важковиліковного запалення легень, однак його перевага не була доведена.

Ми використовуємо будесонід або флутиказон, але не беклометазон. Використання пристрою залежить від віку дитини, але аерозольні стероїди використовуються рідко. У дітей старшого віку, при низьких або помірних дозах (<400 мкг/день будесонід, <200 мкг/день) флутиказону сухі порошкові інгалятори є найбільш підходящими. Високі дози інгаляційних стероїдів краще вводити через спейсерний пристрій, щоб зменшити відкладення в роті і потенційні системні побічні ефекти. Однак будуть зустрічатися діти старшого віку, для яких спейсерний пристрій неприйнятний, і тоді слід використовувати сухі порошкові інгалятори. Застосування стандартного дозуючого аерозольного інгалятора має активно заохочуватися.

Побічні ефекти можуть включати в себе зниження кінцевого росту (довгострокові дослідження астми припускають 1 см втрат), кандидоз порожнини рота (тому рот необхідно промивати після введення дози, особливо при використанні сухих порошкових інгаляторів) і, рідко, хрипкий голос. Завжди розглядайте питання про можливість зниження дози, незалежно від того чи спостерігається дитина в клініці або ж напад був купірований. Пам'ятайте, що існує ризик адренальної супресії у хворих на ітраконазолі. Нарешті, може існувати зв'язок між застосуванням інгаляційних кортикостероїдів і сприйнятливістю до нетуберкульозних мікобактерій.

Дітям з бронхолегеневою обструкцією, які не реагують на профілактику вдихуваних стероїдів, слід призначати β₂-агоністи пролонгованої дії двічі на день. Використовуйте або сальметерол (25-50 мкг 2 рази на добу через аккухалер або дозований інгалятор) або формотерол (6-12 мкг 2 рази на добу через турбохалер). Пацієнт також повинен приймати інгаляційні стероїди (ніколи не використовуйте тільки один сальметерол або формотерол). Ми, як правило, використовуємо комбінований інгалятор (Серетид або Симбікорт), щоб спростити процедуру для дітей.

Коментар робочої групи:

Серетид, Симбікорт – торгові назви комбінованого лікарського засобу сальметерол+флутиказон.