Призначення лікування при НТМ

Наявність НТМ в мокротинні хворих на муковісцидоз є істотною діагностичною проблемою, оскільки вона може свідчити про короткочасне зараження, утворення колоній або інфекцію. Не всі хворі проходять лікування від НТМ. Остання заява, прийнята на основі консенсусу Американським торакальним товариством (ATТ), хоча і не відноситься власне до муковісцидозу, може служити інструкцією для оцінювання легеневих захворювань, пов'язаних з НТМ, на основі:

• Знімка грудної клітки за допомогою комп'ютерної томографії високої роздільної здатності (КТВР),

• Трьох або більшої кількості зразків мокротиння для аналізу на кислотостійкі бацили та

• Виключення альтернативного діагнозу.

Мікобактеріоз діагностується у хворих у випадку відповідності клінічним і радіологічним критеріям при позитивному результаті аналізу двох або більше окремих зразків відкашляного мокротиння, або однієї бронхоскопії, або однієї біопсії. Однак між клінічними та радіологічними проявами самих мікобактеріозу та муковісцидозу спостерігається значна спільність, так само як і між мікобактеріозом і зараженням іншими патогенами при муковісцидозі. Хоча у деяких хворих із постійно присутніми в мокротинні НТМБ клінічні та радіологічні показники знижуються, цього все ж не можна сказати про всіх хворих. При визначенні того, кому із хворих необхідне лікування від НТМБ, важливо спочатку, наскільки можливо, провести лікування від мікроорганізмів, які не є мікобактеріями. Хворі повинні перебувати під пильним наглядом, а для лікування слід керуватися такою схемою.

Малюнок 1: Алгоритм процедури, рекомендованої для діагностики та лікування інфекції НТМ у хворих на муковісцидоз.

 

Методика лікування повинна бути розроблена з урахуванням виду НТМ.

Лікування від M. abscessus

M. abscessus є стабільно стійким до звичайних протитуберкульозних агентів, і жоден режим лікування антибіотиками, заснований на тестах чутливості in vitro, не призвів до довгострокової зміни мокротиння пацієнтів, уражених цим мікроорганізмом.

Дозування та схеми прийому антибіотиків

На першому етапі терапії рекомендується режим, позначений у Таблиці 4, який включає 2-тижневий інтенсивний курс і подальший тривалий курс. Якщо у хворого спостерігається непереносимість будь-якого із препаратів, передбачених для другої фази, або проявляються побічні ефекти, можна використати альтернативні агенти з Таблиці 5.

Хворі, які проходять підтримуючу терапію першої лінії, вважаються такими, що переживають рецидив або їх лікування вважається безуспішним, якщо спостерігається таке:

- Збільшення кількості мокротиння та задишка

- Жар

- Піт

- Зростання показника С-реактивного білка

- Відсутність реакції на лікування немікобактеріальними антибіотиками

- Позитивний аналіз мазка мокротиння на КСБ, що зберігається

У цьому випадку їм показано інтенсивну та підтримуючу терапію другої лінії відповідно до Таблиці 6.

Підтримуюча терапія повинна включати в цілому чотири препарати (для інгаляційного або перорального прийому).

Якщо на стадії підтримуючої терапії у хворого відбувається загострення захворювання, слід продовжувати прийом всіх підтримуючих препаратів з одночасним прийомом препаратів для інтенсивної терапії (за винятком міноцикліну/ доксицикліну, прийом якого слід припинити, якщо застосовується тигециклін).

Реакція на лікування вважається сприятливою, якщо аналіз серії зразків мокротиння хворого є негативним протягом одного року. З цього моменту мікроорганізм вважається знищеним, і підтримуючу терапію можна припинити.

Таблиця 4. Інтенсивна і подальша терапія першої лінії проти M. Abscessus

Інтенсивна стадія терапії (2 тижні)
Амікацин Дорослим Дітям	внутрішньовенно 7,5 мг/кг 2 р/доб. внутрішньовенно 30 мг/кг 1 р/доб.
Меропенем Дорослим Дітям	внутрішньовенно 2 г 3 р/доб. внутрішньовенно 40 мг/кг (max 2 г) 3 р/доб. або відповідно до дозування готових до застосування шприців
Цефокситин Дорослим і дітям	внутрішньовенно 200 мг/кг/доб. у вигляді 3-4 окремих доз (max 12 г/доб.)
Кларитроміцин Дорослим Дітям	500 мг 2 р/доб. для прийому всередину 7,5 мг/кг (max 500 мг) 2 р/доб. для прийому всередину
Подальша терапія (>/= 18/12 залежно від реакції)
Амікацин Дорослим і дітям > 12 років дітям, старшим за 6 років	Для інгаляційного прийому 500 мг 2 р/доб., для інгаляційного прийому 250 мг 2 р/доб.
Ципрофлоксацин Дорослим Дітям	750 мг 2 р/доб. для прийому всередину 20 мг/кг (max 750 мг) 2 р/доб. для прийому всередину
Моноциклін Дорослим і дітям, старшим за 12 років	100 мг 2 р/доб. для прийому всередину
Кларитроміцин Дорослим Дітям	500 мг 2 р/доб. для прийому всередину 7,5 мг/кг (max 500 мг) 2 р/доб. для прийому всередину

 

Додати тигециклін, якщо у хворого є алергія на будь-який із препаратів першої лінії для внутрішньовенного введення. Тигециклін слід приписувати разом зі звичайними протиблювотними засобами, такими як ондансетрон.

 

Коментар робочої групи:

Станом на 01.04.2016 лікарський засіб з міжнародною непатентованою назвою тигециклін в Україні не зареєстровано.

 

Хворі, які тривалий час приймають азитроміцин, повинні припинити його прийом, якщо вони починають приймати кларитроміцин.

 

Таблиця 5. Альтернативні препарати, що застосовуються у разі, коли у хворого спостерігається непереносимість або побічні ефекти від будь-якого із препаратів для прийому всередину при терапії першої лінії, що продовжує

Непереносимість	Альтернативний препарат
Ципрофлоксацину	Моксифлоксацин^X(тільки дорослим)	400 мг/доб. всередину
Міноцикліну	Доксициклін^ Дорослим і дітям, старшим за 12 років Ко-тримоксазол Дорослим і дітям, старшим за 12 років Дітям ≥6-12 років	100 мг 2 р/доб. всередину     960 мг 2 р/доб. всередину 480 мг 2 р/доб. всередину
Кларитроміцину	Азитроміцин# Дорослим Дітям	500 мг 1 р/доб. всередину 10 мг/кг (max 500 мг) 1 р/доб всередину

 

^XУникати застосування моксифлоксацину хворими до 18 років. Може прийматися дорослими, якщо очікувана пластичність є незначною

^ Уникати застосування міноцикліну, доксицикліну та тигецикліну хворими до 12 років

#Азитроміцин рекомендовано у випадках, коли очікувана пластичність є незначною, або коли хворий приймає супутні лікарські препарати, які взаємодіють із кларитроміцином.

Таблиця 6. Інтенсивна і подальша терапія другої лінії проти M. Abscessus

Інтенсивна стадія терапії (2 тижні)
Амікацин Дорослим Дітям	внутрішньовенно 7,5 мг/кг 2 р/доб. внутрішньовенно 30 мг/кг 1 р/доб.
Меропенем Дорослим Дітям	внутрішньовенно 2 г 3 р/доб. внутрішньовенно 40 мг/кг 3 р/доб. (або відповідно до дозування готових до застосування шприців)
Тигециклін^ Дорослим Дітям, старшим за 12 років	внутрішньовенно 50 мг 2 р/доб.** внутрішньовенно 1 мг/кг (max 50 мг) 2 р/доб.
Кларитроміцин Дорослим Дітям	500 мг 2 р/доб. для прийому всередину 7,5 мг/кг (max 500 мг) 2 р/доб. для прийому всередину
Подальша терапія (>/= 18/12 залежно від реакції)
Амікацин Дорослим і дітям >12 років Дітям, старшим за 6 років	Для інгаляційного прийому 500 мг 2 р/доб. Для інгаляційного прийому 250 мг 2 р/доб.
Меропенем Дорослим і дітям >12 років Дітям 6-12 років	Для інгаляційного прийому 250 мг 2 р/доб. Для інгаляційного прийому 125 мг 2 р/доб.
Моноциклін Дорослим і дітям, старшим за 12 років	100 мг 2 р/доб. для прийому всередину
Кларитроміцин Дорослим Дітям	500 мг 2 р/доб. для прийому всередину 7,5 мг/кг (max 500 мг) 2 р/доб. для прийому всередину

Якщо у хворого є непереносимість або побічні ефекти від препаратів для прийому всередину, передбачених режимом подальшої терапії другої лінії можуть використовуватися альтернативні агенти для прийому всередину з Таблиці 4.

^ Уникати застосування міноцикліну, доксицикліну та тигецикліну хворими до 12 років

** Прийом тигецикліну починати: дорослим - із дози 50 мг 2 р/доб., дітям - із дози 1 мг/кг 2 р/добу. Якщо у хворого спостерігається блювотна реакція, дозу можна зменшити до прийому препарату 1 раз на добу, або 1 раз на 2 доби, або 2 рази на 3 доби.

Тигециклін слід приписувати разом зі звичайними протиблювотними засобами для внутрішньовенного введення, такими як ондансетрон.

Консультування - загальні відомості

- Хворі отримують консультацію щодо режиму лікування від M. abscessus і можливих сприятливих і несприятливих його результатів. Зокрема, їх інформують про те, що лікування займе щонайменше 18 місяців і в кінцевому підсумку може не призвести до негативного аналізу на культуру цього мікроорганізму.

- Хворим слід перебувати під регулярним наглядом протягом усього періоду лікування - докладніше див. фармакопейні статті на окремі препарати.

- Хворим-жінкам дітородного віку слід використовувати відповідні протизаплідні засоби протягом періоду лікування.

- Хворим слід у найкоротші строки повідомляти про побічні ефекти лікування.

Спостереження - загальні відомості

- До початку лікування необхідно перевірити загальний аналіз крові та функції печінки та нирок хворого.

- Функції печінки та нирок слід перевіряти з інтервалами у 12 тижнів, якщо інше не передбачено фармакопейними статтями.

- Якщо функціональні проби печінки (ФПП) підвищуються до рівня, що п'ятикратно перевершує верхню межу норми, слід припинити застосування всіх препаратів для прийому всередину. Щойно ФПП нормалізуються, слід відновити прийом всіх препаратів по одному та щодня перевіряти ФПП відповідно до Інструкції з туберкульозу, прийнятої в 1998 році Британським торакальним товариством. Це може бути підставою для застосування двох інгаляційних препаратів. Поновлення застосування препаратів для прийому всередину слід почати з того препарату, який із найменшою вірогідністю може викликати патологію печінки.