Нерозв'язні хрипи/важке захворювання дрібних дихальних шляхів

 

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

 

Принаймні у 50% хворих на муковісцидоз виявляють атопічні прояви на підставі шкірних проб із загальними алергенами, хоча, якщо Aspergillus виключається, поширеність атопії є такою ж, як в популяції без МВ. Значна більшість випадків добре контролюється при застосуванні лікування, стандартного для хвороб астматичного характеру, з використанням стандартних інструкцій для астми.

На противагу цьому, далі обговорюється невелика група пацієнтів (які зустрічаються все рідше), яка характеризується -

- продукцією невеликої кількості або відсутністю мокротиння (незважаючи на її велику кількість в грудній порожнині)

- свистячими хрипами

- почуттям стиснення в грудній клітині

- зразками важкої обструктивної функції легень

- незначним або відсутністю бронхоектазу на КТ

- часто, але не завжди IgE> 500 МО/л.

- може зустрічатися частіше у дівчаток.

Таких дітей не можна лікувати без консультації фахівця, оскільки їх лікування вкрай важке завдання, а також вони в обов'язковому порядку потрапляють в категорію пацієнтів, що вимагає проходження «протоколу складного випадку муковісцидозу».

Особливо тяжкими випадками можуть бути пацієнти, які раніше відносилися до «звичайних виробників мокротиння», і у яких досить несподівано припиняється відходження мокроти, і починаються хрипи. Дослідження на цю тему не проводилися, тому всі припущення є емпіричними.

- Перевірте дотримання пацієнтом режиму терапії, відсутність фізіотерапії прирівнюється до відсутності мокроти.

- Чи є АБЛА? Це є найбільш поширеним і звичайним поясненням.

- Чи присутній Aspergillus fumigatus в мокроті?

- Чи є нова бактерія в мокроті, у тому числі - нетуберкульозні мікобактерії?

- Чи є очевидний атопічний анамнез (не тільки шкірні проби), наприклад, тварини в будинку, кліщі домашнього пилу тощо?

Якщо всі вони негативні:

- Необхідно провести КТ для оцінки структурного пошкодження/бронхоектазу (включаючи знімки на видиху).

- Також можливо необхідна бронхоскопія і дослідження рН.

- Розглянути необхідність перорального тесту толерантності до глюкози або краще тест СТМРГ (система тривалого моніторингу рівня глюкози).

Лікування -

- Почніть з β2-агоністів тривалої дії (сальметерол або формотерол). Якщо вік пацієнта >6 років формотерол (Оксіс) через турбохалер є кращим, оскільки він є чистим агоністом. Дози можуть бути емпірично збільшені під наглядом фахівця. Слідкуйте за виникненням побічних ефектів (тремор, серцебиття і т.д.), при їх виявленні, понизьте дозу. Є ризики гіпокаліємії, тому рівень калію в сироватці повинен бути перевірений, якщо необхідно продовжувати лікування з високим дозуванням (банани багаті калієм). Існує також теоретичний ризик подовження QTc інтервалу, тому необхідно проводити ЕКГ при використанні високих доз після 2-х тижнів терапії (примітка - у нас ніколи не було таких випадків). Симптоматична вигода повинна бути доведена і розглянута можливість використання пневмотахометра або ОФВ1 моніторингу в домашніх умовах.

- Симбікорт (комбінація будесоніду і формотеролу) може регулярно використовуватися з додатковим дозуванням при необхідності протягом дня. Максимальна рекомендована доза, 400/12 двічі на день за 4 додатковими дозами 200/6, дозволеними протягом 24 годин.

- Збільште дозу інгаляційних стероїдів до 800 мкг двічі на день еквівалентно дозі будесоніду. Однак з'являється все більше доказів, що стероїди (пероральні та інгаляційні) збільшують ризик NTM (нетуберкульозної мікобактерії), тому важливо зважити співвідношення ризиків і користі такої терапії.

- Розгляньте можливість використання агоністів β2 короткої дії, 10 інгаляцій 3-4 рази на день через спейсер.

- Розгляньте застосування інгалятора з тіотропієм - антимускариновим засобом. Хоча він ліцензований для використання з 18 років, він може бути також необхідний для використання при тяжкій проблемі у молодших пацієнтів. Рішення приймає лікар-консультант. Необхідно використовувати Spiriva® Handihaler (сухий порошок) 18 мкг один раз на день. Ми не використовуємо Respimat® MDI, оскільки згідно з ліцензією на препарат він не призначений для використання при МВ.

- Обміркуйте вживання пролонгованої форми теофілінів, наприклад Slophyllin.

- А також в/в амінофілін для госпіталізованих пацієнтів з важкими свистячими хрипами (використовуйте стандартні дози для гострої астми).

- Розгляньте пробне застосування монтелукасту.

 

Коментар робочої групи:

Станом на 01.04.2016 лікарський засіб з міжнародною непатентованою назвою амінофілін в Україні не зареєстровано.

 

Якщо запропоновані методи не працюють після 2-4 тижнів лікування:

- Преднізолон 2 мг/кг/день вранці на 14-21 днів, потім переглянути результати. Якщо препарат приносить результати, спробуйте зменшити дозування протягом двох тижнів до 1 мг/кг через день.

- Також можна розглядати імпульсний курс метилпреднізолону 10 мг/кг один раз на день (максимум 1 г/день) протягом 3 днів (всього 3 дози), курс можна повторити у вигляді одиночної тижневої дози у важких, нерозв'язних випадках.

Якщо проблеми зберігаються, необхідно знову розглянути альтернативні діагнози (AБЛA, нові бактерії) і провести бронхоскопію, вимірювання рН, КТ грудної клітки і СТМРГ. У цій ситуації, а також якщо пацієнту краще, але у нього спостерігаються неприпустимі побічні ефекти від стероїдів, необхідно розглянути:

- в/в терапію імуноглобулінами. Доза 1 г/кг протягом 16 годин протягом двох днів підряд, потім 1 г/кг на один прийом кожен місяць. Пробна терапія повинна тривати 6 місяців. Користь зазвичай не видима до 3 місяців. Забір крові слід робити перед кожною дозою на визначення IgG, IgA, IgM, IgE і функції печінки; IgG підкласи повинні бути виміряні до початку режиму. Перед початком терапії пацієнти проходять бронхоскопію з біопсією, дослідження рН, КТ, якщо вони не були проведені раніше.

ПРИМІТКА: Перед КОЖНОЮ дозою необхідно провести премедикацію пацієнта антигістамінними препаратами (наприклад цетиризин або хлорфенірамін) і в/в гідрокортизоном, оскільки імуноглобулін, особливо після першої дози, може активувати систему комплемент з виникненням побічних ефектів (сильний головний біль, припливи тощо).

- Азитроміцин. Немає об'єктивних доказів у цій ситуації, але застосування 250 мг/день при масі менше 40 кг або 500 мг/день при вазі більше 40 кг щодня протягом шести місяців може бути корисним, хоча поява ефекту може зайняти принаймні 2 місяці.

- Підшкірне введення Тербуталіну іноді також виявлялося дуже успішним. Доза 2,5 мг/день (5 мл) внутрішньовенної форми, збільшуючи протягом 7 днів до 5 мг/день (10 мл), щоб уникнути побічних ефектів, а іноді до 10 мг в день.

Коментар робочої групи

Станом на 01.04.2016 лікарський засіб з міжнародною непатентованою назвою тербуталін в Україні не зареєстровано.

 

- Метотрексат використовується в невеликій кількості випадків, результат часто розчаровував. Доза дається один раз на тиждень, в один і той же день тижня. Стандартна доза становить 10 мг/м2/на тиждень і ця доза повинна бути досягнута поступово протягом декількох тижнів. Наростання дози Зазвичай 2,5 мг, дозування однієї таблетки (він також поставляється в таблетках по 10 мг). Проводиться 3-місячна пробна терапія. Більш високі дози до 20 мг/м²/тиждень необхідно розглядати, якщо не спостерігається ефекту від дози 10 мг/м²/тиждень. 5 мг фолієвої кислоти приймається через 48 годин після метотрексату, незалежно від дози метотрексату. Щотижня проводяться аналізи крові: загальний аналіз крові, печінкові проби, електроліти та креатинін, після стабілізації максимальної дози моніторинг проводять щомісяця.

- Вориконазол. Пероральний протигрибковий препарат з набагато кращим засвоєнням, ніж ітраконазол, який потрібно пробувати в терапії перед призначенням в/в ліпосомального амфотерицину при стійкому АБЛА. Недавній аудит ітраконазолу у дітей в Королівській лікарні Бромптона, показав, що багато пацієнтів на низькій дозі ітраконазолу (5 мг/кг 1 р/д - макс 200 мг) не досягнуло терапевтичних рівнів. Тому перед переходом на вориконазол у пацієнтів, які не реагують на ітраконазол, необхідно перевірити, чи був рівень ітраконазолу терапевтичним. Якщо ні, розгляньте спочатку збільшення дози. Для дозування див. розділ препаратів, але може знадобитися курс від 4 до 6 місяців і цей препарат дуже дорогий і є високо фотосенсибілізуючим. Аналогічно щодо ітраконазолу повідомлялося про адренальну супресію у хворих на вориконазолі, які також приймали інгаляційні кортикостероїди.

- В/в ліпосомальний амфотерицин. Розгляньте його застосування при стійкому АБЛА, але також випробуваний у дітей без формальних критеріїв для АБЛА (були виявлені в минулому), але Aspergillus продовжує рости в посівах. Повністю емпірична теорія свідчить про те, що АБЛА не виникає без присутності Aspergillus.

- Пробна доза становить 100 мкг/кг (максимально 1 мг) протягом 10 хвилин. Спостерігайте протягом 30 хв. Потім доза становить 1 мг/кг раз на день із зростанням до 5 мг кг/день протягом 3 днів, і продовжують протягом приблизно 4 - 6 тижнів. Необхідно вимірювати функцію нирок і печінки, принаймні 3 рази на тиждень на початковому етапі, особливо, якщо вводяться інші в/в препарати - був відзначений один випадок короткочасної ниркової недостатності. Проявляйте обережність при використанні одночасно з в/в колістином або аміноглікозидами (існує ризик ниркової недостатності).

- Омалізумаб (Ксолаір) Якщо формальні діагностичні критерії АБЛА відсутні, але IgE підвищені (хоча <1500 МО/мл) та інші заходи виявилися неефективними, існують повідомлення про те, що препарат допомагав і був навіть дуже успішним у нашому відділенні. Вводиться підшкірно кожні 2-4 тижні залежно від рівня IgE. Оскільки препарат не ліцензований при даних показаннях, перед початком лікування необхідно отримати підтвердження фінансування.