Инородные тела и повреждения пищевода 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Инородные тела и повреждения пищевода



Повреждения пищевода, обусловленные внешним воздействием, наблюдаются сравнительно редко. Они возникают главным образом в связи с внедрением инородных тел, проглоченных во время еды, перфорацией органа при проведении инструментального обследования, открытой или закрытой травмой груди. Клиническое течение и лечебные мероприятия при этих различных по характеру повреждениях имеют особенности.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Общие сведения. Инородные тела чаще всего попадают в пищевод случайно, при поспешной еде и недостаточном пережевывании пищи. Обычно в пищеводе застревают рыбные, мясные или птичьи кости. У детей, как правило, приходится удалять из пищевода монеты, пуговицы, жетоны, мелкие игрушки и т. п. Лица, носящие в полости рта зубные протезы, иногда также заглатывают их. Следует отметить как причину попадания инородных тел в пищевод и профессиональные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки.

Проглоченное инородное тело не всегда задерживается в пищеводе, чаще оно проходит в желудок и далее выходит из организма естественным путем. Фиксации различных предметов в пищеводе способствуют некоторые патологические состояния: стриктуры, дивертикулы, опухоли, ахалазия. В ряде случаев остановке инородного тела в просвете пищевода благоприятствуют спастические сокращения мускулатуры, возникающие вследствие раздражения его слизистой оболочки острым краем кости или другого предмета.

Инородные тела обычно задерживаются в местах физиологических сужений органа, чаще всего на уровне яремной вырезки грудины. Значительно реже они останавливаются в грудном отделе на уровне бифуркации трахеи и в области глоточно-пищеводного сужения.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина инородного тела пищевода во многом зависит от его характера и величины, длительности нахождения и главным образом от наличия повреждения стенки органа. Нередко гладкие округлые предметы даже больших размеров могут пребывать в пищеводе долго, не причиняя особых беспокойств больному. Прилегая к той или другой стенке органа, они полностью не закрывают его просвет, и больные достаточно свободно могут глотать не только жидкую, но и твердую пищу. И все же при подозрении на наличие инородного тела в пищеводе нужно как можно раньше его диагностировать, так как длительное пребывание проглоченных предметов в органе грозит развитием опасных для жизни осложнений (перфорация пищевода, пищеводно-бронхиальный свищ, профузное кровотечение вследствие арозии артерии).


В типичных случаях после фиксации инородного тела в пищеводе, но без повреждения его стенки, характерна следующая симптоматика. Больной отмечает затруднение при глотании, предъявляет жалобы на постоянные боли в шее, спине и загрудинном пространстве. В результате спазма мускулатуры и травматического отека слизистой оболочки пищевода возникает нарастающая дисфагия, сопровождающаяся слюнотечением. Иногда при крупных инородных телах формируется полная непроходимость пищевода.

Общее состояние таких больных, как правило, удовлетворительное. Ведут они себя спокойно. В зависимости от локализации инородного тела больные стремятся принять положение, при котором давление на стенки пищевода становится минимальным. В случаях пребывания инородных тел в шейно-грудном отделе пищевода они вытягивают шею, наклоняя голову вниз. При задержке инородного предмета в грудном отделе органа больные обычно предпочитают лежать в согнутом положении.

Физикально со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем выраженных изменений нет, так же как и в клинических анализах крови и мочи.

При повреждении инородным телом стенки пищевода клиническая картина более выражена. Поверхностные ранения его слизистой оболочки, как правило, сопровождаются перифокальным отеком и гематомой. Здесь впоследствии может сформироваться ограниченный абсцесс стенки пищевода, который опорожняется самопроизвольно или во время эзофагоскопии.

При неблагоприятном течении заболевания, если гнойник не дренируется, возможно развитие распространенной флегмоны органа. На этом общем фоне усиливаются боли в шее, спине, за грудиной, которые становятся острыми. Нарастает саливация, повышается до 39...40°С температура тела. Резко затрудняется глотание, появляется зловонный запах изо рта, возникает чувство удушья.

Общее состояние тяжелое. Больной обычно заторможен, предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, ознобы. Кожа серая, влажная. Пульс учащен до 110—120 уд/мин. Артериальное давление не изменено. Частота дыхательных движений — до 26—28 в минуту.

На шее нередко определяется болезненная припухлость, иногда крепитация. В крови отмечают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. При несвоевременном лечении воспалительный процесс распространяется на окружающие пищевод ткани с быстрой гибелью больного.

Перфорация инородным телом стенки пищевода ведет к поступлению воздуха, слюны и агрессивного содержимого желудка с большим количеством бактерий в клетчатку средостения и тяжелейшей эндогенной интоксикации вследствие прогрессирующего медиастинита и эмпиемы плевры.

При подозрении на наличие в пищеводе инородного тела обследование больного следует начинать с инструментального осмотра полости рта, зева и глотки. Затем переходят к рентгенологическому исследованию, которое является наиболее доступным, простым и безопасным методом диагностики инородных тел пищевода. Оно обязательно должно предшествовать любым инструментальным диагностическим и лечебным манипуляциям на пищеводе. Задачами рентгенологического исследования являются обнаружение инородного тела, определение его точной локализации, вида, формы, размеров, характера краев (тупые или острые), а также диагностика фоновых заболеваний и возможных в связи с инородным телом осложнений.

Прежде всего*, следует провести многопроекционную рентгеноскопию, причем не только груди, но и живота. Это требование диктуется тем, что к моменту обследования инородное тело может переместиться из пищевода в желудок или кишечник. При этом, однако, возможно повреждение пищевода, чем и будут обусловлены жалобы больного, ошибочно ориентирующие врача на локализацию инородного тела в пищеводе.

Без особого труда по наличию отчетливой тени выявляют рентгеноконтрастные инородные тела. Длинные инородные тела располагаются обычно вдоль продольной оси пищевода, плоские (например, монеты) — во фронтальной плоскости. Если при просвечивании обнаружить инородное тело не удается, то необходимо сделать рентгенограммы, на которых можно выявить косвенные признаки его присутствия. Такими симптомами инородного тела глотки и шейного отдела пищевода являются наличие воздушной «стрелки», острием направленной вверх; расширение предпозвоночного пространства; выпрямление физиологического лордоза позвоночника.

Следующим этапом при невизуализируемых инородных телах является рентгенологическое исследование с контрастированием. Наибольшей диагностической эффективностью в этом отношении обладает методика, детально разработанная С.В.Ивановой-Подобед (1932). Больному дают проглотить чайную ложку густой массы бария сульфата, которая, медленно проходя по пищеводу, обмазывает, а в некоторых случаях и импрегнирует инородное тело. Вслед за этим пациент выпивает несколько глотков воды, но при этом контрастирующее вещество хотя бы в небольшом количестве остается на поверхности инородного тела, что и делает его видимым при рентгеноскопии или на рентгенограммах. Подобная задержка контрастирующей массы на одном и том же уровне при повторении такого исследования делает предположение о наличии инородного тела значительно более вероятным.

Еще одним рентгенологическим проявлением связанного со стенкой пищевода инородного тела является симптом его маятникообразного движения при глотании. Большие инородные тела при рентгенологическом исследовании с контрастированием проявляются картиной дефекта наполнения или даже непроходимости пищевода.

Инородные тела, проходящие по пищеводу, могут повреждать его стенку. Поверхностные ссадины при рентгенологическом исследовании с контрастированием проявляются своеобразной линейной тенью после прохождения основной массы взвеси бария сульфата. При глубоких ссадинах на месте повреждения могут обнаруживаться мелкие карманы или дивертикулообразные выпячивания, в которых длительно задерживается контрастирующее вещество.

Прямыми рентгенологическими признаками перфорации пищевода являются наличие инородного тела за пределами пищевода, эмфизема мягких тканей шеи, средостения, а при перфорации абдоминального отдела — эмфизема забрюшинного пространства или свободный газ в брюшной полости, экстраэзофагальное распространение контрастирующего вещества, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи, в средостении. Косвенными признаками служат расширение срединной тени грудной полости, увеличение объема превертебральных мягких тканей, смещение пищевода и трахеи кпереди, а также нарушения функции в виде длительной задержки контрастирующего вещества в ямках надгортанника и глотки, спазм пищевода на уровне повреждения, ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы. Для выявления перфораций пищевода лучше использовать водорастворимые контрастирующие вещества, так как они легче проникают в самые узкие

перфорационные отверстия.

В диагностически сложных случаях при неопределенных данных традиционного рентгенологического исследования показано проведение КТ. Она дает возможность уверенно выявить даже так называемые рентгенонеконтрастные инородные тела, а также с высокой степенью достоверности диагностировать патологические процессы, развивающиеся как осложнение в мягких тканях шеи и в средостении.

Внутренние инструментальные и наружные повреждения пищевода при ранении и закрытой травме рентгенологически проявляются сходными симптомами. При наружных травмах дополнительно, как правило, имеются признаки повреждения других органов и анатомических структур груди и шеи.

Важнейшую роль в выявлении инородных тел пищевода играет эзофагоскопия. Для диагностики и лечения вначале ее выгоднее проводить под местной анестезией.

Крупные инородные предметы отыскивают в пищеводе без особого труда, а мелкие вследствие воспаления слизистой оболочки, ее отечности, налетов фибрина могут оставаться незамеченными. Весьма полезным в таких случаях оказывается тщательный, методичный осмотр слизистой оболочки органа в ходе извлечения из него эндоскопа.

Если по каким-то причинам произвести процедуру под местной анестезией не удается, то ее выполняют под общим обезболиванием. По мнению Н.В.Бебия (1995), поднаркозная эзофагоскопия показана в следующих случаях:

— застревание в пищеводе крупных инородных тел, имеющих неправильную форму и острые

края;

— обтурация пищевода кусками пищи;

— наличие неблагоприятных анатомических условий (длинные зубы, выступающая вперед верхняя челюсть, короткая шея, тугоподвижность шейного отдела позвоночника);

— пребывание инородного тела в пищеводе свыше суток;

— безуспешные попытки удаления инородного тела под местной анестезией.

Как показывает практика, лучевой диагностики и эндоскопии оказывается вполне достаточно для точного установления диагноза при инородных телах пищевода.

Хирургическое лечение. Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к его немедленному удалению. Начинать попытки удаления инородных тел надо с помощью эндоскопа, лучше под общим обезболиванием с миорелаксантами. Процедуру следует выполнять без какого-либо насилия, так как неосторожные манипуляции вслепую могут привести к серьезным осложнениям (Савельев B.C. и др., 1985).

В зависимости от характера инородного тела применяют различные приемы их эндоскопического удаления (захват щипцами, ротация предмета, низведение в желудок, фрагментация и др.). Процедура требует терпения, настойчивости, надежного инструментария, знания типичных приемов удаления. В значительном числе случаев таким образом удается извлечь инородное тело из пищевода. При обнаружении ограниченного абсцесса его стенки гнойник вскрывают и дренируют.

В послеоперационном периоде в течение 3—4 сут больным разрешают прием через рот только жидкости, а в следующие 7—10 дней назначают щадящую диету.

При вскрытии абсцесса стенки пищевода прием пищи через рот исключают на 5—6 сут, а в желудок вводят зонд для кормления. Назначают антибиотики широкого спектра действия и MAC. Оперативные методы применяют при невозможности удалить инородное тело с помощью эндоскопа. Доступ выбирают в зависимости от локализации предмета. При нахождения инородного тела в шейном отделе пищевода выполняют эзофаготомию из левостороннего доступа.

Делают разрез кожи и подкожной клетчатки

Рис. 246. Удаление инородного тела из среднегрудного от- ДЛИной 12—15 см по переднему краю левой дела пищевода

груднноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы, которую при необходимости мобилизуют. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком кнаружи и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом следует избегать травмы гортанного нерва, располагающегося в пищеводно-трахеальной борозде. Ориентируются пальпаторно в местоположении инородного тела. При затруднении на данном этапе операции весьма выгодна подсветка места внедрения предмета фиброгастроскопом. Над ним продольно рассекают пищевод на протяжении 1,5—2 см через все слои и удаляют инородное тело. Рану слизистой оболочки пищевода зашивают отдельными узловыми тонкими синтетическими нитями на атравматической игле с завязыванием узелков внутрь просвета. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода в поперечном направлении. К месту операции подводят силиконовый дренаж, и рану зашивают.

При локализации инородного тела в среднегрудном отделе пищевода для его извлечения выполняют боковую правостороннюю торакотомию в пятом-шестом межреберье. Широко рассекают медиастинальную плевру, перевязывают непарную вену. Далее мобилизуют, рассекают стенку пищевода и после удаления инородного тела (рис. 246) рану зашивают по описанным выше правилам. Плевральную полость дренируют широкопросветной силиконовой трубкой. Рану грудной стенки зашивают.

В послеоперационном периоде вводят обезболивающие препараты, антибиотики широкого спектра действия, проводят инфузионную терапию. Кормят больного высокоэнергетичными питательными смесями через назогастральный зонд, проведенный в желудок во время операции.

Прогноз подобных вмешательств при отсутствии гнойных осложнений, как правило, благоприятный. Он заметно ухудшается в случаях развития диффузной флегмоны пищевода, медиастинита и других тяжелых осложнений.

Лечение инородных тел пищевода, осложненных перфорацией, будет рассмотрено ниже.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода, осложненные перфорацией его стенки, являются тяжелой формой травмы желудочно-кишечного тракта. В мирное время они возникают главным образом при диагностических инструментальных исследованиях и различных лечебных мероприятиях. Во время военных событий пищевод повреждается вследствие открытой и закрытой травмы груди и шеи. Успешное лечение таких пациентов возможно лишь при точном знании характера воздействия на организм травмирующего агента.

Общие особенности. Самым частым видом повреждений пищевода является прободение его стенок при неосторожной травматичной эндоскопии, бужировании, дилатации кардии, реканализации через опухоль, зондировании желудка. В ряде случаев возможна перфорация органа при форсированном извлечении крупных инородных тел с острыми краями. Образованный тубусом эндоскопа, бужом или зондом ложный ход имеет, как правило, большую глубину, быстро заполняется геморрагической жидкостью, а затем гноем и практически всегда ведет к острому медиастиниту с тяжелейшей эндогенной интоксикации.

Шейный отдел пищевода травмируется в 3—5 раз чаще грудного, причем в нем разрывается обычно задняя стенка, а в грудном — боковая.

Проникающие повреждения пищевода, нанесенные эндоскопом или бужом, имеют вид рваной раны с неровными краями и переходом в ложный ход различной глубины. Нарушение целости органа при кардиодилатации и реканализации через опухоль характеризуется продольным разрывом стенки в нижнем его отделе без образования ложного хода. Нередко при этом повреждается медиастинальная плевра.

Разрывы и перфорации пищевода могут возникать спонтанно, без видимых причин. Полагают, что причиной их является внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно- пищеводном сфинктере. Этиологическими факторами, способствующими спонтанному разрыву пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание и многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга. Разрыв пищевода обычно локализуется на левой стенке наддиафрагмального расширения и представляет собой продольную рану длиной от 1 до 8 см, сообщающуюся с левой плевральной полостью.

Открытые и закрытые травмы пищевода встречаются нечасто и обычно сочетаются с повреждением других органов средостения и легких. Многие пострадавшие погибают на месте происшествия в связи со смертельной кровопотерей, тампонадой сердца или прогрессирующей эмфиземой средостения.

Повреждения пищевода в результате закрытой травмы груди встречаются при резком сдавлении ее или сильном ударе. При этом происходит продольный разрыв стенки органа, чаще в нижней его трети над входом в желудок. Обычно повреждается и медиастинальная плевра.

Изолированные огнестрельные или ножевые ранения пищевода встречаются крайне редко. Раны его стенки имеют неправильную форму с
разорванными краями и гематомой вокруг. Клетчатка средостения, как правило, также обильно пропитана кровью.

При любых повреждениях пищевода (ятрогенное, травматическое) отмечается определенная закономерность. Непрерывное поступление через раневое отверстие из органа в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого (рис. 247) приводит к развитию шока, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс усугубляет тяжесть состояния больных. В ближайшее время после травмы, если своевременно не оказана хирургическая помощь, бурно развивается нагноительный процесс, имеющий гнилостный характер. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина проникающих повреждений пищевода весьма вариабельна и зависит от уровня и характера травмы.

В случаях повреждения шейного отдела пищевода больных беспокоят боли в этой области, усиливающиеся при глотании, дисфагия, повышение температуры тела, появление подкожной эмфиземы. При огнестрельных или ножевых ранениях шеи в раневом отверстии могут появляться слюна и частицы пищи. По мере развития воспалительного процесса в тканях появляются резкая отечность и тугоподвижность шеи. На этом фоне ухудшается общее состояние больных, нарастают признаки эндогенной интоксикации.

Проникающие повреждения внутригрудного отдела пищевода всегда отличаются особой тяжестью. Состояние больных уже вскоре после прободения стенки органа тяжелое. Они заторможены, предъявляют жалобы на резкую постоянную боль в спине, позвоночнике или загрудинном пространстве. При перфорации нижней трети пищевода боль локализуется в надчревной области. Нарастает резкая слабость, головокружение, появляется одышка. Характерен ранний и быстрый подъем температуры тела до 38...39°С. У большинства больных на шее и верхней половине туловища появляется подкожная эмфизема.

Кожа цианотичная, холодная, влажная. Пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление снижено. Тоны сердца глухие, границы его трудно определить. Дыхание частое, поверхностное. При нарушении целости париетальной плевры и скоплении в ее полости патологического экссудата появляются признаки пневмогидроторакса.

Рис. 247. Повреждение пищевода. Поступление слюны желудочного содержимого и воздуха через раневое отверстие в клетчатку средостений

При закрытых и открытых повреждениях груди клиническая картина в первые часы после травмы маскируется симптомами ранений соседних органов. В то же время обращает на себя внимание необычно тяжелое течение травматической болезни,
несмотря на энергичную противошоковую терапию, включающую активное дренирование плевральной полости. Клинические признаки инфекционного процесса в средостении вместе с повторным рентгенологическим исследованием пищевода с контрастированием способствуют выяснению характера повреждения, обычно на 1—2-е сутки после ранения. Следует подчеркнуть, что клинические симптомы позволяют лишь предполагать возможность повреждения пищевода. Окончательное суждение основывается на данных специальных и в первую очередь лучевых методов исследования*. При многоосевой обзорной рентгеноскопии и на рентгенограммах заметна эмфизема средостения, расширение его и горизонтальные уровни жидкости. Наличие гидропневмоторакса указывает на повреждение париетальной плевры. Более точное представление о локализации места разрыва стенки пищевода дает рентгенологическое исследование с контрастированием водорастворимыми веществами. Затекание контрастирующего вещества за контуры пищевода является абсолютным доказательством его травмы (рис. 248). В сложных случаях полезной для диагностики может быть КТ.

Для диагностики перфораций пищевода может быть весьма выгодной эзофагоскопия, которую следует выполнять при повреждениях этого органа любой этиологии. Во время эзофагоскопии определяют дефект стенки пищевода с краями, имбибированными кровью, а в поздних стадиях — покрытых пленками фибрина. Оценка размеров и локализация дефекта позволяют выбрать оперативный доступ и наметить план хирургического вмешательства.

При гидропневмотораксе показана пункция плевры, имеющая диагностический и лечебный характер.

Хирургическое лечение. Во всех установленных случаях проникающих повреждений пищевода необходима операция, без которой неизбежно развивается медиастинит. Оправдано возможно раннее устранение повреждений органа, что значительно уменьшает число летальных исходов.

Рис. 248. Рентгенограмма груди в правой боковой проекции. Разрыв стенки пищевода, Контрастиру­ющее вещество, принятое перорально, поступает за пределы пищевода в средостение

Консервативные методы при сравнительно небольших (до 1 см) ранах пищевода, на целесообразность которых указывают отдельные авторы (Шалимов А.А. и др., 1975; Бебия Н.В., 1995), на наш взгляд, могут применяться как исключение. В частности, они иногда показаны у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми


сопутствующими заболеваниями, при малом перфорационном отверстии и общем удовлетворительном состоянии пациентов. Метод лечения заключается в исключении питания через рот, массивной антибиотикотерапии, парентеральном и зондовом возмещении потерь жидкости и белков с энергетической ценностью 12,6—14,7 МДж/сут (3000—3500 ккал/сут), симптоматическом лечении. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела пищевода заключается в обнажении его описанным выше доступом, зашивании раны и подведении дренажей. При обширных рваных повреждениях органа накладывают эзофагостому. В поздние сроки при наличии гнойника в средостении его вскрывают и дренируют.

Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений грудного отдела пищевода является зашивание перфорационного отверстия и устранение источника инфекции (рис. 249). В ходе даже ранней боковой правосторонней торакотомии и ревизии плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат. Медиастинальная

' плевра выглядит отечной, в области повреждения

I

( органа покрыта фибрином. Предполагаемое место травмы пищевода тщательно изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру.

5 Выявление раневого отверстия стенки пищевода

' более 0,5 см не представляет трудностей (рис. 250). При меньших раневых дефектах иногда полезным может оказаться введение через зонд красящего раствора (водного раствора метиленового синего). Затем достаточно широко мобилизуют пищевод, сохраняя при этом питающие его стенку сосуды. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от размеров повреждения и времени, прошедшего с момента травмы.

Рис. 249. Повреждение пищевода. Завершение операции: швы наложены в продольном направле­нии, выполнены дренирование околопищеводной клетчатки и плевральной полости
Рис. 250. Повреждение пищевода. Грудной отдел пищевода в месте раневого отверстия выделен и взят на держалки
Рис. 251. Наложение швов на стенку пищевода в месте его ранения

Сравнительно небольшие раны после иссечения явно нежизнеспособных тканей целесообразно
зашивать двухрядными и не очень частыми синтетическими швами на атравматической игле на расстоянии 3—4 мм друг от друга. Стежки швов во избежание последующих сужений накладывают в продольном направлении, независимо от длины раны (рис. 251). Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры, которую лучше подшить (рис. 252). При ушивании повреждений пищевода в нижней трети его грудного отдела для укрытия линии швов органа с успехом применяют стенку дна желудка, производя эзофагофундоррафию или фундопликацию по Ниссену (рис. 253). В желудок через носовой ход вводят тонкий зонд для раннего энтерального питания, которое начинают на 2-е сутки. Операцию завершают обязательным надежным дренированием силиконовыми трубками плевральной полости и околопищеводной клетчатки.

В ряде случаев при значительных ранениях грудного отдела пищевода и невозможности зашивания травматического дефекта целесообразно выполнить его резекцию с наложением эзофаго- и гастростомы (рис. 254) и адекватным дренированием клетчатки средостения. При разрывах пищевода, пораженного раком или Рубцовым процессом, до развития медиастинита возможно выполнение его резекции по одной из известных модификаций.

У больных с развившимся вследствие повреждения пищевода медиастинитом выполняют одну из показанных дренирующих операций (см. раздел «Острый медиастинит»),

Рис. 252. Подшивание листка париетальной плев­ры над линией швов на стенке пищевода
Рис. 253. Повреж­дение пищевода в нижней трети его грудного отдела. Фундопликация по Ниссену — фикса­ция дна желудка надлинией швов на стенке пищевода
ложение эзофаго-и гастростомы

В послеоперационном периоде больным назначают обезболивающие и антигистаминные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, сердечные препараты. Важное значение имеет полное парентеральное питание, возмещающее потери энергии и азота. Продолжительность его составляет, в среднем,


5—6 сут, а общий объем ежедневно внутривенно вводимой жидкости — 3-3,5 л. Обычно для этого используют растворы электролитов и 20% раствор глюкозы, белковые гидролизаты, жировые эмульсии. Сочетание парентерального питания с энтеральным через зонд, проведенный в желудок или тонкую кишку, позволяет вводить суммарно до 10,5—12,6 МДж/сут (2500—3000 ккал/сут).

Летальность при проникающих повреждениях пищевода довольно высока и достигает, по данным различных авторов, 20—30%.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Дивертикул пищевода - ограниченное расширение просвета органа в виде мешковидного выпячивания его стенки. Это одно из наиболее часто встречающихся доброкачественных заболеваний пищевода.

Все известные классификации дивертикулов пищевода основаны на их локализации и механизме возникновения. В 1840 г. Rokitancky, а затем Zenker (1877) предложили различать пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Эта простая схема деления сохранила свое значение до настоящего времени.

Пульсионные дивертикулы пищевода формируются обычно в результате длительного постоянного влияния повышенного внутрипросветного давления на потенциально слабый участок стенки пищевода вследствие нарушения нервно-мышечной координации или органического сужения просвета органа. Само выпячивание чаще всего представлено слизистой оболочкой, вышедшей через истонченную расслоившуюся мышечную стенку пищевода.

Тракционные дивертикулы чаще всего возникают при вовлечении стенки пищевода в воспалительные и спаечные процессы, развивающиеся в клетчатке средостения. В дальнейшем к первичной тракции стенки органа нередко присоединяется пульсионный механизм, обусловленный задерживающейся в слепом мешке дивертикула пищи. Таким образом, дивертикул приобретает смешанный тракционно-пульсионный характер.

Следует выделять еще один вид дивертикулов - функциональные (релаксационные). Они являются следствием расстройства иннервации участка пищевода и проявляются появлением ограниченных выбуханий его стенки во время фазы сокращения органа. Функциональные дивертикулы нередко бывают множественными, имеют непостоянные размеры и исчезают при расслаблении пищевода.

По локализации дивертикулы разделяют на глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркационные и эпифренальные.

Дивертикулы пищевода возникают чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет. У ряда больных это заболевание сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, желчекаменной болезнью.

ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ (ЦЕНКЕРОВСКИЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ

Эти дивертикулы обычно имеют пульсионный характер и встречаются в практической деятельности достаточно часто. Выходят они из просвета органа на уровне перехода глотки в пищевод по его задней стенке. Для формирования глоточно-пищеводного дивертикула имеются определенные анатомо-функциональные предпосылки. Установлено, что между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей имеется участок слабо развитых мышц глотки и пищевода (треугольник Ланнье-Геккермана). Второй аналогичный участок расположен между перстневидно- глоточной мышцей и мускулатурой пищевода (треугольник Лемера-Киллиана).

В эти зоны при определенных условиях и выдвигаются дивертикулы, которые чаще всего смещаются в левую, реже правую сторону. Размеры дивертикулов колеблются в больших пределах: от сравнительно небольших (1-2 см) до выпячивания слизистой в виде мешка значительных размеров, спускающегося в заднее средостение.

Различают три стадии образования ценкеровского дивертикула (рис. 255): 1) небольшое выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) сформированный дивертикулярный мешок, располагающийся между пищеводом и позвоночником; 3) дивертикул больших размеров, распространяющийся в средостение.

Во второй стадии развития дивертикула устье его имеет форму косо расположенного овала. По мере прогрессирования патологического процесса отверстие дивертикула принимает горизонтальное положение,

способствующее быстрому наполнению его пищей. Наполненный дивертикулярный мешок нередко сдавливает своей тяжестью просвет пищевода.

Стенка дивертикула чаще всего состоит из слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием, снаружи - из фиброзной ткани и истонченных циркулярных мышечных волокон глотки у шейки дивертикула. В стенке дивертикула обычно имеются воспалительные изменения, связанные, главным образом, с застоем пищевых масс. В воспалительный процесс могут вовлекаться окружающие ткани, вызывая картину перидивертикулита с образованием плотных сращений на шее и в средостении.

Рис. 255. Фаринго-эзофагеальный (ценкеровский) дивертикул пищевода: 1 — глотка; 2 — дивертикул; 3 — грудной отдел пи­щевода

Этиология. Существует несколько точек зрения о причинах возникновения глоточно- пищеводных дивертикулов. По мнению одних авторов, ведущим в формировании шейных дивертикулов является постоянное повышение внутрипищеводного давления при медленном прохождении пищи через первое физиологическое сужение пищевода. Это приводит к постепенно
увеличивающемуся выпячиванию слизистой через врожденный или приобретенные слабые места мышечного покрова над входом в пищевод.

Факторами, способствующими повышению внутрипищеводного давления, являются нарушение функции перстневидно-глоточной мышцы, некоординированная моторика, ахалазия и др.

Ряд авторов считает основной причиной образования ценкеровских дивертикулов неполноценность соединительнотканного опорного аппарата и мышц глотки. Подчеркивается также важность интактной превертебральной фасции, которая поддерживает заднюю стенку гортани. При ослаблении этой фасции гортань смещается кпереди и приводит к нарушению функции перстневидно- глоточной мышцы, повышению внутрипищеводного давления и выпячиванию слизистой оболочки через слабые места задней стенки глотки.

Клиника и диагностика. Симптоматика глоточно-пшцеводных дивертикулов широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Сравнительно небольшие выпячивания слизистой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать некоторое неудобство в горле, легкие царапающие боли, чувство жжения, першения в горле. Появляются кашель, незначительная саливация.

Характерная клиническая картина появляется при полностью сформировавшемся дивертикуле (II-III стадия). Во время глотания при наполнении мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. Постепенно проявляются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Наиболее яркая симптоматика отмечается в третьей стадии заболевания. Отчетливо проявляется дисфагия, регургитация, признаки сдавления окружающих органов, легочные осложнения. Переполненный пищевыми массами дивертикул оттесняет пищевод, вызывая иногда полную его непроходимость. Для облегчения глотания больные расстегивают воротник, давят на шею, нагибают голову в разные стороны, делают рвотные движения, срыгивают задерживающиеся в дивертикуле пищевые массы. В ряде случаев больные выдавливают содержимое дивертикула в рот или промывают его. Наступает заметное облегчение.

Часть застрявшей в мешке пищи застаивается и разлагается. Появляется зловонный запах изо рта, диспепсические явления.

При большом глоточно-пищеводном дивертикуле на боковой поверхности шеи слева иногда отмечается выпячивание мягкой консистенции, над которым перкуторно определяется тимпанический звук.

Сдавление трахеи вызывает затруднение дыхания, а крупных венозных стволов - нарушение венозного оттока от головы и шеи.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 672; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.200.174.157 (0.073 с.)