Бронхопровокаційна проба інгаляційними антибіотиками (оцінка відповіді на препарат)

 

Для інгаляційних антибіотиків і гіпертонічного розчину дитини завжди потрібно перевіряти наявність реакції бронхоспазмом на введення препарату, особливо 1-ї дози. Це має бути зроблено в лікарні і вимагає виконання спірометрії до і після введення дози препарату. Якщо пацієнт вже приймає інгаляційний бронхолітик, то це має бути зроблено до оцінки базової функції легень.

Наступне рівняння корисне для оцінки % спазму:

Пре-ОФВ1 – Пост-ОФВ1 _{x 100 = % бронхоспазму.}

Пре-ОФВ1

•

Якщо ОФВ1 показує <15% спазму після інгаляції препарату без будь-яких істотних несприятливих симптомів, то препарат пройшов тестування.

• Якщо ОФВ1 показує >15% спазму, то спірометрію необхідно провести через 20 хв і перерахувати.

Якщо після 20 хвилин ОФВ1 показує ще >15% спазму, препарат не пройшов тестування.

Якщо ОФВ1 показує між 10-15% спазму і у пацієнта спостерігаються симптоми, наприклад, чути хрипи, безконтрольний кашель, то, швидше за все, препарат не придатний для використання, але цей факт необхідно обговорити зі старшим лікарем.

Якщо пацієнт не проходить пробу, ми повторюємо її пізніше і призначаємо інгаляційний бронхолітик короткої дії перед прийомом інгаляційного антибіотика.

Якщо дитина не може пройти спірометрію, то при прийомі першої дози за нею потрібно спостерігати. Протягом тестування, необхідно проводити моніторинг SpO₂ і аускультацію. Крім оцінки бронхоспазму, важливо також переконатися, що препарат добре переноситься і пацієнт не має яких-небудь несприятливих реакцій на нього.

НЕБУЛАЙЗЕРИ

Для використання доступні наступні небулайзери Pari LC Plus, Pari eFlow Rapid® і I-neb®. Pari

Ці пристрої можуть не підходити всім пацієнтам, тому важливо отримати пораду від фізіотерапевта. Якщо інгаляційні антибіотики необхідні дитині віком до 5 років, то ми рекомендуємо, де це можливо, використовувати більш швидкий небулайзер (наприклад, Pari eFlow Rapid). Небулайзери в цій віковій групі повинні бути показані з обережністю і поетапно, щоб зменшити занепокоєння і переконатися, що вони добре переносяться в довгостроковій перспективі. Очищення та дезінфекція небулайзера є життєво важливими (дотримуйтесь порад виробника).

Коментар робочої групи:

Інформацію щодо зареєстрованих в Україні небулайзерів можна знайти в Державному реєстрі медичної техніки та виробів медичного призначення на сайті Державної служби України з лікарських засобів за електронною адресою http://portal.diklz.gov.ua/PublicSite/PUB/VMList.aspx.

ІНДУКОВАНЕ МОКРОТИННЯ

Виділення бактерій з нижніх дихальних шляхів у дітей, котрі не відкашлюють мокроту, є важким. Тому індукція мокротиння може бути рекомендована для тих, у кого спостерігається зниження функції легень з непродуктивною мокротою, без істотного бактеріального росту. Ми також рекомендуємо проводити її дітям, у яких раніше виділялися бактерії тільки на бронхоскопії і які знаходяться в завершальному періоді ерадикації антибіотика. Ми можемо спробувати отримати індуковану мокроту, не вдаючись до бронхоскопії.

Для відвідування, виділеного на індукцію мокротиння, виділяють 1 годину. Воно включає в себе інгаляцію 7% гіпертонічного розчину протягом 15 хвилин за допомогою струменевого небулайзера. Проводять забір кашльового мазка і вводять бронхолітик перед виконанням тесту. У дітей старших 5 років спірометрія проводиться для встановлення функції легень після бронхолітика. Спірометрія повторюється кожні 5 хвилин під час небулізаціі для оцінки бронхоспазму. У ці 5-хвилинні інтервали дитину попросять голосно видихнути і кашляти або використають методики очищення дихальних шляхів для відхаркування секрету.

 

Тест також можна виконати у маленьких дітей, які не можуть пройти спірометрію; при цьому для оцінки переносимості препарату використовують сатурацію кисню і аускультацію легень. У дітей, які не можуть відкашлювати, може бути встановлений пероральний дренажний катетер, з'єднаний з пасткою для мокротиння, для відсмоктування.

КИСЕНЬ

Всі діти з муковісцидозом, госпіталізовані з респіраторним загостренням, повинні проходити безперервний нічний контроль сатурації кисню, який проводиться в першу або другу ніч (особливо, якщо ОФВ1 <50% або SpO₂ <92% у стані спокою). SpO₂ необхідно перевірити кожній дитині, як мінімум, при надходженні і протягом першої ночі. Киснева терапія зазвичай призначається в лікарні, якщо сатурація <90% протягом >5% часу, але доказової бази для цього не існує. Кисень, метод доставки і цільова сатурація повинні бути прописані у відповідному розділі листа призначень (лікарів) і зміни в потоці кисню повинні бути задокументовані у відповідному розділі сестринським персоналом.

Якщо сатурація була низькою і кисень був необхідний на початку госпіталізації, тоді в кінці госпіталізації необхідно провести повторний нічний моніторинг. Якщо вона залишається низькою (сатурація <90% протягом >5% часу), то слід розглянути питання про надання кисню вдома, в більшості випадків, тільки вночі. При призначенні терапії киснем на дому проводять черезшкірний запис СО₂ протягом ночі, оскільки він може підніматися на початку проведення такої терапії.

Оскільки це займає більше 8 годин, тоді віддають перевагу концентратору кисню перед циліндрами.

 

НЕІНВАЗІЙНА ВЕНТИЛЯЦІЯ З ПОЗИТИВНИМ ТИСКОМ (НВПТ)

НВПТ використовують в певних випадках:

- Нічне або денне використання НВПТ корисно в разі тяжкої хвороби, особливо при затримці CO₂, а також у пацієнтів, що вимагають «мосту до трансплантації». Вона покращує очищення від мокроти, знижує роботу дихальних м'язів, може стабілізувати функцію легень і поліпшити переносимість фізичних навантажень. Дітям потрібна дуже рідко і вимагає проведення дослідження сну і ретельної його оцінки.

- Іноді нічна НВПТ може бути використана під час загострення в стаціонарі для поліпшення відходу мокротиння, особливо у випадку дуже щільної обструкціі. Кокрановський огляд за 2009 рік показав кілька досліджень на цю тему про користь методу, особливо у пацієнтів із задишкою.

- Частіше може бути використаний пристрій позитивного тиску BIRD як доповнення до фізіотерапії грудної клітки в стаціонарі - принцип якого полягає в тому, що позитивний тиск повітря потрапляє в простір «за мокротою», допомагаючи його очищенню і підтримує роботу дихального апарату пацієнта.

У певних обставинах, коли це доречно, НВДТ пристрій (іSleep) може бути взятий напрокат для домашнього використання, щоб позитивний тиск у дихальних шляхах підтримував очищення після виписки зі стаціонару.

 

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ЛЕГЕНІВ І НАЛЕЖНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ У ТЕРМІНАЛЬНОМУ СТАНІ