Мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання

МУКОВІСЦИДОЗ

АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА,

ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ

Склад

Мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Євгеній Леонідович	начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.;
Мельник Євгенія Олександрівна	начальник відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Мігель Олександр Володимирович	завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Шилкіна Олена Олександрівна	начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Державний експертний центр МОЗ України є членом

Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов)
ADAPTE (Франція) (Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

Рецензенти

Абатуров Олександр Євгенович	завідувач кафедри педіатрії та медичної генетики Державного закладу «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України», д.м.н., професор;
Арбузова Світлана Борисівна	директор Комунальної лікувально-профілактичної установи «Донецький обласний спеціалізований центр медичної генетики та пренатальної діагностики», член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор;
Аряєв Микола Леонідович	завідувач кафедри педіатрії № 1, неонатології та біоетики Одеського національного медичного університету, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор;
Банадига Наталія Василівна	завідувач кафедри педіатрії навчально-наукового інституту післядипломної освіти ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського», д.м.н., професор;
Охотнікова Олена Миколаївна	завідувач кафедри педіатрії №2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор;
Яшина Людмила Олександрівна	завідувач відділення діагностики, терапії і клінічної фармакології захворювань легень ДУ «Національний Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського НАМН України», д.м.н., професор;

Перегляд адаптованої клінічної настанови заплановано на 2019 рік

ЗМІСТ

Список скорочень

Передмова мультидисциплінарної робочої групи з адаптації клінічної настанови. Синтез даних

Класифікація рекомендацій

Загальна інформація

Скринінг новонароджених і спеціалізована допомога з початку життя

Клінічна картина

Діагностичні критерії мв

Потова проба

Генетичний аналіз

Повідомлення діагнозу муковісцидоз

Допомога та спостереження для вперше діагностованих пацієнтів

Диспансеризація

Інфекційний контроль

Зв'язки між лікарем первинної ланки медичної допомоги і центру мв

Пульмонологічна допомога

Легеневі загострення

Лікування при визначених мікроорганізмах

Процедури надання послуг

Медикаментозна алергія и десенсибілізація

Внутрішньовенне введення антибіотиків у домашніх умовах

Кортикостероїди

Муколітики

Інгаляційний або пероральний ацетилцистеїн або інгаляційний глутатіон

Гіпертонічний розчин

Манітол

Довготривале лікування азитроміцином

Тривале використання ібупрофену

Терапія модуляторами трбм івакафтор

Аspergillus fumigatus

Легеневі ускладнення

Бронхоскопія

Кінезітерапія. фізіотерапія

Бронхопровокаційна проба інгаляційними антибіотиками (оцінка відповіді на препарат)

Небулайзери

Індуковане мокротиння

Кисень

Неінвазійна вентиляція з позитивним тиском

Оптимальне харчування та лікування метаболічних ускладнень:

Лікувальне харчування та його розрахунок

Труднощі поведінки, пов'язані з годуванням

Замісна терапія ферментами підшлункової залози

Гастроентерологічна допомога

Ураження гепатобіліарної системи

Інші нелегеневі ускладнення муковісцидозу. залізодефіцитна анемія

Діабет, пов'язаний з муковісцидозом

Оториноларингологічні ускладнення

Інші ускладнення.

Європейські рекомендації щодо організації роботи центрів муковісцидозу

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АБЛА	-	алергічний бронхолегеневий аспергільоз
АТТ	-	американське тора кальне товариство
AЦД	-	активний цикл дихання
БАЛ	-	бронхоальвеолярний лаваж
ВБАСП	-	вроджена білатеральна аплазія сім’явиносної протоки
ГЕР	-	гастроезофагеальний рефлюкс
ГР	-	гіпертонічний розчин
ДМВ	-	діабет, пов'язаний з муковісцидозом
ЕЕГ	-	електроенцефалограма
ЕКГ	-	електрокардіограма
ЕНПЗ	-	екзокринна недостатність підшлункової залози
ЗТФПЗ	-	замісна терапія ферментами підшлункової залози
ІМТ	-	індекс маси тіла
ІРТ	-	імунореактивний трипсин
КСБ	-	кислотостійкі бактерії
КТВР	-	комп'ютерна томографія високої роздільної здатності
ЛЗ	-	легеневі загострення
МАК	-	мікобактерії авіум-комплексу
МВ	-	муковісцидоз
МКХ-10	-	міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду
МНК	-	меконієва непрохідність кишечника
МРЗС	-	метицилін-резистентний золотистий стафілокок
МРТ	-	магнітно-резонансна томографія
МЩК	-	мінеральна щільність кісток
НДСЛ	-	національна дитяча спеціалізована лікарня
НПЗП	-	нестероїдні протизапальні препарати
НС	-	неонатальний скринінг
НТМ	-	нетуберкульозні мікобактерії
ОФВ1	-	об'єм форсованого видиху за першу секунду маневру форсованого видиху
ПЛО	-	показник (індекс) легеневого очищення
ПШВ	-	пікова швидкість видиху
ПТВ	-	позитивний на тиск видоху
ПТТГ	-	пероральний тест на толерантність до глюкози
РАСТ	-	радіоалергосорбентний тест
СДІО	-	синдром дистальної інтестинальної обструкції
ТРБМ	-	трансмембранний регуляторний білок муковісцидозу
УЗД	-	ультразвукове дослідження
ФЕ1	-	фекальна панкреатична еластаза-1
ФЖЄЛ	-	форсована життєва ємкість легень
ФПП	-	функціональні проби печінки
ШКТ	-	шлунково-кишковий тракт

КЛАСИФІКАЦІЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ

 

Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines Chronic Medications for Maintenance of Lung Health. Peter J. Mogayzel et al., 2013;

ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

 

Коментар робочої групи:

Муковісцидоз є одним з найбільш розповсюджених генетично детермінованих захворювань серед людей європеоїдної раси. На сьогодні діагноз муковісцидозу вже не є вироком, а тривалість життя таких хворих за останній час у багатьох країнах світу значно зросла. Проте середня тривалість життя українських пацієнтів вдвічі менша порівняно з відповідним показником у розвинутих країнах. Така ситуація в першу чергу зумовлена значною кількістю невирішених на сьогодні проблем з надання своєчасної та адекватної медичної допомоги хворим на МВ.

Середній показник захворюваності на муковісцидоз у світі становить 1 випадок на 2-2,5 тис. новонароджених. На початку 30-х років минулого століття, коли було вперше описано це захворювання, середня тривалість життя хворих не перевищувала 2 роки. Сьогодні це захворювання піддається лікуванню. Зараз тривалість життя хворих на муковісцидоз значно зросла, що особливо помітно в розвинутих країнах з високим рівнем надання медичних послуг.

Так, у США середня тривалість життя хворих на муковісцидоз у 1970 р. становила 16, а в 2000 р. – 32 роки. У розвинутих країнах цей показник зростає весь час, і чим пізніше народилися такі хворі, тим якісніше лікування вони отримують, а прогнози щодо середньої тривалості їх життя суттєво покращуються. У США цей показник серед хворих, народжених після 1995 р., сягає 45 років, тоді як в Україні і сьогодні середня тривалість життя таких пацієнтів не перевищує 16 років. У США серед усіх дорослих, хворих на муковісцидоз, 64% становлять пацієнти віком 18-29 років, 25% – 30-39, 10% – 40-49, 2% – віком більш ніж 50 років. Майже третина хворих на муковісцидоз працюють повний робочий день, 10% – неповний і лише 3,5% знаходяться вдома. Третина дорослих пацієнтів одружуються і навіть народжують дітей.

У Російській Федерації середня тривалість життя хворих на муковісцидоз у 1993-1994 рр. становила 16, а в 2003—2004 рр – 27 років.

Враховуючи частоту носійства, народжуваність і середню тривалість життя хворих на МВ в Україні (12–15 років), їх кількість повинна бути від 1700 до 4000. Проте за даними МОЗ України зареєстровано 670 хворих на муковісцидоз дітей. Недостатнє виявлення МВ пояснюється низькою обізнаністю лікарів щодо клінічних проявів захворювання. Діагностика МВ в Україні є клінічною. Тому тільки коли лікар запідозрив цю патологію, в подальшому за допомогою лабораторних методів обстеження можна підтвердити або спростувати діагноз. Для якісної діагностики МВ лікар повинен мати ґрунтовні знання про клінічну характеристику як типових, так і атипових форм захворювання.

Лікування хворих потребує значних коштів, які суттєво перевищують витрати на лікування більшості хронічних захворювань. Однак, вартість догляду за дітьми з діагнозом МВ, що був встановлений методом неонатального скринінгу, значно нижче, ніж для тих, чий діагноз встановлений після розвитку симптомів. Витрати на отриманий рік життя зменшуються, якщо в країні імплементовані успішні превентивні стратегії затримки розвитку хронічної синьогнійної та інших інфекцій і використовується підтримуюча респіраторна базисна терапія. Наприклад, у Великобританії відстрочка початку синьогнійної інфекції на 1 рік дозволяє заощадити більше? 25000 на пацієнта, що еквівалентно різниці в середніх річних витратах для хронічно інфікованих в порівнянні з неінфікованими. Програми профілактики для німецьких пацієнтів з МВ віком до 18 років, які дозволяють відстрочити початок інфекції на 1 рік, допомогають вийти на рівень беззбитковості з досягненням економії у цій віковій групі по цій нозології.

МВ – найбільш поширене спадкове захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, універсальна мультисистемна екзокринопатія. Основними проявами МВ є: хронічний обструктивний процес в дихальних шляхах, який супроводжується рекурентною бактеріальною інфекцією; порушення системи травлення з недостатністю екзокринної функції підшлункової залози; підвищення вмісту електролітів в потовій рідині; обструктивна азооспермія у чоловіків, обумовлена вродженою білатеральною агенезією сім’явиносних протоків.

Причиною характерних патологічних змін є наявність мутацій в обох алелях гена, який локалізовано на довгому плечі хромосоми 7 (7q31). Цей ген має 27 екзонів і контролює синтез трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (ТРБМ), який функціонує як регульований циклічним аденозинмонофосфатом хлорний канал на апікальній поверхні епітеліальних клітин. Описано більш ніж дві тисячі різновидів мутацій, частіше всього зустрічається мутація F508del - відсутність трьох нуклеотидів в екзоні 10, що призводить до делеції (втрати) (del) фенілаланіну в позиції 508 ТРБМ (в средньому в усьому світі близько 66%, з коливаннями в різних популяціях Європи від 30% в Турції до 88% в Нідерландах). Частота інших видів мутацій варіює, невелике число мутацій мають частоту вище 0,1%, більшість же представлено поодинокими випадками, при цьому спектр і частота мутацій в гені ТРБМ в різних популяціях може суттєво відрізнятись. Хворі на МВ, які мають в обох алелях однакові мутації, є гомозиготами, а ті, що мають різні види мутацій в двох алелях ТРБМ гена - компаундними (збірними) гетерозиготами. Батьки хворого на МВ в переважній більшості є гетерозиготними носіями ТРБМ гена.

Тип мутації до певної міри впливає на характер і тяжкість перебігу захворювання, однак по генотипу ТРБМ неможливо прогнозувати особливості захворювання у конкретного пацієнта. Народження хворої на МВ дитини відбувається у випадку, якщо обоє з батьків мають по одному мутантному ТРБМ гена в гетерозиготному стані. Наявність двох мутацій ТРБМ гена можна виявити на будь-якому етапі розвитку (преконцепційному, пренатальному, неонатальному, постнатальному), що буде підтвердженням діагнозу МВ.

Порушення транспорту іонів хлору через апікальну мембрану епітеліальних клітин внаслідок мутації гена ТРБМ збільшує реабсорбцію натрію клітинами, змінює електролітний склад і зневоднює секрет екзокринних залоз, що й виступає причиною патофізіологічних процесів у організмі і розвитку основних клінічних проявів. У патологічний процес, хоча і в разній мірі, втягуються усі екзокринні залози. Існує три види змін у залозах: 1) закупорка вивідних протоків густим та в’язким еозинофільним субстратом (підшлункова залоза, багатоклітинні залози стінки кишковика, внутрішньопеченінкові ходи, жовчний міхур, підщелепна слинна залоза) з накопиченням і затримкою секрету в просвіті залози або її часточки, і, як наслідок, утворенням кіст, а в подальшому, і кістофіброзу в підшлунковій залозі, стагнацією жовчі з формуванням конкрементів; 2) продукція залозою секрету нормального по складу, але більш густого і в збільшеній кількості (трахеобронхіальні залози, брунерові залози); 3) надлишкова секреція іонів Na і Cl при нормальній гістологічній будові потових, привушної та мілких слинних залоз; 4)вроджена білатеральна аплазія сім’явиносних каналів у чоловіків, що зумовлює чоловіче безпліддя. Саме ці порушення і обумовлюють характерні клінічні прояви захворювання.

Муковісцидоз – мультиорганне захворювання з переважним ураженням дихальної і травної систем.

Порушення мукоціліарного кліренсу, секреція надмірно густого слизу та запалення призводять до обструкції бронхів різного калібру густим аномальним секретом, внаслідок чого, як правило, в перші роки життя з’являється сухий, малопродуктивний, приступами, надсадний, кашлюкоподібний кашель з мокротою, яка важко відділяється. Дослідження останніх років показали, що запалення дихальних шляхів при МВ виникає на початку хвороби, виявляється у пацієнтів з МВ навіть у відсутність ознак інфекції та пов'язано не тільки з інфекцією, а й з дисфункцією ТРБМ в нейтрофілах і макрофагах. Швидкий розвиток порочного кола «гіперсекреція слизу - обструкція - запальний процес – інфекція» прогресивно погіршує стан дитини. В умовах мукостазу та бронхіальної обструкції у дітей з МВ вже протягом першого року життя або пізніше, часто на тлі вірусної інфекції, яка знижує ефективність локальних механізмів протимікробної захисту, в нижні відділи респіраторного тракту проникає велика кількість різних патогенних мікроорганізмів.

Найбільш поширеними є паличка інфлюенци (Haemophilius influenzae), золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus) і синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa). Як правило, в першу чергу респіраторні шляхи інфікуються St. aureus, а потім часто приєднується Pseudomonas aeruginosa. Розвиток хронічної синьогнійної інфекції нижніх дихальних шляхів зазвичай супроводжується наростанням респіраторної симптоматики і прогресивним погіршенням функції легень. При цьому Pseudomonas aeruginosa може трансформуватися в мукоїдні (слизові) форми. Мукоїдні форми Pseudomonas aeruginosa оточені слизової капсулою (алгінатами), що захищає їх від дії антибіотиків, антитіл та інших факторів імунного захисту. При хронічній синьогнійній інфекції санація бронхіального дерева від синьогнійної палички дуже ускладнена. Останнім часом зросла роль Burkholderia cepacia і обговорюється роль Stenotrophomonas maltophilia. Інфекція, зумовлена Burkholderia cepacia, викликає велику стурбованість через її мультирезистентності до антибіотиків і трансмісивність деяких її штамів.

Прогресуючий обструктивно-інфекційний процес з деструкцією бронхів, розвитком бронхоектазів та ателектазів зумовлюють те, що 90% пацієнтів помирають від порушень дихальної системи чи їх ускладнень.

Кістофіброз підшлункової залози є причиною її екзокринної недостатності у 85% пацієнтів з МВ і, як наслідок, синдрому мальдигестії та мальабсорбції. Якщо тяжка панкреатична недостатність розвивається внутрішньоутробно, дитина народжується з меконіальним ілеусом. Недостатнє всмоктування в дванадцятипалій кишці, прогресуюча дистрофізація організму поглиблюють патологічні зміни в дихальній системі.

Крім підшлункової залози при МВ уражається печінка - на тлі холестазу виникає холелітіаз, біліарний цироз, для якого характерні більш виражені морфологічні зміни (щільна при пальпації, збільшена печінка, ультразвукові ознаки холестазу і циротичних змін) при відносно нормальних біохімічних показниках та швидкий розвиток ускладнень у вигляді портальної гіпертензії.

У пацієнтів старшого віку часто розвивається цукровий діабет. У дітей першого року життя внаслідок порушення всмоктування білка іноді з’являється гіпопротеїнемія, що супроводжується набряками та анемією.

Сильне потовиділення (при гіпертермії, значному фізичному навантаженні, при підвищеній температурі оточуючого середовища) може призвести до масивної втрати електролітів, гіпохлоремії, гіпонатріємії та розвитку колаптоїдного стану з клітинною гіпотонічною дегідратацією.

При значних порушеннях нутритивного статусу пацієнтів з МВ початок пубертату може затримуватись. У 97-98% осіб з МВ чоловічої статі має місце вроджена білатеральна аплазія сім’явиносної протоки (ВБАСП), яка в репродуктивному віці проявляється як обструктивна азооспермія і призводить до безпліддя. В деяких випадках ВБАСП може бути єдиним клінічним проявом МВ у осіб чоловічої статі. Можливе народження дитини від пацієнта з МВ шляхом проведення аспірації сперматозоїдів з епідідімуса та штучного введення їх в яйцеклітину жінки in vitro (ICSI). У жінок з МВ репродуктивна функція збережена, проте фертильність дещо знижена внаслідок підвищення в’язкості цервікального слизу. При хорошому нутритивному стані пацієнтки з МВ доношують вагітність і народжують здорову дитину – гетерозиготного носія мутантного гена ТРБМ. Шанс народити дитину з МВ буде у шлюбі пацієнта/пацієнтки з МВ та гетерозиготного носія, або пацієнта з МВ.

Діагноз МВ встановлюється за наявності клінічних проявів МВ та зміненої функції ТРБМ, яка проявляється підвищеним вмістом хлоридів поту (позитивна потова проба) та/або наявністю двох мутацій у гені ТРБМ. Наявність екзокринної недостатності підшлункової залози встановлюється за допомогою визначення активності еластази-1 кала.

Лікування носить патогенетичний характер, здійснюється протягом усього життя застосуванням замісної ферментотерапії панкреатином, щоденними заходами з розрідження густого мокротиння та очищенню від нього бронхіального дерева пацієнта з антибактеріальною терапією інфекційних уражень дихальних шляхів. Також необхідною є вітамінотерапія.

Розробка і впровадження досконалої системи надання комплексної допомоги пацієнтам з МВ членами мультидисциплінарної команди спеціалістів, які обізнані саме у проблемі МВ, дозволила досягти суттєвого збільшення тривалості життя при МВ з хорошим рівнем якості життя.

Таблиця 1. Клінічна маніфестація муковісцидозу

Респіраторна система	Хронічне гнійне захворювання легень з дихальною обструкцією та хронічною інфекцією дихальних шляхів
Пневмоторакс
Кровохаркання
Алергічний бронхопульмонарний аспергільоз
Дихальна недостатність та легенева гіпертензія/легеневе серце
Хронічний риносинусіт та назальний поліпоз
Пальці у вигляді барабанних паличок
Травна система	Меконіальний ілеус
Випадіння прямої кишки
Стеаторея та азоторея
Дефіцит жиророзчинних вітамінів (включаючи вітаміни А,D,E і K)
Панкреатична недостатність / Рекурентний гострий панкреатит
Фокальний біліарний або мультилобулярний цироз, ускладнений портальною гіпертензією
Холелітіаз
Порушення травлення та гіпотрофія
Рекурентний дистальний інтестинальний обструктивний синдром (ДІОС)
Закреп
Гастро-езофагальний рефлюкс
Порушення моторики і спорожнення шлунку
Інвагінація
Запальне захворювання товстого кишковика
Ендокринні ускладнення	Цукровий діабет
Захворювання кісток (включаючи остеопороз)
Функціональний гіпогонадизм
Метаболічні ускладнення	Гостра втрата солі
Хронічний метаболічний алкалоз
Статева система	Чоловіки – вроджена білатеральна аплазія сім’явиносних проток
Жінки – нетримання сечі
Вагінальна дріжджова інфекція
Олігоменорея
Судинні ускладнення	Артропатії/Гіпертрофічна пульмонарна остеоартропатія
Розриви шкіри
Ниркові ускладнення	Нефролітіаз (оксалатове каміння)
Нефротоксичність (пов’язана з аміноглікозидами)
Інші ускладнення МВ та/або його лікування	Алергічні реакції
Токсичність ліків
Депресія/тривожність
Ускладнення від венозного катетеру
Рак шлунково-кишкового тракту

Смерть від МВ в дитинстві зараз, як правило, не зустрічається, середня тривалість життя становить 35 років, на наступне десятиріччя передбачається до 50 років, з більшою тривалістю у чоловіків. 90% причин смерті та захворюваності пов’язано з хворобою легень, що є результатом хронічної легеневої інфекції.

Серед факторів, які призвели до підвищення виживаності при МВ, є покращення допомоги при неонатальному ускладненні – меконіальному ілеусі, удосконалення замісної пакреатичної ферментотерапії і підтримки харчування, розвиток посиленої техніки очищення дихальних шляхів, доступність специфічних до певних бактерій антибіотиків та медична допомога, що надається у спеціалізований центрах МВ.

В Австралії частота МВ становить приблизно 1 на 2800 живонароджених, а близько 1 з 25 жителів є асимптомним носієм мутації в гені МВ.

Скринінг новонароджених

Імунореактивний трипсин (ІРТ) вимірюється методом «сухої краплі» крові, отриманої на картці Гатрі на 6 день життя. Зразки з аномально високим рівнем ІРТ будуть проходити скринінг на мутації ТРМБ згідно із блок-схемою/ Деяким дітям необхідно зробити забір другого зразка шляхом уколу в п'ятку.

Позитивні результати і хід ініційованого скринінгу передаються безпосередньо лабораторією скринінгу до спеціалізованого центру.

 

Скринінг новонароджених

 

 

Коментар робочої групи:

В Україні при визначенні результатів неонатального скринінгу прийняті такі граничні значення (cut-off):

Cut- off в первинному зразку крові – 70 нг/мл;

Cut- off у другому зразку крові – 40 нг/мл;

КЛІНІЧНА КАРТИНА

 

Зараз, коли скринінг новонароджених добре відомий, випадки діагностики МВ за клінічною картиною відбуваються рідше. Дуже важливо не ігнорувати або не «виключати» діагноз, якщо дитину було народжено після початку скринінгу, оскільки помилки у скринінгу все-таки мають місце. Крім того, діти, народжені до скринінгу, можуть демонструвати клінічну картину пізно, як і діти, народжені за кордоном. Відсутність досвіду клінічного персоналу може фактично призвести до подальших затримок у діагностиці таких груп дітей. Анамнез і / або огляд зазвичай викликають підозру на наявність МВ. Частими клінічними ознаками є рецидивуючі інфекції дихальних шляхів і відсутність збільшення маси тіла зі стеатореєю (але наявність збільшення маси тіла не повинно вводити в оману). Іншими показниками наявності МВ є меконієва непрохідність кишечнику, пролапс прямої кишки, солона на смак шкіра, тривала застійна жовтяниця, порушення водно-електролітного балансу, вказівка на синдром псевдо-Барттера та незрозуміла гемолітична анемія, гіпоальбумінемія і набряк. Потовщення кінцевих фаланг пальців і носові поліпи у старших дітей також важливі, оскільки це вказує на ізоляцію S. aureus або Ps. aeruginosa з дихальних шляхів. Підтверджуючі дослідження викладено нижче. В разі будь-яких сумнівів ми беремо потову пробу і, якщо у когось (включаючи батьків) існує занепокоєння щодо МВ, ми також беремо потову пробу.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ МВ

ПОТОВА ПРОБА

Яка максимально допустима затримка між проведенням потової проби та повідомленням результату родині? Потова проба повинна бути проаналізована негайно, і зазвичай результат повідомляється родині того самого дня.

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

Потова проба допомагає поставити правильний діагноз у 98% випадків. Незважаючи на наявність генотипування (і через обмеження) більшість дітей, у яких необхідно виключити МВ, проходять тест на вміст хлориду натрію в потовій рідині. Такі діти включають:

- Дітей із сугестивним анамнезом / симптомами / результатами огляду;

- Братів / сестер захворілих дітей (навіть за відсутності симптомів).

- Більш далеких родичів захворілих дітей за наявності клінічних підозр.

Ми проводимо тест із використанням системи Macroduct, що дозволяє виконати надійний аналіз на невеликій кількості поту. Рекомендований час аналізу: мінімум 20 хвилин і максимум 30. Даний аналіз може виконуватися тільки якщо дитині > 48 годин, хоча часто невідповідні проби отримують у перші кілька тижнів.

Як і у випадку будь-якого іншого методу, надзвичайно важливо, щоб аналіз виконувався досвідченим персоналом. Тільки медсестра, що спеціалізується на випадках МВ, патронажна сестра або навчена медсестра з догляду вдома можуть виконувати даний аналіз. Аналіз поту проводиться в біохімічній лабораторії. Результати включають у себе об'єм поту і рівень хлориду натрію (Cl-).

 

ГЕНЕТИЧНИЙ АНАЛІЗ

ІНШІ ТЕСТИ

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

 

Недостатність екзокринної функції підшлункової залози визначається шляхом визначення активності фекальної панкреатичної еластази 1.

Проведення лабораторного дослідження активності фекальної панкреатичної еластази 1 здійснюють не раніше 3-го дня життя у доношених новонароджених і не раніше 2 тижнів життя у недоношених новонароджених.

Критерії оцінки результатів визначення активності фекальної панкреатичної еластази 1:

Норма – більше 200 мкг/г кала;

Помірна панкреатична недостатність – 100 – 200 мкг/г кала;

Тяжка панкреатична недостатність – менше 100 мкг/г кала.

Застосування замісної терапії панкреатичними ферментами не впливає на результат визначення активності фекальної панкреатичної еластази-1

 

ПОВІДОМЛЕННЯ ДІАГНОЗУ МВ

Більшість дітей із підтвердженим діагнозом МВ, виявленим в межах неонатального скринінгу, повинні бути оглянуті командою спеціалістів із МВ до 35 дня життя, і не пізніше 58 днів після народження. Якщо у програмі постійно порушуються зазначені терміни, слід переглянути протокол і втілити іншу стратегію.

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Клінічні процедури

- Діти 5-річного віку та молодші завжди проходять зважування в нижній білизні, а діти, старші за 5 років, зважуються в легкому одязі. Зріст усіх дітей вимірюється на ростомірі. Окружність голови повинна вимірюватися в дітей до однорічного віку.

- Функція легенів дітей 4-5 років вимірюється стандартним спірометром. Насичення киснем у всіх дітей вимірюється пульсовим оксиметром.

- Сеча перевіряється на глюкозу; якщо дитина втратила у вазі або якщо вона приймає стероїди перорально, тоді слід також виміряти кров'яний тиск.

- Завжди проводиться відбір проб мокротиння та кашлю для мікробіологічних досліджень. Тільки проба мокротиння відправляється на визначення нетуберкульозної мікобактерії (оскільки на НТМ - проби від кашлю завжди негативні).

 

Коментар робочої групи:

На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови в Україні питання організації Центрів МВ поки формуються. Водночас слід зазначити, що досвід роботи таких центрів в інших країнах є корисним і може бути врахованим при організації центрів МВ в Україні та складанні планів ведення пацієнтів з МВ. Тому робоча група вважає доцільним навести інформацію щодо проведення заходів з диспансеризації пацієнтів з МВ у Великобританії.

 

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

 

Річний огляд

Приблизно до дня свого народження всі пацієнти проходять повний клінічний огляд для оцінювання прогресу за минулий рік. Річний огляд проводитиметься на підставі виконання протягом одного дня у відділенні, де всі консультації та обстеження проводитимуться між 10-00 і 15-00. Члени сім'ї можуть повернутися через 4-6 тижнів (або можуть пройти огляд в одній із клінік за програмою спільного догляду) до свого призначеного консультанту, в якого будуть усі готові результати і який узгодить із ними план подальших дій і напише звіт про виконану роботу.

Якщо хто-небудь опиниться на стаціонарному лікуванні, їх річний огляд здійснюється під час прийому (зазвичай беруться проби крові на 2 день із рівнями аміноглікозиду й інші заходи, наприклад, рентген грудної клітки та звичайне вимірювання функції легенів на 9-10 день). Також у пацієнтів, що регулярно відвідують лікарню для лікування, завжди беруться проби крові для річного огляду, щоб їм не доводилося повторювати цю процедуру у клініці.

Діти перевіряються за такими пунктами:

- Заповнення медичною сестрою анкети щодо кількості курсів внутрішньовенних і пероральних антибіотиків, звичайних симптомів та результатів мікробіології.

- Оцінка харчування - включаючи письмовий звіт дієтолога про існуючий режим харчування. Заповнюються показники маси, зросту, швидкості зростання й індексу маси тіла (ІМТ).

- Оцінка фізіотерапевтом методів очищення дихальних шляхів, режимів фізичних вправ і вдихуваних ліків. За необхідності, обговорюються питання пози тіла та нетримання сечі при стресі.

- В даний час усім пацієнтам пропонується прийом у Клінічного психолога як частина їх річного огляду. Під час такого неформального обговорення питань фахівець сподівається з'ясувати наявність будь-яких проблем, які члени сім'ї хотіли б більш детально обговорити, та призначити їм зустріч після річного огляду. Якщо родини вже зустрічаються із психологом, їм не знадобиться зустріч із психологом під час річного огляду, якщо вони не забажають призначити зустріч заздалегідь.

Дослідження

- Повна перевірка функції легенів (включаючи плетизмографію) дітей, старших за 6 років. Перевірка реакції на бронхорозширення здійснюється для особливих хворих за необхідності.

- Показник / індекс легеневого очищення (ПЛО). Дане обстеження вимагає пасивного співробітництва, і його можна провести на будь-якій стадії робіт / обстежень. Під час перевірки від дитини вимагається тільки дихати, як зазвичай, через маску або наконечник / трубку. Перевагами даного тесту є

(а) він неінвазивний (безкровний),

(б) від дитини вимагається тільки пасивне співробітництво,

(в) нормальний показник, в основному, однаковий у всій віковій групі,

(г) є більш чутливим, ніж спірометр, для визначення хвороби на її ранніх стадіях.

Даний метод тесту також часто використовується як метод досліджень. Якщо в дитини спостерігається грубе порушення при обструктивній спірометрії, проведення тесту займе багато часу, та дитина сильно втомиться. У цьому випадку такий тест не дасть багато додаткової інформації, тому слід спочатку обговорити питання з консультантом.

Залежно від вищевикладеного, перевірка ПЛО повинна включатися в річну оцінку і ми маємо намір проводити такі тести в усіх дітей віком 5 років і старших. Також даний тест є дуже корисним для дітей, у яких спірометрія очікується «невисокого рівня», і ми можемо виміряти ПЛО у дітей 4-5 річного віку. Якщо дане припущення виявиться правильним, ПЛО може розкривати факт, що функція легенів у дітей дійсно низька. Чим вище ПЛО, тим гірший рівень периферійного змішування газів.

Нормальним показником є <7.1, а надзвичайно ненормальним показником є рівень, вищий за 10 (у нас не було випадків > 12).

Для дитини старшого віку зі слабкою функцією легенів також немає сенсу проводити перевірку ПЛО.

- Сканування вентиляції проводиться у немовлят, у яких за віком неможливе проведення звичайної перевірки функції. Дане сканування проводиться у відділенні радіології.

- Результати рентгенографії грудної клітки не беруться до уваги, але ми записуємо зміни та різницю порівняно зі знімками минулого року.

- Ультразвукове дослідження печінки та селезінки. УЗД печінки проводиться в усіх дітей 5-річного віку і старших з інтервалом через рік (тобто віком 5, 7, 9, 11, 13, 15 років). УЗД повинно проводитися у будь-якого пацієнта з пальпованою печінкою / селезінкою або при результатах перевірки функції легенів, що не відповідають нормі (в разі перевищення верхнього показника нормальної функції вдвічі). Якщо результати УЗД показали невідповідність нормі або є інша патологія печінки (гепатоспленомегалія, показники аналізу крові), УЗД повторюється щороку. УЗД проводиться без необхідності дитини голодувати для зручності УЗД. В такому випадку єдиною незручністю є неякісна візуалізація жовчного міхура. Це не матиме значення, якщо в дитини немає незвичайних болів у цій області, в іншому випадку (якщо болі є) необхідно шукати камені в жовчному міхурі (жовчовивідних шляхах).

Перевірка щільності кісткової тканини (сканування двофотонною рен