Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы



Пищеводное отверстие, располагаясь в поясничной части диафрагмы, образовано пучками мышц, идущих от поясничных позвонков к центру. Оно, помимо пищевода, пропускает блуждающие нервы. Внутридиафрагмальный сегмент пищевода длиной 1,5-2 см сужен и располагается на уровне X- XI грудных позвонков. Мышечные волокна пищевода на уровне диафрагмы, тесно соединяясь с ее мышечными пучками, образуют вокруг пищевода круговую мышцу, напоминающую особый жом (Синельников Р.Д., 1963). Пшцеводно-диафрагмальная мембрана, фиксируя пищевод, препятствует смещению брюшной части пищевода и кардиальной части желудка (Шалимов А.А., СаенкоВ.Ф., 1987).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы образуются при проникновении через это отверстие желудка и других органов брюшной полости в грудную. Появлению их могут способствовать врожденные дефекты развития мышц и отверстий диафрагмы, нарушения в эмбриогенезе внутренних органов. Эти дефекты, как правило, проявляются уже в детстве. У взрослых грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретенными и наиболее часто выявляются у людей старше 40 - 50 лет (Гвоздев М.П., 1972; Авакян Р.Б., 1984; Тамулевичюте Д.И., Витенас A.M.,1986; Лещенко В.И., 1992). Они нередко обнаруживаются у лиц, страдающих желудочно-кишечными расстройствами (Каншин Н.Н.,1967). Известны классические сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, калькулезного холецистита и дивертикулеза толстой кишки (Saint - триада Сента); грыжи пищеводного отверстия, хронического калькулезного холецистита и язвы 12-перстной кишки (Casten - триада Кастена).

Проводя обследование больных гастроэнтерологического профиля, грыжу пищеводного отверстия можно обнаружить не менее чем в 3% наблюдений (Каган Е.М.,1948; Юдин А.А., 1970; Колкин Я.Г., 1980 и др.). Частота выявления ее при рентгенологическом исследовании желудка колеблется от 2 до 33%, особенно у людей пожилого возраста (Hafter Е., 1957; Fahrlander П., 1960; Kahl Е., Koch Е., 1965 и др.). Некоторые авторы (Stein G. et al, 1960) выявили аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у 50% больных в возрасте старше 60 лет.

Патогенез. В патогенезе грыж пищеводного отверстия диафрагмы выделяются два основных фактора. Появлению их, как и грыж живота большинства других локализаций, способствуют патологические изменения тканей в местах физиологических отверстий и повышение внутрибрюшного давления.

Положение о слабости сухожильно-связочного аппарата как причины развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, по мнению Е.М.Кагана (1968), подтверждается тем, что это заболевание в 70 - 75% случаев сочетается с паховой, бедренной грыжами, с грыжей белой линии живота, плоскостопием, опущением матки.

Специальные исследования, проведенные Я.Г.Колкиным (1980), показали, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается системным поражением неясной этиологии мышечного субстрата диафрагмы и других мышечно-содержащих органов.

Врожденная или приобретенная вследствие возрастных инволютивных изменений, тяжелых заболеваний, гормональных или алиментарных нарушений слабость тканевых структур, образующих пищеводное отверстие - предрасполагающий фактор в образовании грыжи.

Рассматривая реализующие моменты, исследователи особое внимание обращают на различие в давлении в грудной и брюшной полостях. Оно лежит в основе пульсионного механизма образования грыжи пищеводного отверстия. Повышенное внутрибрюшное давление при физиологически существующем отрицательном внутригрудном давлении способствует перемещению органов брюшной полости в грудную. Через слабое пищеводное отверстие, как правило, проникает часть желудка. В этих условиях естественным представляется перемещение кардии. Однако в таком перемещении кардия не всегда принимает участие. Эта особенность оказалась очень важной и уже первым исследователям дала веское основание для разделения грыж с учетом этого признака (Akerlund А., 1926). В тех случаях, когда кардия смещается и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, грыжи называют

скользящими или аксиальными.

В патогенезе скользящей грыжи и сопутствующего короткого пищевода важное значение придается патологическим изменениям в самом пищеводе и кардии. Раздражением блуждающего нерва вызываются функциональные расстройства (дискинезия, спастическое сокращение мускулатуры) пищевода, которые лежат в основе тракционного механизма образования грыжи. Патологические вагальные рефлексы могут поступать с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях (Каншин Н.Н., 1967).

При обсуждении вопросов патогенеза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы более правильным будет предположение о смешанном механизме ее образования (Гвоздев М.П., 1972).

Смещение кардии в грудную полость, укорочение брюшной части пищевода, выпрямление угла Гиса нарушает замыкательную функцию кардии и создает благоприятные условия для забрасывания желудочного содержимого в пищевод и возникновения различной степени выраженности эзофагита. Усиление желудочно-пшцеводного рефлюкса ведет не только к прогрессированию рефлюкс-эзофагита, но и способствует развитию спастических сокращений и укорочению пищевода, увеличению грыжи. Короткий пищевод, в свою очередь, осложняет течение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и утяжеляет проявления рефлюкс-эзофагита. Взаимодействие, следовательно, осуществляется по принципу взаимного отягощения. Такое развитие заболевания не является большой редкостью. Н.Н.Каншин и В.И.Чиссов (1969) приобретенный короткий пищевод обнаружили у 10% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и выделили две степени его. При первой степени заболевания кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы; при второй степени укорочение пищевода выражено больше.

При формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы более редкой ситуацией является перемещение части желудка и некоторых других органов брюшной полости (кишечника, большого сальника) в заднее средостение без смещения кардии. В этом случае пшцеводно-желудочное соединение располагается на обычном месте под диафрагмой, а дно желудка, антральный отдел его, тонкая или толстая кишка, большой сальник перемещаются в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи получили название параэзофагеальные.

Классификация. Наиболее известной является классификация, предусматривающая выделение трех основных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В основу ее положено предложение А. Akerlund (1926).

1. Скользящая грыжа. Она встречается наиболее часто. Отличительной особенностью ее является тот факт, что кардия перемещается выше пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Параэзофагеальная грыжа. Кардия остается на месте, она не изменяет своего положения, а рядом с пищеводом через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в средостение желудок или другие органы брюшной полости.

3. Короткий пищевод. Само название отражает суть патологии. Не все хирурги выделяют его как самостоятельное заболевание, хотя короткий пищевод может представлять собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость.

Такая классификация не является исключительной, но ею руководствуются многие исследователи.

В процессе формирования скользящей грыжи через диафрагмальное отверстие обычно последовательно пролабируют абдоминальный отдел пищевода и различные отделы желудка. С учетом этих особенностей скользящие грыжи (по предложению Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1962)) делят на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотально-желудочные и тотально-желудочные. При этом скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, с укорочением и без укорочения пищевода.

В практической работе нередко оказывается полезным предложение И.Л.Тагера и А.А.Липко (1965). Оно предусматривает деление грыж натри степени в зависимости от размеров пролабированной части желудка в грудную полость.

I степень. Над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кар дня расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см).

II степень. Кар дня располагается над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка.

III степень. В грудной полости располагается значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода.

Параэзофагеальные грыжи с учетом перемещенного в грудную полость органа Б.В.Петровский и Н.Н.Каншин (1962) делят на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые.

Клиника и диагностика. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы весьма вариабельна. Обнаружение их может быть случайным при асимптомном течении и целенаправленным при ярких проявлениях заболевания. При этом следует подчеркнуть, что параэзофагеальные грыжи существенным образом отличаются от скользящих возможностью ущемления. Грыжи скользящего типа никогда не ущемляются, но встречаются наиболее часто. По данным различных авторов (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1978; Черноусов А.Ф. с соавт., 1981; Антонович В.Б., 1987 и др.), они составляют 75-99,3% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При отсутствии патогномоничных признаков скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы манифестирует себя, прежде всего симптомами, обусловленными недостаточностью аппарата кардии и возникающим вследствие этого пептическим эзофагитом (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987). При этом следует иметь в виду, что желудочно-пшцеводный рефлюкс не всегда приводит к воспалению слизистой оболочки пищевода. А.Ф.Греджев и Я.Г.Колкий (1980) наблюдали такое осложнение только у 16% больных. По данным многих других авторов (Араблинский В.М., 1965; Гвоздев М.П., 1972; Авакян Р.Б., 1984; Шалимов С.А., Кондратенко П.Н., 1986; Лещенко В.И., 1992), рефлюкс-эзофагит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется более чем у половины больных (51-80,3%). Наличие пептических поражений пищевода в 57-83% наблюдений отмечали Э.Н.Ванцян с соавт. (1985) и N.Schaub (1985).

Основными клиническими симптомами скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются боли в эпигастральной области и за грудиной или в области сердца, изжога, регургитация, дисфагия, анемия.

Боли могут быть постоянными, чаще эпизодическими, появляясь или усиливаясь после еды в горизонтальном положении тела, при наклонах и уменьшаясь или полностью исчезая в вертикальном положении тела. Боли усиливаются после приема острой пищи, при метеоризме, упорном кашле и других состояниях, повышающих внутрибрюшное давление. Стремясь уменьшить или избежать появления боли, некоторые больные, которых мы наблюдали, после еды предпочитали не ложиться или устраивались так, чтобы туловище находилось в возвышенном положении.

Появление боли при наклонах туловища вперед настолько симптоматично, что дало основание французским авторам назвать это явление симптомом "завязывания шнурков". В настоящее время, видимо, отражая некоторые особенности нашего образа жизни (в частности, участие в садово- огородных работах), стремясь подчеркнуть значимость повышенного внутрибрюшного давления в возникновении или усилении боли, нередко используется еще один образный термин, характеризующий положение тела человека, - "поза огородника" (Рысс Е.С., 1999).

Интенсивность болей варьирует от незначительных до резких жгучих с иррадиацией в спину, левое плечо, левую руку. Иногда ее трудно отличить от боли при стенокардии или инфаркте миокарда. Псевдостенокардитический или псевдокоронарный синдром объясняется раздражением волокон блуждающего нерва с развитием висцеро-висцерального рефлекса (Комаров Ф.И. с соавт., 1995; BergmannG., 1932).

По мнению Н.Н.Каншина (1963), Я.Г.Колкина (1980), вовлечение в патологический процесс вегетативных нервных образований (блуждающих нервов, солнечного сплетения, вегетативных структур головного мозга) при хиатусной грыже ведет к возникновению вагосолярного синдрома.

При сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ишемической болезни сердца дифференциальная диагностика болевого синдрома особенно трудна. В этих случаях важное значение придается функциональной провокационной пробе Бернштейна, предусматривающей ЭКГ- исследование до и после раздувания введенного в пищевод баллона. При получении положительной пробы с большой долей вероятности можно говорить о некоронарном характере боли (Чернов В.Н. с соавт., 1998).

Изжога, как и боль нередко появляются в связи с повышением внутрибрюшного давления. Характерно ощущение жжения за грудиной, вдоль пищевода. При резком изменении положения тела при наклонах вперед (уборка помещений, садово-огородные работы и т.п.) облегчается заброс и воздействие на слизистую оболочку пищевода желудочного сока.

Наряду с изжогой у больных чаще в утренние часы появляется ощущение горечи, обусловленное регургитацией в пищевод дуоденального содержимого, богатого желчью. Длительная регургитация желудочного содержимого, желчи, а также панкреатического и кишечного секретов приводит к развитию пептического эзофагита с образованием эрозий и язв пищевода.

Регургитация, хотя и значительно реже, бывает настолько выраженной, что может вызвать различные легочные осложнения.

У некоторых больных помимо изжоги наблюдаются такие "желудочные" симптомы как быстрое насыщение, вздутие в эпигастрии, тошнота, иногда рвота.

Дисфагия относится к числу важных клинических симптомов скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Некоторые авторы считают ее частым или даже ведущим признаком (Каган Е.М., 1948; Тагар И.Л., Липко А.А., 1965; Steinmann Е.Р. 1961 и др.). Однако многие исследователи рассматривают ее как относительно редкий симптом, указывая, что частота ее колеблется от 5,7% (по данным Я.Г.Колкина, 1980; Д.И.Тамулевичюте и А.М.Витенас, 1986) до 40% (по данным А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко, 1987). Особая значимость дисфагии обусловлена требованиями онкологической настороженности.

Затруднения при приеме пищи возникают в результате функционального расстройства (спазма) пищевода, а при развитии воспалительных изменений - вследствие пептической стриктуры. Боль, изжога, отрыжка и регургитация, беспокоившие ранее, по мере нарастания дисфагии значительно уменьшаются или исчезают совсем. Этот симптом при пептической стриктуре становится основным в клинической картине заболевания (Шалимов С.А., Кондратенко П.Н., 1986). Дисфагия при отсутствии стриктуры имеет интермиттирующее течение, может появляться в конце еды ("дисфагия последнего куска").

Одним из важных, а иногда и единственным (по данным H.Moersch (1938) в 13% наблюдений), клиническим симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является длительная анемия (Каган Е.М., 1948; Сальман М.М., 1963; Айзенштат А.И., 1964; Тагер И.Л., Липко А.А., 1965; Юдин А.А., 1970; Гвоздев М.П., 1973; Гомозова Л.Р., 1976; Weber Н., 1945; Marchand Р., 1960 и др.). Причиной анемии является кровотечение, источником которого обычно служат эрозии и язвы пищевода. Наиболее часто возникают скрытые повторные кровотечения, ведущие к развитию хронической анемии. Кровотечения в виде кровавой рвоты или мелены бывают редко. Однако в литературе имеются сообщения, в которых указывается на возможность возникновения массивных кровотечений (Эфендиев В.М., 1985) с летальным исходом (Каган Е.М., 1968). В патогенезе анемии, наряду с непосредственной потерей крови определенное значение имеют и другие механизмы. Сопутствующий гастрит, угнетение антианемического фактора, недостаток в организме железа и др. могут усугублять тяжесть анемии.

Данные о частоте геморрагического синдрома варьируют от 10 до 20% и более (Тагер И.Л., Липко А.А., 1965; Колкий Я.Г., 1980; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987; Ritchey J.O., Winsauer Н.Е., 1947).

Параэзофагеальная грыжа встречается значительно реже, чем скользящая. Частота обнаружения ее не превышает 15% (Гвоздев М.П., 1972; Postethwait R.W., 1979). Ряд авторов, имеющих большой опыт наблюдений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, находили такую форму грыжи в единичных случаях (1,7%—2%) (Черноусов А.Ф. с соавт., 1984; Даценко Б.М. с соавт., 1986).

Отличительной особенностью параэзофагеальной грыжи, помимо сохранения на своем месте кардии, является наличие грыжевого мешка, в котором содержимое грыжи со всех сторон покрыто брюшиной. Она считается истинной грыжей, ей присущи все осложнения грыж (Петровский Б.В. с соавт., 1966; Черноусов А.Ф. с соавт., 1974; Nelson S.W., 1965; Belsey R., 1980 и др.).

Некоторые авторы к параэзофагеальным относят так называемые смешанные грыжи (Гвоздев М.П. с соавт., 1968; Уткин В.В., Апинис Б.К., 1976; Allison P.R., 1951; Hoier-Madsen К. et al, 1982 и др.). Мы согласны с мнением А.Ф.Черноусова с соавт. (1984), которые считают их скользящими, поскольку при этих грыжах кардия смещена выше диафрагмы и невозможно возникновение наиболее

грозного осложнения параэзофагеальных грыж - ущемления. Функция кардии при параэзофагеальной грыже не нарушена, нет рефлюкс-эзофагита, и в этом еще одно клиническое отличие от скользящей грыжи. Она протекает бессимптомно, если не происходит сдавления выпавших органов. При этом чаще наступает нарушение эвакуации (Петровский Б. В. с соавт., 1966; Vernhet J., 1980 и др.). В зависимости от величины грыжи, степени нарушения эвакуации и смещения окружающих органов в клинической картине могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы.

Осложнения. Вследствие длительного застоя содержимого, повторяющейся травматизации в грыжевых воротах, нарушения кровоснабжения параэзофагеальная грыжа может осложняться гастритом, язвой, кровотечением (Кадощук Т. А. с соавт., 1981; Willwerth B.N., 1974; Wichterman К et al, 1979; Duda M. et al, 1980; Hoier-Madsen K. et al, 1982 и др.).

Клиническая картина ущемления выпавших органов (желудок, кишка, сальник) характеризуется типичными симптомами ущемления внутренних грыж с возможным развитием всех грозных последствий.

В основе большинства осложнений скользящих грыж лежит развивающийся рефлюкс-эзофагит при функциональной недостаточности кардии. Некоторые из них уже названы при изложении клинической картины заболевания.

Очень редким осложнением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является инвагинация пищевода в желудок (Sarasin R., Hoch А., 1951). Желудок как бы "охватывает" пищевод над диафрагмой. При рентгенологическом исследовании наблюдается своеобразная картина "воротничка". Клинические признаки инвагинации состоят в появлении боли, дисфагии и гиперсаливации. Такое состояние, если грыжа не фиксирована, не стойкое, проявляется эпизодически. При фиксированных грыжах инвагинация становится постоянной, клинические проявления более выражены.

С описанной трактовкой рентгенологической картины согласны не все исследователи.

А.И.Айзенштат (1964) считает, что признак "воротничка" правильнее рассматривать не как инвагинацию пищевода в желудок при хиатальной грыже, а как своеобразную форму грыжи, называемую "манжетообразной".

К своеобразным осложнениям скользящей грыжи относится кольцо Шацкого (Schatzki). R.Schatzki, J.E.Gary (1953) объяснили причину выраженного дисфагического синдрома, связав его с наличием нижнего пищеводного кольца. Оно представляет собой циркулярное мембранозное (диафрагмоподобное) сужение на месте перехода плоскоклеточного эпителия пищевода в железистый эпителий желудка. Причина кольцеобразного сужения не ясна. Предполагается, что оно является результатом аномалии эмбриогенеза или приобретенным состоянием - следствием воспалительных изменений (рефлюкс-эзофагита). Сочетание нижнего пищеводного кольца со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается особенно часто.

Еще одной формой сочетанной патологии, относимой некоторыми авторами к осложнениям скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является пищевод Баррета (Бэррата) или пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием. Полагают, что в дистальном отделе пищевода цилиндрический эпителий замещает плоскоклеточный в ответ на раздражающее действие желудочного сока (Бектаева P.P., 1980), но не исключается и врожденный характер изменений (Лещенко В.П., 1992). Описывая особенности патологии, N.R.Barrett (1950), помимо указанных изменений отмечал, что в цилиндрическом эпителии возникают глубокие пенетрирующие язвы, на границе перехода плоско клеточного эпителия в цилиндрический развивается стриктура пищевода. Кроме того, при этой патологии обязательным является сочетание рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические проявления пищевода Баррета аналогичны симптомам грыжи пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагита со стриктурой пищевода или без нее (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987). При этой патологии в 5-10% случаев развивается аденокарцинома пищевода (Zwas F. et al., 1986; Haggit R.C. et al, 1988 и др.).

К осложнениям скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся и более часто встречающиеся патологические состояния: язва грыжевой части желудка, пептическая язва пищевода, пептическая стриктура пищевода.

Язва грыжевой части желудка образуется под воздействием желудочного сока, задерживающегося выше пищеводного отверстия диафрагмы. Способствует ее образованию и нарушение кровообращения в желудке. Течение язвы может осложниться пенетрацией, перфорацией и кровотечением. В клинической картине преобладает характерный болевой синдром. Локализация язвы распознается при эндоскопическом исследовании.

Пептическая язва пищевода встречается у 3-7 % больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Образованию ее способствует заброс в пищевод кислого желудочного содержимого. Она обычно располагается на задней стенке в зоне пищеводно-желудочного соединения и может осложниться кровотечением или при рубцевании привести к стриктуре пищевода. Характерным клиническим признаком является сильная загрудинная боль нередко с иррадиацией в область сердца, межлопаточную область. Возникновение боли часто связано с приемом пищи.

Пептическая стриктура пищевода наиболее часто наблюдается у больных с панмуральным эзофатитом. Частота ее обнаружения у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы колеблется от 7 до 16% (Skinner D. et al, 1967; Brindley В., Wangsanutz D., 1976). Основной симптом - дисфагия на фоне длительно протекающего эзофагита. Нередким осложнением при этом является рецидивирующая пневмония и другие легочные осложнения.

Причиной почти всех осложнений, по существу, является рефлюкс-эзофагит. Однако он вызывается не только скользящей грыжей. Множество других заболеваний ведут к его развитию, нередко оперативные вмешательства на пищеводе и желудке также благоприятствуют этому (Алиев М.А. с соавт., 1986; Климинский И.В. с соавт., 1986; Харитонов Л.Г., 1986; Цацаниди К.Н. с соавт., 1986 и др.)

Вопрос о возможности развития рака пищевода как осложнения у больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в прямой постановке неправомочен. В то же время известно, что хронический эзофагит относится к фоновым процессам при раке пищевода (Кадяйкина А.Н., 1972). По данным литературы, сочетание грыжи с кардиоэзофагеальным раком возможно в 2,6 % случаев (Каншин П.П. с соавт., 1965) или обнаружение "рака в грыже" в 3,4 % наблюдений (Гвоздев М.П.,1974).

Профилактика и лечение рефлюкс-эзофагита являются проблемой, привлекающей самое пристальное внимание. Многие исследователи выделяют его как самостоятельное заболевание с использованием специальной терминологии. Е.С.Рысс (1999), характеризуя гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, отмечает, что она является своеобразным полиэтиологическим синдромом - второй болезнью, которая может присоединиться к язвенной болезни, сахарному диабету и т.д. В последней международной классификации болезней (МКБ-10) и утвержденных Министерством здравоохранения РФ "Стандартах" (1998) используется термин "гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)". С точки зрения хирурга рефлюкс-эзофагит особый раздел в патологии пищевода и кардии. В настоящей главе мы коснулись только некоторых аспектов этой проблемы.

В диагностике наряду с клиническими данными особо важное значение придается лучевому исследованию. Оно должно начинаться с обзорной рентгеноскопии груди и живота. При исследовании органов грудной клетки можно обнаружить на фоне тени сердца газ и горизонтальный уровень жидкости, который особенно хорошо виден в боковой проекции. В этой проекции удается выявить "полости", которые не были видны в прямом положении из-за сравнительно небольших размеров выпавшей в заднее средостение части желудка. Уменьшение размеров или изменение формы газового пузыря желудка, определяемое при лучевом исследовании живота, подтверждает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Отсутствие или "исчезновение" (опорожнение) газового пузыря в процессе исследования может указывать на недостаточность кардии и наличие желудочно- пищеводного рефлюкса.

Исследование с контрастирующим веществом разрешает дифференциально-диагностические сомнения и устанавливает перемещение желудка выше уровня диафрагмы. Исследование желудка производится в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного с различными поворотами.

Накопленный опыт убеждает нас в том, что традиционное рентгенологическое исследование позволяет не только доказать наличие грыжи, но и уточнить ее вид, функцию пищеводно-желудочного перехода, решить вопрос о наличии рефлюкс-эзофагита и возможных осложнений.

К наиболее достоверным признакам наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мы относим обнаружение газового пузыря желудка обычных или меньших размеров с уровнем жидкости или без него в заднем средостении над диафрагмой. Убедительность этого признака возрастает, если определяемый газовый пузырь меняется по форме и величине в разные фазы дыхания, при компрессии брюшной полости. Появление в этом же месте бариевой взвеси, ее изменчивость по величине и форме в зависимости от положения больного, обнаружение рельефа слизистой оболочки желудка над диафрагмой позволяет окончательно установить правильный диагноз.

Желудочно-пищеводный рефлюкс лучше обнаруживается в процессе полипозиционного исследования при наклонах больного кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием (Вайнштейн Г.И., 1964; Каган Е.М., 1968; Robert F., Hoffman Th., 1955 и др.), а также в положении на спине с умеренно приподнятым левым боком (Кишковский А.Н., 1984).

Традиционное рентгенологическое исследование в положении Тренделенбурга позволяет убедиться в существовании желудочно-пищеводного рефлюкса. Пассивное ретроградное затекание бариевой взвеси в пищевод - характерно для анатомической недостаточности кардии. Дополнительным приемом для выявления рефлюкса является предложение В.Х.Василенко и А.Л.Гребенева (1978) о введении атропина сульфата, метацина для увеличения недостаточности кардии.

Примечательным оказалось предложение А.И.Горбашко и В.Л.Шульгина. В 1987 году они описали методику, сущность которой заключается в одновременном введении в желудок контрастирующего вещества и воздуха на фоне искусственной гипотонии. Ценность этой методики состоит в том, что, по мнению авторов, она позволяет улучшить диагностику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и довести ее точность до 97,5%.

Для исследования функционального состояния запирательного механизма кардии используется эзофагоманометрия. Появление новых технических возможностей создает условия для использования радиоизотопов и пьезодатчиков вместо кинематографического, баллонометрического методов и способа открытых катетеров, применявшихся для определения степени недостаточности кардии.

В последнее время привлекают внимание системы, которые позволяют выполнять амбулаторно 24-часовую рН-метрию в диапазоне 4,0 - 7,0 на разных уровнях пищевода и желудка с регистрацией результата в блоке памяти и визуализации на бумаге (Ott D.J. et al., 1995). В норме рН пищевода колеблется от 6,0 до 7,0. Снижение рН меньше 4,0 считается подтверждением существования

кислотного рефлюкса (Уткин В.В., Амбалов Г.А., 1990; Bertero D., 1987).

Эндоскопический метод исследования уточняет диагноз путем оценки состояния слизистой оболочки, определения границы слизистой оболочки пищевода и желудка. При эзофагоскопии пищеводно-желудочное соединение обнаруживается выше диафрагмы, выявляется недостаточность замыкательного аппарата кардии, заброс желудочно-кишечного содержимого в пищевод. При осмотре кардии эндоскопом на инверсии возможна точная оценка вида грыжи и ее особенностей.

Эзофагоскопия, давая возможность получения сведений морфологического порядка, особенно полезна для оценки выраженности рефлюкс-эзофагита. Прямые визуальные свидетельства его наличия (гиперемия и эрозия слизистой оболочки пищевода, зияние кардии и т.д.) более достоверны, чем рентгенологические признаки (Колкин Я.Г., 1980; Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1991; Sampere J.J.M. et al., 1987 и др.). В сомнительных случаях при подозрении на рак пищевода взятие и исследование биопсийного материала позволяют установить диагноз.

Лечение. При бессимптомных грыжах терапевтические мероприятия не нужны. Исключение составляют параэзофагеальные грыжи. Опасность ущемления диктует настоятельную необходимость хирургической коррекции до развития осложнения (Уткин В.В., Апинис Б.К., 1976; Колкин Я.Г., 1980; Петровский Б.В. с соавт., 1996; Hoffman Е., 1968; Kothe W., 1979 и др.). Результаты операций, осуществленных в плановом порядке лучше, а сама операция безопаснее. Оперативное вмешательство предусматривает ликвидацию грыжи и ушивание грыжевых ворот (крурорафия) (Гвоздев М.П. с соавт., 1968; Willwerth B.N., 1974; Hoier-Madsen К. et al, 1982 и др.). При больших грыжах для профилактики послеоперационного рефлюкс-эзофагита дополнительно выполняется фундопликация по Ниссену, иногда прибегают к эзофагофундорафии.

Ряд авторов предлагает операцию по устранению грыжи любой величины дополнять одной из антирефлюксных методик, так как даже при сохраненной до операции барьерной функции физиологической кардии манипуляции в этой области приводят к ее недостаточности с возникновением рефлюкс-эзофагита (Гомозова JI.P., 1976; Кукош В. И., Чернявский А.А., 1977; Березов Ю.Е., Ковалев А.И., 1981 и др.). Придерживаясь этой тактики, А.Ф.Черноусов с соавт. (1984) полагают, что выбор антирефлюксной операции должен быть строго индивидуальным. Эзофагофундорафия, например, может оказаться эффективной только при удовлетворительно функционирующем "пищеводном жоме", при отсутствии зияния кардии (Каншин Н.Н., 1963).

Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы представляет непростую задачу. Консервативное лечение при клинически манифестированных формах должно быть многофакторным. Оно, помимо рекомендаций по режиму и питанию больных, характеру их физической нагрузки, предусматривает разнообразную медикаментозную терапию. Консервативное лечение, не устраняя грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеет своей целью уменьшение воспалительных и функциональных изменений пищевода, улучшение его трофики, усиление замыкательной функции кардии, а также снижение кислотности и пептической силы желудочного сока, улучшение моторики

желудка, что обеспечивает уменьшение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

Рациональный режим питания, труда и отдыха может внести определенные изменения в привычный образ жизни больного и, кроме того, потребует обязательного отказа от некоторых вредных привычек (курения, употребления алкоголя). Прием пищи должен быть дробным без переедания. При этом необходимо иметь в виду, что нельзя ложиться в ближайшие 2-3 часа после еды, и последний прием пищи должен быть за 3 - 4 часа до сна, а спать необходимо с приподнятым изголовьем. В пищу нельзя включать продукты, обладающие раздражающим действием (жиры, газированные напитки, кофе, шоколад, цитрусовые). Изменение характера труда предусматривает ограничение или исключение физических нагрузок, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (например, наклоны туловища вперед и вниз, подъем тяжестей и т.п.).

На начальном этапе лечения весьма полезными могут оказаться антациды и альгинаты. Прием антацидов (ремагель, фосфалюгель, маалокс и др.) устраняет воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода (Кокина Н.И., 1998; Рысс КС., 1999).

Препараты (топалкан и др.) оказывают лечебный эффект за счет антацидной смеси из альгиновой кислоты и соляной кислоты желудка. При безуспешности такого лечения используются антисекреторные агенты (ранитидин, фамотидин, низатидин и др.). Эти препараты, способствуя заживлению пораженных участков слизистой оболочки пищевода (Лещенко В.И., 1992), не устраняют рефлюкса. Фармакологическая коррекция моторных нарушений - один из наиболее важных антирефлюксных патогенетических факторов. Прокинетики (гастрокинетики) усиливают пропульсивную перистальтику пищевода и желудка и противодействуют ее ретроградной направленности. В недавнем прошлом (нередко и сейчас) с этой целью активно использовался церукал (реглан) - гастрокинетик первого поколения. В настоящее время предпочтение отдается гастрокинетикам второго и третьего поколения мотилиуму и координаксу соответственно (Рысс Е.С., 1999).

Дополнительно находят применение физиотерапевтические процедуры, гипербарическая оксигенация и бальнеологические методы лечения (Колкин Я.Г., 1980; Эфендиев В.М., 1985; Выгоднер Е.Б., Кислина В.М., 1986; Лещенко В.И., 1992). Консервативное лечение не является радикальным, но результаты его могут быть весьма обнадеживающие (Юдин А.А., 1970; Гвоздев М.П., 1973; Шалимов А.А., 1986 и др.). С его помощью может быть достигнуто относительно благоприятное качество жизни. J.Rex et al. (1961) показали, что через десять лет настойчивой консервативной терапии 82% больных сохранили трудоспособность.

Хирургическое лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако, не потеряло своей значимости. Потребность в нем возникает при неэффективности консервативной терапии. Хирургическое лечение, несмотря на почти 100-летнюю историю (первые операции выполнены в начале прошлого века) остается сложной проблемой. Для коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы и лечения сопутствующего рефлюкс-эзофагита предложено множество методик, но ни одна из них не гарантирует от неудач и ошибок. В этих условиях с особой остротой стоит вопрос о недопустимости необоснованного расширения показаний к оперативному вмешательству.

Практически ни у кого из хирургов не вызывает сомнений необходимость до принятия решения об операции применения консервативной терапии. При этом ее возможности в лечении рефлюкс- эзофагита должны быть использованы максимально. Показанием к операции служит неэффективность консервативной комплексной терапии в течение 3-6 месяцев (Шалимов А.А., 1986). Оперативному лечению подлежат также осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса и сочетания с другой хирургической патологией брюшной полости (Петровский Б.В., 1986 и др.).

На основании собственного опыта и, обобщив данные литературы, мы считаем, что основными показаниями к хирургическому лечению грыж являются:

- рефлюкс-эзофагит, неподдающийся консервативному лечению, протекающий с выраженными клиническими проявлениями осложнений (кровотечением, изъязвлениями, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации);

- большие грыжи с компрессионным синдромом;

- псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии;

- сочетание клинически манифестированных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости.

Спорным остается вопрос о профилактической коррекции бессимптомной грыжи при осуществлении операций по поводу сочетанных заболеваний.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 208; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.171.182.239 (0.065 с.)