Первинне виділення у дитини, якій неонатальний скринінг був проведений в перші 3 місяці життя.

- Якщо ріст отримано на мазку мокротиння до бронхоскопії, використовуватиметься стандартна ерадикація:

- 3 тижніципрофлоксацину перорально (або подвійна терапія внутрішньовенними антибіотиками при поганому самопочутті).

- плюс 3 місяцінебулізованого колістину двічі на день.

Планова бронхоскопія буде відкладена на 3 місяці до завершення ерадикаційної терапії, щоб перевірити її успішність.

- Якщо первинний ріст Pseudomonas aeruginosa був у 3 місяці тільки в БАЛ-рідині, і не був виділений у мазку мокротиння, узятих в один і той же день, зазвичай застосовуються внутрішньовенні антибіотики. Далі ми повторюємо бронхоскопію по закінченні 3-х місяців небулайзерної терапії, щоб побачити, чи була ерадикація Pseudomonas, як ми припускаємо, ми не можемо покладатися на чистий мазок мокротиння.

Первинне виділення у дітей старшого віку

- 3 тижні ципрофлоксацину перорально (або подвійна терапія внутрішньовенними антибіотиками при поганому самопочутті).

- плюс 3 місяці небулізованого колістину двічі на день.

- Ми НЕ використовуємо ципрофлоксацин протягом 3 місяців через можливість виникнення резистентності.

- Ми не використовуємо гентаміцин для небулайзера регулярно (з колістином), тільки якщо не виникає значних проблем з S. aureus.

Відновлення росту протягом початкового періоду 3-місячного лікування (під час продовження лікування колістином)

- У клінічно здорової дитини, призначте подальші 3 тижні прийому ципрофлоксацину. Замініть колістин на небулізований тобраміцин на 1 місяць, потім поверніться до колістину. 3-місячний курс небулайзера починається від дати останнього позитивного виділення. Розгляньте також можливість проведення внутрішньовенної терапії.

- Дитині, яка почуває себе погано, призначте тобраміцин і цефтазидим внутрішньовенно на 2 тижні. Замініть колістин на небулізований тобраміцин на 1 місяць, потім поверніться до колістину. 3-місячний курс небулайзера починається від дати останнього позитивного виділення.

- Або якщо внутрішньовенні антибіотики вже призначалися при первинному виділенні, можете призначити 3 тижні ципрофлоксацину і замінити колістин на небулізований тобраміцин на 1 місяць, потім повернутися до колістину. 3-місячний курс небулайзера починається від дати останнього позитивного виділення. Другий курс внутрішньовенного антибіотика може бути доречним.

- Далі 3 місяці небулізованого колістину.

Відновлення росту після закінчення 3 тижнів ципрофлоксацину/3-місячного курсу небулізованого колістину

- Госпіталізують для 2-тижневого курсу цефтазидиму і тобраміцину внутрішньовенно.

- Або ще 3 місяці небулізованого колістину.

- Або ще 3 місяці поперемінного застосування небулізованого колістину/тобраміцину.

 

Подальше відновлення росту

- Виділення Ps. aeruginosa після 6-ти і більше місяців чистих посівів завжди необхідно лікувати. Ми припускаємо, що це нове виділення, тому робимо спробу повторної ерадикації пероральним ципрофлоксацином протягом 3 тижнів. ТАКОЖ необхідно відновити тривалий курс небулізованого колістину два рази на день, якщо пацієнти його ще не приймають. Якщо на момент виявлення нового росту пацієнти все ще приймали колістин, розгляньте варіант заміни на небулізований тобраміцин.

- При наявності резистентності до ципрофлоксацину, призначають 1 місяць небулізованого тобраміцину, який може бути продовжений до 6 місяців поперемінного застосування тобраміцин/колістин. Якщо препарат призначений на 1 місяць, потім піде 6 місяців небулізованого колістину.

- При поганому самопочутті, призначається 2-тижневий курс подвійної терапії внутрішньовенними антибіотиками.

- Якщо відомо, що дитина хронічно інфікована (і проходить лікування небулізованими антибіотиками), але клінічно здорова, правильно буде утриматися від додаткового лікування. Тим не менш, не приймайте на віру висновок на бланку: «хронічна псевдомонадна інфекція», на всіх бланках повинна позначатися дата останнього виділення і виявлена форма - мукоїдна або немукоїдна. Перевірте в реєстрі пацієнтів Європейського співтовариства МВ, чи не є дитина постійним «виділювачем» (в цьому випадку лікування може не мінятися) або, якщо у дитини виявляли кілька негативних посівів протягом багатьох місяців, в цьому випадку робиться спроба повторної ерадикації (див. нижче). Якщо ви сумніваєтеся, обговоріть з консультантом попередні результати посівів.

- Важливо організувати планові посіви після закінчення курсу (в місцевій лікарні або це може зробити команда з домашнього догляду) і щомісяця після цього, як мінімум протягом трьох місяців.

- Для 2-го і наступних виділень, якщо немає тривалого інтервалу між виділеннями (обговоріть це консультантом) - призначають небулізовані антибіотики довічно два рази на день, з використанням колістину.

Вибір внутрішньовенних антибіотиків для Pseudomonas aeruginosa

- Проведіть тест на медикаментозну алергію.

- Перша лінія - цефтазидим + тобраміцин.

- Друга лінія - меропенем + тобраміцин (якщо виділений S. aureus, може використовуватися як перша лінія).

- Батьки/пацієнт часто знають, яка комбінація препаратів давала кращий ефект в минулому, і в багатьох випадках варто прислухатися до їх вибору (якщо немає вагомої причини не робити цього).

- Відома чутливість Pseudomonas aeruginosa до антибіотиків при останньому посіві мокротиння/мазка мокротиння не завжди актуальна.

- Наступні варіанти (не в певному порядку) - азтреонам, колістин, амікацин, тиментин. Через виникнення алергічних реакцій, включаючи перехресні, ми рідко використовуємо тазоцин.

- Застосування фосфоміцину внутрішньовенно є відносно новим лікуванням. Застосовується тільки за рішенням консультанта для дуже резистентних Pseudomonas aeruginosa у дітей 12 років і старших, а також дорослих паціентов.

- Ми ніколи не використовуємо гентаміцин внутрішньовенно.

- Перевірте, чи дозволені пацієнтові аміноглікозиди (можливі ниркові проблеми, проблеми зі слухом).

Коментар робочої групи

Тиментин – торгова назва комбінованого лікарського засобу тикарцилін + клавуланова кислота

Тазоцин – торгова назва комбінованого лікарського засобу піперацилін + тазобактам.

 

Аміноглікозиди

З міркувань безпеки та нефротоксичності, як 1-а лінія аміноглікозидів застосовується тобраміцин (ми НЕ використовуємо гентаміцин), припускаючи, що мікроорганізми не є до нього резистентними. Ця думка ґрунтується на його високій мінімальній переважній концентрації і даних, які дозволяють припустити, що Ps. aeruginosa частіше резистентна до гентаміцину, ніж до тобраміцину.

Існує доказ того, що прийом аміноглікозидів один раз в день є менш токсичним і призводить до більш ефективного знищення бактерій, ніж звичайне дозування прийому три рази в день. Існує також доказ того, що частота розвитку резистентності Ps. aeruginosa до аміноглікозидів може знижуватися при одноразовому прийомі, а не при призначенні три рази в день. Крім того, менше коштів витрачається на оснащення, таке як голки і шприци, і знижується необхідність в проведенні аналізів крові, тому що необхідно контролювати тільки залишкові сироваткові рівні, що важливо для дитини з МВ. Це також зберігає час медсестер для виконання призначень. Режим аміноглікозидів зараз виглядає наступним чином:

Тобраміцин 10 мг/кг один раз на день протягом 30 хвилин, амікацин 30 мг/кг один раз на день протягом 30 хвилин

У зв'язку з добовими змінами в нефротоксичності, аміноглікозиди по можливості повинні вводитися вранці або після полудня. Ми робимо аналіз сироваткових рівнів через 23 години після першої дози, якщо доза прийнята близько 14.00, то аналіз буде взятий о 13.00.

Зверніть увагу, що вказані дози призначені ТІЛЬКИ для пацієнтів з МВ; в інших ситуаціях може знадобитися зменшення доз.

Перед призначення необхідно з'ясувати, чи був виявлений високий залишковий рівень протягом якого-небудь попереднього курсу - уточніть у сім'ї та перевірте інформацію в електронній карті пацієнта. Якщо високий залишковий рівень був коли-небудь виявлений, доза повинна бути знижена на 20% на початковому етапі, також необхідно проводити вимірювання функції нирок разом з кожною залишковою дозою.

 

Зміна залишкових рівнів

a) Сироваткові рівні аміноглікозидів слід вимірювати через 23 години після введення першої дози (тобто за 1 годинудо 2-ої дози), а також через 23 години після будь-якого коректування. Після цього ми повторюємо їх щотижня.

б) Сироваткову сечовину і креатинін слід вимірювати під час першого введення канюлі і з кожним залишковим рівнем. Інколи для вимірювання залишкових рівнів необхідно використовувати кров з пальця, в такому випадку сечовина і креатинін можуть не вимірюватися. Їх необхідно виміряти, якщо результат рівня препарату знову підвищився.

в) Кров для визначення рівнів ніколи не повинна братися з того ж катетера, в який вводився антибіотик, це стосується і центральних венозних катетерів/портів. d) Цільовий залишковий рівень для тобраміцину <1 мг/л, а для амікацину <3 мг/л. Результат повинен бути записаний в листку призначень, і наступна доза не вводиться до внесення цієї інформації.

г) Якщо залишковий рівень перевищує 1мг/л або більше 3 мг/л (для амікацину), пропустіть наступну дозу й перевірте залишковий рівень через 24 години після пропущеної дози. Тільки після того, як залишковий рівень впав нижче 1 мг/л (3 мг/л для амікацину) пацієнту можна повторно вводити дозу, знизивши її на 20%, і перевірити залишковий рівень через 24 години. Зачекайте, поки повернеться результат вказаного рівня, і продовжуйте тільки якщо рівень менше 1 мг/л (менше 3 мг/л для амікацину).

д) Якщо функція нирок пацієнта залишається незмінною протягом решти курсу, продовжуйте лікування зі зниженим дозуванням і згодом щотижня перевіряйте рівень.

е) Пікові рівні не вимірюються в плановому порядку, але можуть бути взяті, якщо існують побоювання відносно клінічного прогресу на зменшеній дозі. Проби необхідно взяти за 30 хвилин після закінчення інфузії. Цільовий результат - 20-30 мг/л для тобраміцину.

є) Щоразу записуйте результати вимірів рівнів: дату/час забору крові, режим дозування, результати (так само на листку призначень), будь-які зміни в дозуванні, будь-які інші виконані дії.

Розгляньте можливість вимірювання залишкових рівнів аміноглікозидів в інший час при

- дегідратації

- випадковій діареї та/або блюванні

- синдромі дистальної інтестинальної обструкції

- прийомі інших нефротоксичних препаратів, наприклад, ібупрофену.

Хронічна інфекція Ps. aeruginosa

• Визначається результатами аналізів за критеріями шкали Leeds:

- ніколи: жодного разу не висівалася

- відсутня: висівалася раніше, але не в минулому році

- минуща: висівалася в менш 50% зразків торік (повинно бути 4 зразки на рік)

- хронічна: висівалася в більш ніж 50% зразків

Перша лінія терапії хронічної інфекції - тривалі інгаляції колістину.

Для дітей, які погано себе почувають і у яких хронічно виділяють P aeruginosa, розгляньте можливість чергування тобраміцину і колістину для небулайзера. Тобраміцин слід застосовувати, якщо, незважаючи на продовження терапії і дотримання режиму терапії, функція легень продовжує знижуватися або є необхідність проведення більш ніж одного курсу внутрішньовенних антибіотиків у попередньому році. Ми використовуємо брамітоб або TOBI (інгаляціі тобраміцину). Рішення про призначення інгаляцій тобраміцину приймає консультант.

 

Коментар робочої групи:

Брамітоб та ТОВІ – торгові назви лікарського засобу з міжнародною непатентованою назвою тобраміцин.

 

• Інгаляційний азтреонам (Cayston) є ліцензованим препаратом для дітей старших 6 років і зазвичай фінансується для лікування дорослих і дітей з МВ відповідно до національних клінічних критеріїв. Рекомендовано поетапний підхід до лікування, першою лінією залишається коломіцин, другою лінією лікування залишаються поперемінно тобраміцин/колістин. Азтреонам використовується як третя лінія.

Азтреонам може бути розглянутий до застосування, якщо все ще є прогресуюча втрата функції легень (більш ніж на 2% на рік зниження ОФВ1 в % від належного), або як і раніше є необхідність внутрішньовенної терапії загострень, тобто більш ніж 2 курси на рік, незважаючи на терапію з поперемінним режимом тобраміцином і колістином. Він може бути призначений також поперемінно з колістином або тобраміцином, залежно від клінічної відповіді на ці ліки раніше.

• При прийомі аміноглікозидів внутрішньовенно пацієнтам рекомендується уникати гучних звуків, наприклад прослуховування музики через навушники.

• На початку першого лікування дітям необхідно провести бронхопровокаційну пробу за участю фізіотерапевта. Перша доза кожного небулізованого антибіотику вводиться в лікарні з проведенням спірометрії перед і після прийомом. При виникненні бронхоспазму використовуйте попередньо дозований бронхолітик і повторіть провокаційну пробу під медичним спостереженням.

• Внутрішньовенний колістин тривалої дії. Інколи ми використовували пролонгований колістин два рази на день внутрішньовенно для дітей, які не можуть протриматися навіть 3 місяці без 2-тижневого курсу внутрішньовенних антибіотиків. Рішення приймає лікар-консультант.

• Інгалятори для антибіотика в сухому порошку:важливо відзначити, що навіть якщо дитина благополучно приймала небулізований антибіотик, то при переході на сухий порошок, перша доза повинна бути введена під контролем, щоб перевірити бронхоспазм. Важливо перевірити вміння дитини використовувати інгалаятор з усіма інгаляційними препаратами.

• TOBI Podhaler Тобраміцин, який подається через інгалятор TOBI podhaler, як було показано, поступається TOBI™ і еквівалентний за вартістю. Прилад повинен бути запропонований дітям, які використовують небулізований тобраміцин або починали лікування з його використанням. Це не лікування першої лінії для інфекції Pseudomonas aeruginosa; існування цього пристрою не впливає на наш вибір інгаляційного препарату.

• Інгалятор Colobreatheturbospin

Тепер для введення колістину доступний інгалятор Colobreathe, який є еквівалентним за ефективністю небулізованому TOBI™. В даний час ми зобов'язані використовувати інструкцію Національного інституту здоров'я та якості медичної допомоги для впевненості в тому, що нам будуть відшкодовані витрати, тому його використання спочатку необхідно обговорити з консультантом. Інструкція вказує на те, що Colobreathe може використовуватися, якщо дитина матиме клінічну користь від подальшого використання колістину, але не переносить його в небулізованій формі і, таким чином, може бути розглянута терапія тобраміцином. Це складно, бо в основному ми не маємо проблем з пацієнтами, які не переносять небулізований колістин.