Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются нечасто. По данным Е.А. Печатниковой (1975), Б.В. Петровского и соавт. (1976) они отмечаются у 2,7-3% больных с опухолями пищевода. У мужчин и женщин такие образования выявляются примерно с одинаковой частотой, причем преобладают пациенты среднего возраста.Совершенствование лучевой и эндоскопической диагностики позволяет достоверно выявлять ранее трудно диагностируемые опухоли пищевода.

Патологическая анатомия. Доброкачественные опухоли пищевода могут формироваться из всех тканей его стенки. При этом с клинической точки зрения очень важно подразделение всех опухолей на внутристеночные (лейомиомы, кисты, сосудистые опухоли) и внутрипросветные (фибромы, липомы, аденомы, папилломы и др.).Интрамуральные опухоли пищевода чаще встречаются в нижней и средней трети, а внутрипросветные - в верхней трети пищевода.Морфологически различают доброкачественные опухоли пищевода эпителиального и неэпителиального происхождения. К первой группе относят полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода. Вторая группа включает лейомиомы, фибромы, липомы, лимфагиномы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, миобластомы.Размеры доброкачественных опухолей пищевода колеблются от небольших (0,5 см в диаметре) до образований, занимающих значительную часть органа.Среди всех доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречается лейомиома (50-70% случаев). Преимущественная локализация этого образования - нижняя и средняя часть пищевода.Лейомиомы обычно встречаются в виде солитарного узла, но могут иногда состоять из множества узлов различной величины, соединенных между собой. Сами опухоли имеют беловато-серый цвет, плотную консистенцию, гладкую или узловатую поверхность, снаружи покрыты соединительнотканной капсулой. Лейомиома, как правило, располагается в толще стенки пищевода, оставаясь покрытой мышечной и слизистой оболочками. Микроскопически опухоль состоит из пучков гладких мышечных волокон различной толщины, которые имеют беспорядочное расположение. В отдельных участках образования выявляются кровоизлияния и очаги обызвествления. Между пучками гладких мышц имеются прослойки соединительной ткани.Э пителиальные кисты занимают второе место по частоте среди доброкачественных опухолей пищевода. Они подразделяются на врожденные и приобретенные. Наиболее часты энтерогенные и трахеобронхиальные типы кист, являющиеся следствием порока развития. Они возникают из переднего отдела кишечной трубки зародыша в период образования трахеопшцеводной перегородки при отщеплении групп клеток или дивертикулоподобных выпячиваний.В зависимости от происхождения различают следующие кисты пищевода: ретенционные кисты; редубликационные кисты; энтерогенные и бронхогенные кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки; дермоидные кисты; паразитарные кисты.Стенки кист состоят из тонкостенной фиброзной соединительной ткани, полости которой выстланы эпителием дыхательного или гастроинтестинального происхождения. В наружных слоях стенки кисты могут быть гладкие мышечные волокна, хрящевая ткань, кровеносные сосуды.Ф ибромы пищевода иногда располагаются в толще стенки органа, однако чаще всего они представляют собой полипоидные опухоли на ножке.Л ипомы пищевода - редко встречающиеся опухоли с локализацией в подслизистом слое, реже - в мышечной оболочке. Они, как и фибромы, обычно имеют ножку и располагаются чаще непосредственно под фарингоэзофагальным соединением.Г емангиомы пи щ е в о д а - также редко встречающиеся опухоли капиллярного, кавернозного или смешанного строения. Обычно они являются проявлением ангиоматоза желудочно-кишечного тракта.Другие доброкачественные образования пищевода встречаются в клинической практике крайне редко и не имеют решающего значения.

Клиника и диагностика. Гистологическое строение доброкачественных опухолей пищевода, как правило, не оказывает заметного влияния на клиническую картину заболевания. Более важным является характер роста опухоли - внутри его стенки или в просвете опухоли.Интрамуральные доброкачественные опухоли пищевода обычно растут медленно и долго не нарушают его функцию. В ряде случаев они выявляются случайно при лучевом исследовании. Вместе с тем при тщательном опросе больного удается определить те или иные преходящие симптомы, которые в начальные периоды заболевания могут остаться без должного внимания. В дальнейшем по мере роста опухоли появляется дисфагия, боли за грудиной или в эпигастральной области, диспепсические явления, респираторные нарушения. Выраженность этих симптомов широко варьирует.Наиболее часто встречается дисфагия. Она проявляется при приеме твердой пищи, имеет временный характер и медленно прогрессирует. Отсутствие инфильтративного роста опухоли и сохранение эластичности стенок пищевода объясняют непостоянство дисфагии и сохранение проходимости органа даже при больших опухолях. Лишь иногда циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную его непроходимость. В случаях небольших доброкачественных новообразований дисфагия может быть обусловлена присоединяющимся эзофагоспазмом.Боли за грудиной и в эпигастральной области возникают периодически и обычно связаны с приемом пищи. Нередко они иррадиируют в спину и лопатку.Диспепсические явления наиболее постоянны при опухолях нижней трети пищевода. Они сводятся к тошноте, отрыжке, рвоте, потере аппетита.При больших интрамуральных опухолях пищевода, вырастающих за его пределы, отмечается сдавление трахеи, бронхов, легкого. На этом фоне появляются кашель, затрудненное дыхание, одышка, повторные бронхиты и пневмонии.Общее состояние больных с доброкачественными опухолями пищевода длительное время остается удовлетворительным. Отсутствуют также патологические сдвиги при клиническом и биохимическом исследовании крови. Вместе с тем при длительной дисфагии нарастает общая слабость и потеря массы тела.Внутрипросветные опухоли в большинстве случаев локализуются в верхней половине пищевода. В этой группе больных также как и в предыдущей общая симптоматика складывается из дисфагии, болей за грудиной, диспепсических и дыхательных расстройств. Однако выраженность их может быть несколько иной.Дисфагия при значительных внутрипросветных опухолях пищевода более интенсивная, особенно при новообразованиях с длинной ножкой. Такие опухоли могут выпадать в глотку и рот, полностью перекрывая просвет пищевода или вызывая иногда приступ удушья. Дисфагия обычно сопровождается регургитацией, потерей аппетита, саливацией, постоянным ощущением инородного тела в пищеводе.Сильных болей за грудиной, как правило, не бывает, хотя они могут возникать при перекручивании ножки опухоли.Респираторные симптомы для внутрипросветных доброкачественных новообразований пищевода не характерны. Иногда может быть кашель, охриплость голоса.И в этих случаях общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным. Отсутствуют патологические сдвиги со стороны основных систем жизнеобеспечения. Диагностика доброкачественных опухолей пищевода представляет определенные трудности. На основании анамнеза и данных клинического обследования у большинства этих больных можно лишь предположить характер патологических изменений в органе. Основой диагностики доброкачественных новообразований пищевода являются лучевые методы и эзофагоскопия.

Лучевые методы исследования. Внутрипросветные опухоли при рентгенологическом исследовании характеризуются наличием округлого или овального дефекта наполнения с четкими и ровными контурами при тугом или полутугом наполнении пищевода. Стенки пищевода в области расположения дефекта эластичны и перистальтируют. Складки слизистой оболочки над опухолью уплощены или полностью отсутствуют из-за их растяжения. Полип на ножке может во время исследования перемещаться по пищеводу. Основным рентгенологическим симптомом внутристеночной опухоли, в частности лейомиомы, является полукруглый или полуовальный дефект наполнения с четкими ровными или несколько волнистыми контурами. На фоне дефекта могут быть заметны сглаженные складки слизистой оболочки.Супрастенотическое расширение доброкачественных новообразований наблюдается редко или носит нестойкий характер.Фиброэзофагоскопию следует выполнять всем больным с опухолями пищевода. С ее помощью можно установить наличие внутрипросветного образования, и при необходимости взять кусочек ткани на гистологическое исследование. Во время процедуры обращают внимание на вид слизистой оболочки, складчатость, подвижность стенок, форму просвета пищевода, активные и пассивные движения его стенок и др.При
полипах пищевода в просвете органа обычно видна подвижная, легко кровоточащая при дотрагивании тубусом эзофагоскопа опухоль.При внутристеночной опухоли видна неизмененная слизистая оболочка пищевода, растянутая над образованием. Иногда этот участок слизистой вследствие постоянного давления на него опухоли оказывается измененным. Определяются застойные явления, ишемия, воспалительные изменения, изъязвления.В ряде случаев при внутристеночных опухолях пищевода патологии во время эзофагоскопии не определяется. Это происходит, когда эзофагоскоп смещает опухоль и свободно проходит мимо.Другие специальные методы исследования не имеют решающего значения

Рис. 266. Энуклеация доброкачественной опухо­ли стенки пищевода: 1 — выделение опухоли из окружающих тканей; 2 — наложение узловых швов на мышцы стенки пище­вода

в диагностике доброкачественных опухолей пищевода.

Лечение. При наличии доброкачественной опухоли пищевода показано ее хирургическое удаление. На практике применяют следующие виды операций: эндоскопическое удаление опухоли; энуклеацию опухоли; иссечение опухоли с участком стенки пищевода; резекцию пищевода.Эндоскопическое удаление опухоли выполняют при небольших полипах на узкой ножке. Последнюю прицельно пересекают через эзофагоскоп петлей, щипцами или электрокаутером. Процедуру обычно проводят под местным обезболиванием путем распыления или смазывания высокоактивным анестетиком (дикаин) зева, входа в пищевод и начальных его отделов.В случаях внутристеночных опухолей и больших полипов на широком основании, в зависимости от локализации образования применяют шейный, чресплевральный или абдоминальный доступы.При опухолях шейного отдела пищевода последний обнажают разрезом по переднему краю левой грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Для вмешательства на средней трети пищевода удобна правосторонняя боковая торакотомия в пятом межреберье. При опухолях нижней трети пищевода более выгодна левосторонняя торакотомия в седьмом межреберье. Опухолевидные образования абдоминального отдела пищевода удаляют через внутрибрюшной до ступ. Энуклеацию доброкачественной опухоли из стенки пищевода выполняют следующим образом. Одним из вышеперечисленных доступов обнажают пищевод. Пальпаторно определяют плотно-эластическую, гладкую, подвижную опухоль. При этом стенка органа, как правило, не изменена. Рассекают и отодвигают в стороны мышечную оболочку над опухолевидным образованием. Опухоль берут на держалку и деликатно выделяют из окружающих тканей. При этом соблюдают максимальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. Проводят тщательный гемостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловыми синтетическими швами (рис. 266). Укрепляют линию швов лоскутом париетальной плевры.Удаление опухоли с
участком стенки пищевода применяют при плотном ее спаянии со слизистой оболочкой. Иссечение образования производят экономно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают отдельными узловыми швами. Далее ушивают дефект мышечного слоя. При необходимости укрепляют линию швов лоскутом париетальной плевры.В случае обширных доброкачественных циркулярных опухолей пищевода резецируют пищевод с замещением его желудком или сегментом кишки.Исходы операций при доброкачественных опухолях пищевода удовлетворительные.