Фактори ризику щодо зниження щільності кісткової тканини

– Стероїди. Часті курси лікування стероїдами (перорально або внутрішньовенно), інгаляції високими дозами глюкокортикостероїдів

– Вітамін D і кальцій є необхідними для зростання кісток. Кожен пацієнт, який страждає на муковісцидоз (включаючи пацієнтів із недостатністю підшлункової залози), повинен отримувати терапію вітаміном D (див. далі рекомендації з лікування дефіциту вітаміну D). Необхідне вживання в їжу продуктів, багатих на вітамін D, або замісна терапія за допомогою таблетованих препаратів.

– Харчування разом із кальцієм і вітамінами також впливає на зростання кісткової тканини.

– Вітамін К - жиророзчинний вітамін, який відіграє важливу роль у метаболізмі остеокальцину й інших білків кісткової тканини. У пацієнтів із муковісцидозом може відзначатися знижений рівень вітаміну К, включаючи пацієнтів із недостатністю підшлункової залози. Вміст вітаміну К в мультивітамінних препаратах є мінімальним, тому ми рекомендуємо застосування водорозчинного вітаміну К (менадіол) у дозуванні 10 мг/день, перорально. Може призначатися всім дітям, старшим за 6 років (за необхідності препарат можна розчиняти у воді). Також усім новонародженим дітям (включаючи дітей із виявленою недостатністю підшлункової залози) ми призначаємо препарат Аквадек, що містить вітамін К в невеликих кількостях.

– Інфекційні захворювання - хронічне запалення може перешкоджати формуванню кісткової тканини

– Ендокринні порушення - статеві гормони відіграють ключову роль у формуванні щільності кісткової тканини під час статевого дозрівання, а в дорослих людей вони необхідні для профілактики остеопорозу

– Фізична активність - вправи, особливо дозоване навантаження, є необхідними для нормального розвитку кісткової тканини. У дітей, які недостатньо рухаються, спостерігатися знижена щільність кісткової тканини.

– Трансмембранний регуляторний білок муковісцидозу - експресується в кістковій тканині й у випадку мутацій на тлі муковісцидозу може спостерігатися знижена щільність кісткової тканини

Скринінг щільності кісткової тканини

Денситометрія (поперекового відділу та стегнової кістки) проводиться всім пацієнтам, які досягли 8 років, кожні 2 роки в ході обстеження. На рентгенограмах грудної клітки варто звертати увагу на ознаки пошкоджень або наявності здавлюючих переломів.

Повторне сканування через 12 місяців за таких умов:

– Z-показник ≤ - 2.0

– Наявність у дитини в анамнезі переломів, які виникали на тлі відсутності серйозних травм

– Пацієнти, які належать до групи високого ризику щодо остеопорозу (лікування високими дозами стероїдів, знижене харчування, тривала відсутність рухової активності)

Патологічні скани можна обговорити з консультантом.

Профілактика остеопорозу (для всіх пацієнтів із муковісцидозом)

– Біологічно активні домішки, що містять вітамін D, та лікування дефіциту вітаміну D

– Спостереження та лікування затримки статевого дозрівання

– Оцінювання рівня статевих гормонів у дорослих

– Мотивація пацієнта до вправ на вагове навантаження

Лікування зниженої щільності кісткової тканини й остеопорозу

Беручи до уваги такі чинники: Z-показник ≤ -2.0, якщо на повторних сканах виявляються знижені показники щільності кісткової тканини, якщо в дитини були переломи, не пов'язані із серйозною травмою, рекомендується детальне дослідження кісткової системи або направлення пацієнта до фахівця.

– Затримка статевого дозрівання та гіпогонадизм. Терапія статевими гормонами повинна розглядатися в підлітків зі зниженою щільністю кісткової тканини на тлі затримки статевого дозрівання, а також слід упевнитися, чи досяг рівень статевих гормонів дорослих значень у пацієнтів після завершення статевого дозрівання

– Клінічні фактори. Цукровий діабет, що розвинувся на тлі муковісцидозу, знижена функція легенів (ОФВ1 < 50% від належних величин), харчування, іммобілізація

– Статус пацієнта щодо вмісту вітаміну D та кальцію

Лікування бісфосфонатами

Бісфосфонати знижують вірогідність ремоделювання кісткової тканини та підвищують щільність кісткової тканини. Вони можуть застосовуватися внутрішньовенно (памідронат, зазвичай 3 інфузії на місяць) або перорально (існує ряд препаратів, проте є особливі запобіжні заходи щодо вживання таблеток); рідкі лікарські форми відсутні. Було доведено, що вживання бісфосфонатів за певних умов знижує ризик розвитку переломів, проте дослідження за участю пацієнтів із муковісцидозом не підтвердили цього.

Лікування бісфосфонатами в дітей і підлітків повинно розглядатися за присутності таких критеріїв:

– Після того як інші питання було розглянуто.

– Z-показник мінеральної щільності кісткової тканини -2,0 або більший загалом у тілі або в поперековому відділі хребта.

– Випадки малотравматичного перелому кінцівок або хребця.

– Потенційні побічні ефекти від приймання бісфосфонатів:

– Остеонекроз щелепи; у групі великого ризику пацієнти із низькою гігієною рота.

– Збільшений ризик атипових переломів стегнової кістки.

– У дослідженнях над тваринами бісфосфонати є тератогенними та протипоказані під час вагітності. До того ж є теоретичний ризик, що ембріон може піддаватися впливу речовини, якщо деякий час до вагітності матір приймала препарат, адже він зв’язується з кістками та виводиться лише через тривалий період часу.

– Бісфосфонати, не ліцензовані для такого використання та лікування, мають бути індивідуально обговорені з консультантом..

Вітамін D

Щорічно ми перевіряємо рівень 25 гідроксі-вітаміну D. Рівень нижче взимку та навесні через те, що більшість вітаміну надходить із сонячним світлом. Низький рівень вітаміну D дуже розповсюджене явище у більшості населення (неякісне харчування, пігментована шкіра та одяг є факторами ризику). Для оптимізації здоров’я кісток, необхідно контролювати рівень 25 гідроксі-вітаміну D у сироватці крові більше 75 нмоль/л.

– Оптимальні рівні вітаміну D > 75 нмоль/л

– Достатній рівень вітаміну D 50-75 нмоль/л

– Низький рівень вітаміну D 25-50 нмоль/л

– Дефіцит вітаміну D < 25 нмоль/л

 

Ми призначаємо усім дітям із рівнем <50 нмоль/л додатковий прийом вітаміну D (холекальциферол). Якщо рівні 50-75 нмоль/л, ми радимо збільшити щоденний вітамінний комплекс A&D (або далівіт (Dalivit)), у разі достатнього рівня вітаміну А (тобто рівень вітаміну А не високий). Звісно, що існує цілий спектр, тому при рівні в 50 нмоль/л, особливо якщо результат двохенергетичної рентгенівської абсорбції виявив знижений показник мінеральної щільності кісткової тканини, ми вважаємо доцільним призначити 3 місячний курс лікування.