Інгаляційний або пероральний n-ацетилцистеїн, або інгаляційний глутатіон

Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Chronic Medications for Maintenance of Lung Health. Peter J. Mogayzel et al., 2013

Асоціація МВ США вважає, що доказів недостатньо, щоб рекомендувати або не рекомендувати для людей з МВ віком 6 років і старше постійне використання інгаляційного або перорального N-ацетилцистеїну, або інгаляційного глутатіону, щоб поліпшити функцію легенів і якість життя або зменшити частоту загострень.

Рівень доказів: С. Користь від використання: відсутня. Сила рекомендації: I ( доказів недостатньо ).

Коментар робочої групи:

Станом на 01.04.2016 лікарський засіб з міжнародною непатентованою назвою глутатіон в Україні не зареєстровано.

Слід зазначити, що у попередні роки за відсутності дорнази альфа в Україні в якості муколітичної терапії для пацієнтів з МВ призначались лікарські засоби - муколітики ацеталцистеїн, карбоцистеїн. Тому вважаємо, що їх застосування може бути рекомендованим в якості муколітичної терапії за необхідності..

ГІПЕРТОНІЧНИЙ РОЗЧИН

European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. Alan R. Smyth et al,. 2014

Лікування гідраторами

Дихальні шляхи при МВ зневоднені, а збільшити обводненість дихальної поверхні можна за допомогою осмотичних агентів, званих гідраторами. Їх механізм дії відрізняється від такого у дорназа альфа, і обидва підходи доповнюють один одного. У Європі доступні як інгаляційні агенти гіпертонічний розчин натрію хлориду і манітол. Гіпертонічний розчин (7%) скорочує легеневі загострення і дещо покращує легеневу функцію, за даними систематичного огляду [35]. Гіпертонічний розчин (ГР) зараз використовується багатьма пацієнтами з помірною та важкою легеневою хворобою; він підтримується директивами і посібниками [19]. Манітол був запропонований пізніше; він також покращує легеневу функцію [36, 37]. Цей препарат доступний у формі сухого порошку, що скорочує час процедури. Обидва агенти діють подразнююче, і вимагають попередньої дилатації бронхів і первинного випробування переносимості.

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

Гіпертонічний розчин (ГР) може бути використаний в короткостроковій перспективі, щоб викликати мокроту у хворих, у яких багаторазові посіви з верхніх дихальних шляхів негативні, або як частина їх фізіотерапевтичного пакета; він також відіграє важливу роль для довгострокової перспективи в лікуванні на дому. ГР може викликати бронхоспазм, тому завжди необхідно проводити попередню обробку бронхорозширюючим засобом, і першу дозу завжди слід вводити зі спірометрії до і після його застосування (як правило, проводиться фізіотерапевтом). У всіх випадках ГР вводиться безпосередньо перед проведенням фізіотерапії (у порівнянні з дорназа альфа, яка дається мінімум за 1 годину до фізіотерапії. У деяких випадках його можна поєднувати з фізіотерапією. Хоча розчин знижує загальну депозицію препаратів в легенях, він поліпшує периферичну депозицію; це також економить час пацієнта. Часто пропонується збільшити дозу, наприклад, до 5-6 мл (але на практиці зазвичай не застосовується). Якщо є непереносимість ГР, можна розглянути більш низькі концентрації. Ми використовуємо Небусал (Nebusal) (7% гіпертонічного розчину натрію хлориду), який поставляється в окремих одноразових пластикових ампулах по 4 мл і його виписує лікар загальної медицини.

Для виклику мокротиння, що може бути показано для пацієнта з МВ віком старше 6 років, з деренчливим кашлем і поганим самопочуттям, що не відхаркує мокроту спонтанно, ми рекомендуємо 7% сольовий розчин. Він повинен застосовуватися в поєднанні з енергійною фізіотерапією.

Якщо ГР повинен використовуватися як доповнення до фізіотерапії, то слід використовувати 7% розчин. У пацієнтів з тяжкою обструкцією дихальних шляхів або зазначеною мінливістю максимальної швидкості видиху при кашлі розумно почати з більш низьких концентрацій, але необхідно докласти всіх зусиль для застосування 7% розчину; є докази того, що плато кривої залежності доза - ефект знаходиться на рівні 6-7% для мукоциліарного кліренсу. Немає ніякої користі в досягненні більш високих концентрацій. Якщо ГР передбачається для пацієнта в стаціонарі, спочатку обговоріть це питання з фізіотерапевтом.

Було б корисно проводити госпіталізацію при загостренні захворювань грудної клітки, і ми будемо слідувати рекомендаціям фізіотерапевтів.

Перша лінія препаратів, що допомагають очиститися від слизу - це дорназа альфа, але наші дані показують, що третина пацієнтів, які не відповіли на дорназу альфа, поліпшили функцію легень за допомогою ГР. Довгострокове дослідження в Австралії показало клінічно незначні поліпшення функції легень, але менше інфекційних загострень при застосуванні ГР. Дослідження ISIS було, по суті, негативним у дітей з МВ віком до 6 років, хоча в аналізі підгруп індекс рівня життя знизився в розглянутій групі. Це не виключає можливості використання ГР у маленьких дітей, але слід пам'ятати про слабку доказову базу у цій віковій групі. Неправильним рішенням також є дві додаткові інгаляції в день, що може бути недоцільно, особливо якщо дитина вже приймає аерозольні антибіотики. Тим не менш, індивідуально розглядається питання про довгострокове застосування ГР, особливо для пацієнтів з множинними інфекційними загостреннями і для тих, хто ще не показав гарних результатів із застосуванням дорнази альфа.

Коментар робочої групи.

Станом на 01.04.2016 в Україні інгаляційні форми 3% та 7% гіпертонічного розчину натрію хлориду зареєстровані як вироби медичного призначення.

МАНІТОЛ

 

Вдихуваний сухий порошок манітолу є речовиною, що змінює осмотичний тиск крові, який може збільшити мукоциліарний кліренс при МВ шляхом збільшення пауз між кашлем і регідрації слизової поверхні дихальних шляхів. На сьогоднішній день два опубліковані дослідження і два дослідження фази 3 показують, що цей препарат може поліпшити функцію легень у деяких пацієнтів з МВ. Національний інститут здоров'я і якості медичної допомоги (NICE) у своєму огляді ролі інгаляційного манітолу рекомендує його використання у дорослих з МВ. Діти, які не реагують на дорназу альфа і не показали відповіді або переносимості гіпертонічного розчину, можуть служити гарантією для досліджень вдихуваного манітолу.

В даний час сухий порошок манітолу упаковується в желатинові капсули і вводиться за допомогою спеціального інгалятора для сухого порошку. Велика кількість капсул, використовуваних в одній дозі, означає тривале лікування. Всі пацієнти попередньо приймають бронхолітичний засіб за 15 хвилин перед введенням. Як і у випадку з дорназою альфа, індивідуальна мінливість повинна бути позначена згідно з відповіддю на манітол. Крім того, кашель і бронхоспазм обмежує його переносимість у деяких пацієнтів з МВ. Враховуючи це, буде доцільно проводити пробне лікування окремих пацієнтів з формальною стимуляцією дихальних шляхів до початку лікування.

Коментар робочої групи

Станом на 01.04.2016 лікарський засіб манітол у лікарській формі порошок для інгаляцій в Україні не зареєстровано.

Застосування муколітичних препаратів направлено на розрідження бронхіального секрету і підтримання ефективного очищення бронхіального дерева від в'язкого мокротиння при МВ. Слід пам'ятати, що хворим МВ протипоказані засоби, що пригнічують кашель, зокрема препарати з додаванням кодеїну. Всі способи розрідження мокроти необхідно поєднувати з видаленням її з дихальних шляхів, використовуючи кінезітерапію.

ДОВГОТРИВАЛЕ ЛІКУВАННЯ АЗИТРОМІЦИНОМ

Існують два основні показання застосування азитроміцину:

a) як звичайний антибіотик для лікування інфекцій дихальних шляхів, особливо, якщо розглядаються мікоплазми або хламідії.

б) як довгостроковий протизапальний засіб, хоча механізм його дії невідомий. Дослідження показують поліпшення ОФВ1 (середній 5,5%) і зниження використання пероральних антибіотиків. Препарат вважається ефективним у випадках з і без хронічної інфекції синьогнійної палички (Pseudomonas).

Критерії для тривалого використання: Дуже схожі на критерії для ДНКази і повинні включати в себе пацієнтів, у яких не спостерігалося поліпшення після 3 місяців пробного лікування ДНКазою.

Дозування: 250 мг один раз на день (<40 кг) або 500 мг один раз на день (≥40кг) три рази на тиждень (пн ср пт)

Оцінка відповіді: Початок дії відбувається повільно (не менше 2 місяців) і мінімум 4 місяці, краще проводити пробне лікування протягом 6 місяців. Якщо була позитивна відповідь, то ми рекомендуємо знизити частоту прийому і приймати препарат тільки в понеділок/середу/п'ятницю.

Побічні ефекти: Теоретично, порушення функції печінки і двосторонній шум у вухах, хоча в ході дослідження порушення функції печінки спостерігалося тільки один раз. Печінкові проби повинні виконуватися в будь-який час, забір крові виконується з інших причин і для щорічної оцінки. Слід уникати довгострокового застосування азитроміцину та еритроміцину (прокінетики) через можливі додаткові побічні ефекти. У літературі висловлено кілька побоювань щодо азитроміцину, який діє як монотерапія при лікуванні нетуберкульозних мікобактерій, хоча, вивчаючи наші власні дані та дослідження в США, ми не виявили ніякого підвищеного ризику виділення нетуберкульозних мікобактерій у пацієнтів, що приймають азитроміцин. Насправді, ми виявили, що довгостроковий прийом азитроміцину може знизити ризик появи нетуберкульозних мікобактерій.

На початку лікування азитроміцином необхідно прийняти рішення щодо припинення профілактичного флуклоксациліну або коамоксиклаву, якщо немає вагомих причин для продовження їх прийому, тобто, якщо вам відомо, що у пацієнта є організми, стійкі до макролідів.