Ураження гепатобіліарної системи

European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. Alan R. Smyth et al,. 2014

Які найкращі методи терапії захворювання печінки в пацієнтів із МВ?

У багатьох пацієнтів МВ з EНПЗ зустрічаються також патологічні зміни печінки, які варіюються за тяжкістю від дуже слабкого біліарного фіброзу до цирозу останньої стадії. Захворювання печінки, пов'язане з МВ - це біліарний цироз, який зазвичай маніфестує до віку 20 років і призводить до портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Центр повинен перевіряти всіх пацієнтів на патологію печінки при поточному фізичному огляді та при періодичному аналізі ферментів печінки. Вказівки щодо використання ультрасонографії, урсодезоксихолевої кислоти і можливої біопсії печінки є в опублікованих директивах і інструкціях.

Пацієнтів із портальною гіпертензією слід направляти до гастроентеролога / гепатолога для діагностичної ендоскопії та лікування ускладнень легеневої гіпертензії. Поточне ведення пацієнтів МВ із цирозом має включати імунізацію проти вірусів гепатиту A та B, виключення нестероїдних протизапальних ліків (НПЗП) і гепатотоксичних агентів (наприклад, алкоголю), моніторинг функціонального стану печінки (тобто коагуляція, альбумін). Центр повинен мати шлях направлення до програми пересадки печінки для пацієнтів із пізньою стадією хвороби печінки.

Які найкращі методи терапії жовчнокам'яної хвороби в пацієнтів з МВ? Жовчнокам'яна хвороба не завжди проявляється симптомами. Центр повинен проявити увагу при обстеженні пацієнта з неспецифічним болем у животі та нудотою. Центр повинен мати доступ до ультрасонографії жовчного міхура.

При симптоматичних жовчних каменях урсодезоксихолева кислота не є ефективною, і хворому зазвичай потрібне направлення до хірургії.

Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. Royal Brompton Hospital. S. Alexander et al. Endorsed by the Medicines Management Board of Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust. 2014

Стеатоз (жирова інфільтрація печінки)

Це відносно поширене захворювання в пацієнтів із муковісцидозом, що зустрічається у 23-67% хворих. Патогенез залишається неясним, хоча було висунуто припущення, що хвороба виникає як побічний ефект жирних кислот або дефіциту карнітину, або резистентності до інсуліну. Її природний розвиток все ще залишається невизначеним, і частота прогресування до цирозу невідома. За відсутності гепато- або спленомегалії, та при нормальній функції печінки ми не застосовуємо урсодезоксихолеву кислоту, а робимо повторно ультразвукове дослідження через 1 рік.

Виявлення захворювання печінки

Не існує золотого стандарту для діагностики захворювань печінки, але особливу увагу слід приділяти наступному:

– При пальпації збільшення печінки та / або селезінки.

– Рутинне щорічне обстеження ультразвуком 1 раз на два роки у віці від 5 років і старше. Повторити через 1 рік, якщо є проблеми.

– Аналізи функції печінки (трансамінази) мають слабку чутливість і специфічність. Подумати про те, чи не є причиною ліки; обговорити з персоналом аптеки за першої можливості.

– Подовжений протромбіновий час (хоча швидше за все це пов'язано з порушенням всмоктування вітаміну К, ніж із захворюванням печінки).

Стандартне лікування

Для дітей із гепатомегалією, зі значно підвищеною функцією печінки, з порушенням згортання або присутністю ознак змін через цироз печінки на ультразвуковому обстеженні:

– Урсодезоксихолева кислота (збільшує виділення жовчі) - 10-15 мг/кг двічі на день. Вона добре переноситься, основний побічний ефект - пронос, у цьому випадку зменшити дозу. Це лікування змінює картину захворювання печінки при муковісцидозі, але незрозуміло, чи може воно відкласти або скасувати фіброз. У випадках значного захворювання печінки, можна використовувати 5-15 мг/кг тричі на день.

– Вітамін К (якщо подовжений протромбіновий час); якщо протромбіновий час у нормі, тоді продовжити щоденний прийом вітаміну К перорально. Іноді 2 дози в/в потрібні негайно.

– Уникайте аспірину й НПЗП у хворих із задокументованим цирозом печінки.

– Догляд за допомогою фузидієвої кислоти, міноцікліну, рифампіцину, азитроміцину.

– Обережно з ітраконазолом і вориконазолом.

– Направлення до гепатолога

– Направляти пацієнтів із цирозом печінки або ознаками портальної гіпертензії.

– Також направляти будь-якого пацієнта з атиповим болем у животі або абдомінальним сепсисом, або раптовою зміною функції печінки.

Лікування ускладнень - (Усі дії з лікування ускладнень повинні бути обговорені з гепатологом дитини)

– Портальна гіпертензія.

– Спленомегалія - уникайте контактних видів спорту.

– Варикоз (стравоходу та шлунка).

Заходи під час гострого нападу: Заміщення початкового об'єму кровотечі кров'ю. Поради для подальших заходів мають виходити від персоналу відділення гепатології та можуть включати в себе: октреотид внутрішньовенно, терліпресин (вісцеральний вазоконстритор), ендоскопічну склеротерапію.

Заходи при хронічному перебігу: За вказівкою гепатолога: приклади включають ендоскопічну склеротерапію, неселективні бета-блокатори (будьте обережні, якщо в дитини обструкція дихальних шляхів) або хірургічні шунти (наприклад, трансяремний внутрішньопечінковий портосистемний шунт).

– Асцит.

– Стандартне лікування включає в себе: обмеження натрію та сечогінні засоби.

– Гепаторенальний синдром - рідко зустрічається при муковісцидозі.

– Спонтанний бактеріальний перитоніт - рідко зустрічається при муковісцидозі.

– Печінкова енцефалопатія - рідко зустрічається при муковісцидозі.

– Гепатоцелюлярна недостатність зустрічається рідко, але має злоякісний перебіг.

– Жовтяниця - зустрічається рідко. Виключити інші причини (сепсис, реакції на ліки та гемоліз).

– Камені в жовчному міхурі - висока поширеність, але не завжди симптоматично при муковісцидозі. Якщо симптоматика присутня - направлення до хірурга для розгляду холецистектомії.

ІНШІ НЕЛЕГЕНЕВІ УСКЛАДНЕННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ. ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ

Дані щодо захворюваності залізодефіцитною анемією у хворих на муковісцидоз помітно різняться. Залізодефіцитна анемія (гіпохромна мікроцитарна анемія з низьким феритином) є екстремальним випадком у спектрі хвороб, пов'язаних із дефіцитом заліза. Найбільш ранні ознаки - низькі запаси заліза / його дефіцит, тобто низький феритин, який прогресує до залізодефіцитного еритропоезу, що означає низький феритин, підвищену загальну залізозв'язуючу здатність, зниження насичення трансферину та гіпохромію еритроцитів. Все це вестиме до анемії, якщо запаси заліза не відновлюються.

Багато хто із застереженням ставиться до додаткового введення заліза у пацієнтів з муковісцидозом, особливо тих, хто інфікований синьогнійною паличкою, оскільки організм потребує залізо для росту та має сформований механізм його вимивання. Також було встановлено, що вільне залізо, тобто не зв'язане з феритином, каталізує утворення високореакційних гідроксильних радикалів і сприяє руйнуванню клітини окисленням. У дорослих зі стабільним муковісцидозом було виявлено збільшення концентрації заліза, феритину та ізоферритинів.

Ще однією важливою причиною мікроцитарної гіпохромної анемії є хронічні захворювання, при яких залізо погано засвоюється за рахунок збільшення синтезу певних цитокінів. Основною відмінністю від залізодефіцитної анемії є нормальний або підвищений рівень феритину. Таким пацієнтам не підходить пероральний прийом залізовмісних препаратів.

Потрібно також пам'ятати, що феритин також в гострій фазі є реактантом і може рости до гострої інфекції/запалення (хоча це рідко можна побачити на практиці). Якщо рівень феритину високий, перевірте С-реактивний білок, щоб дізнатись, чи це не є запальною реакцією.