Хирургия диафрагмы хирургическая анатомия диафрагмы

Диафрагма (diaphragma) - непарная мышечно-апоневротическая пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 287). Со стороны этих полостей диафрагма покрыта тонкими фасциями и серозными оболочками. Диафрагма имеет форму свода, выпуклостью обращенного в грудную полость, что обусловлено более высоким давлением в брюшной полости и низким - в плевральной.

Мышечные пучки диафрагмы радиально ориентированы к ее центру и по месту начала разделяются на поясничную, реберную и грудинные части.

Поясничная часть (pars lumbalis) наиболее сложная. Состоит из трех парных ножек: медиальной, промежуточной и латеральной.

Медиальная ножка, парная, правая начинается от передней поверхности позвоночника на уровне

Рис. 287. Общий вид диафрагмы со стороны грудной полости: 1 — грудино-реберный промежуток (щель Ларрея-Морганьи); 2 — сухожильный центр; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; 6 — пояснично-реберный промежуток (щель Богдалека)

 

III-IV поясничных позвонков, левая - короче и формируется на уровне II поясничного позвонка. Мышечные пучки правой и левой ножек поднимаются и на уровень I поясничного позвонка частично взаимно перекрещиваются, образуя аортальное отверстие диафрагмы для прохождения аорты и начала грудного лимфатического протока. Край аортального отверстия имеет сухожильное строение, что предохраняет от сдавливания аорту при сокращении диафрагмы. Мышечные пучки на 4-5 см выше и левее аортального отверстия вновь перекрещиваются, образуя отверстие для прохождения пищевода, переднего и заднего стволов блуждающих нервов. Мышечные пучки ограничивают это отверстие и выполняют функцию пищеводного жома.

Промежуточная ножка, парная, начинается там же, где и предыдущая, поднимается по боковой поверхности позвонков несколько латеральнее от медиальной ножки. Выше аортального отверстия пучки расходятся радиально. Между медиальной и промежуточной ножками имеется незначительная щель справа для прохождения пл. Splachnici et v. hemiazygos.

Латеральная ножка, парная, наиболее крупная из всех трех ножек, берет начало от двух дуг, представляющих утолщенную фасцию, переброшенную соответственно через m. Psoas major и т. quadratus lumborum. Cms mediale натянута между телами I и II поясничных позвонков и поперечным отростком I позвонка. Cms laterale более длинная, начинается от верхушки поперечного отростка I поясничного позвонка и прикрепляется к XII ребру. Латеральная ножка, начавшись от этих дуг, первоначально сращена с задней частью грудной клетки, а затем отклоняется вперед и веерообразно рассыпается в куполе. Между латеральной и промежуточной ножками формируется узкая щель для прохождения truncus sympaticus.

Реберная часть парная - наиболее обширный отдел диафрагмы. Начинается зубцами от внутренней поверхности VII-XI ребер. Мышечные пучки переходят в сухожильный центр диафрагмы. На стыке латеральной ножки, поясничной и реберной частей имеются треугольные пространства (trigonum lumbo costale), лишенные мышечных пучков и покрытые плеврой, а также брюшиной и тонкими фасциями.

Грудинная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и, поднимаясь, включается в сухожильный центр диафрагмы. Около края грудины, между грудинной и реберной частями мышцы, также имеется щель (trigonum sterno со stale) для прохождения а. et v. thoracicae internae.

Через эти слабые места диафрагмы возможно проникновение внутренних органов брюшной полости в грудную полость.

Сухожильный центр занимает купол диафрагмы и формируется сухожилием мышечных частей. Справа от средней линии и несколько кзади, у купола, есть отверстие для прохождения нижней полой вены. Между краем отверстия диафрагмы и стенкой нижней полой вены имеются коллагеновые пучки.

На диафрагме располагаются легкие и сердце. От соприкосновения сердца на диафрагме есть сердечное в давление.

Правый купол диафрагмы более высокий, чем левый, так как со стороны брюшной полости прилежат: справа более массивная печень, а слева - селезенка и желудок.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

Помимо отверстий, пропускающих сосуды и нервы, в диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются слои подплевральной и подбрюшинной клетчатки. Эти участки служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж и обусловливают возможность перехода нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

В диафрагме имеется значительное количество лимфатических щелей и лимфатических сосудов. Часть этих сосудов проходит через диафрагму из брюшной полости в грудную, часть проходит в обратном направлении (из грудной полости в брюшную); между теми и другими образуются многочисленные анастомозы, что создает условия для перехода инфекции из одной полости в другую. Сосуды нижней поверхности диафрагмы направляются в брюшную полость, сосуды верхней поверхности - в грудную полость. От грудной поверхности диафрагмы начинаются три лимфатические пути: стернальный, передний и задний медиастинальный. На протяжении этих путей встречаются многочисленные лимфатические узлы.

Иннервация диафрагмы осуществляется ветвями диафрагмальных нервов, участвующих вместе с ветвями солнечного сплетения в образовании диафрагмальных сплетений, из которых правое выражено значительно сильнее левого. В диафрагмальных сплетениях почти всегда имеются узлы.

В кровоснабжении диафрагмы принимают участие a. phrenica inferior et superior, aa. intercostales. Венозный отток крови осуществляется по одноименным венам.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Повреждения диафрагмы встречаются при ранениях (огнестрельных, колото-резаных) и при ее закрытой травме. В каждой из этих групп пострадавших имеются свои особенности клиники, диагностики и хирургического лечения. Обсуждению основных вопросов проблемы и посвящен данный раздел.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Открытые повреждения диафрагмы встречаются в мирное и военное время и являются обязательным компонентом торакоабдоминальных ранений. При

них помимо травмы грудобрюшной преграды нарушается целостность грудной и брюшной полостей с повреждением в них полых и паренхиматозных органов (рис. 288). Частота этих ранений во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составила 10% по отношению к ранениям груди и живота (Созон- Ярошевич А.Ю., 1945). По опыту войн в Корее, Вьетнаме и на Ближнем Востоке, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Patterson et al (1968), R. Virgilio (1970), A. Zakharia (1985), подобный вид ранений встречался значительно чаще - в 25-30% случаев.

Под нашим наблюдением находилось 217 пострадавших с огнестрельными торакоабдоминальными ранениями. Пулевые повреждения отмечены чаще, чем осколочные

Рис. 288. Повреждение органов грудной и брюш- (соответственно 58% и 42%). Слепые ранения (63,7%) ной полостей при огнестрельном торакоабдоми-

нальном ранении почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%).

Патологическая анатомия. О преимущественной локализации торакоабдоминальных ранений существуют разноречивые мнения. В большинстве считают, что правосторонние повреждения несколько преобладают над левосторонними (Круковский Б.В., 1949; Созон-Ярошевич А.Ю., 1949; Егорова Е.С., 1952). По данным Апетова С.А. (1952) частота правосторонних ранений достигает только 38,5%. Нередки и фронтальные огнестрельные повреждения обеих плевральных и брюшной полостей (11-12%). Летальность в таких случаях достигает 80-90% (Шапошников Ю.Г., 1984; Михопулос Т.А., 1986).

В наших наблюдениях правосторонняя (48%) и левосторонняя (52%) локализации повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой.

Входные раневые отверстия при огнестрельных торакоабдоминальных повреждениях чаще располагались у наших пациентов на передней или сосковой поверхности грудной стенки между VI и X ребрами (66,5%), хотя у меньшего числа из них (13,5%) находились и во II-III межреберьях. Примерно у 20% пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (73%) они имели диаметр 1,5-3,5 см, реже - большие размеры.

Повреждения органов груди. По данным А.Ю. Созон-Ярошевича (1949), основанном на опыте Великой Отечественной войны, чаще всего (63-70% пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждалось легкое. У наших пострадавших ранения легкого

выявлены в 87% случаев. Особенно характерны дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной гематомой или без нее. Отмечены и более серьезные повреждения, в том числе с обширным ушибом легкого. Повреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других органов встречались значительно реже. Нередко пострадавшие с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибали сразу на месте происшествия или вскоре после травмы до поступления в лечебное учреждение.

Следует иметь в виду, что приблизительно у 20—25% раненных в грудь легкое не повреждено. Так бывает, когда ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено.

Проникающие торакоабдоминальные ранения в 41,6% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки. Так, переломы ребер были отмечены у 28,5% раненых, в том числе множественные — у 12%. Нарушения целости лопатки установлены у 4,5% пациентов, грудины — у 3,6% и ключицы — у 3,6%.

Повреждения ребер, лопатки или грудины, особенно оскольчатые и находящиеся в области входного отверстия, заметно утяжеляют ранение. Костные отломки, становясь вторичными снарядами, проникают в плевральную полость и приводят к образованию рваных ран легкого. Выходное отверстие при этом иногда оказывается меньше входного. Вглубь раны, особенно при оскольчатых ранениях в зимнее время, могут внедряться обрывки одежды и другие инородные тела.

Повреждения диафрагмы и смещение органов живота. Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является повреждение диафрагмы. Во время операции встречаются единичные или реже множественные раневые отверстия в ней, то небольшие (1—3 см), щелевидной или овальной формы, то значительные, с разорванными краями (до 13—15 см и более). В большинстве случаев травматические дефекты в грудобрюшной преграде располагаются в ее мышечной части (в боковых и передних отделах), реже — в сухожильной.

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы, обычно значительную, встречается при левосторонних ранениях и лишь изредка — при правосторонних. Подобные состояния при торакоабдоминальных повреждениях отмечались в годы Великой Отечественной войны у 13,4% раненых (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949). В наших наблюдениях выпадение внутренних органов живота выявлено у 8,7% пострадавших.

Чаще всего в плевральную полость перемещаются сальник и поперечная ободочная кишка, реже здесь можно обнаружить желудок, селезенку, тонкую кишку. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные внутрибрюшные органы пролабируют через рану груди наружу. Уже в момент осмотра такого пациента очевидно наличие торакоабдоминального ранения.

В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через сравнительно небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая диафрагму, не вызывает повреждений внутренних органов (по опыту Великой Отечественной войны — 0,3% пострадавших). У подавляющего числа пациентов оказываются поврежденными полые и паренхиматозные органы с массивным кровотечением и развитием перитонита. При этом следует учитывать некоторые особенности, связанные с локализацией входного и выходного отверстий.

Левосторонние ранения чаще других сопровождаются повреждением селезенки, толстой кишки, желудка и почки. Реже отмечаются раны тонкой кишки, левой доли печени и поджелудочной железы. В связи с одновременным повреждением 3—5 органов брюшной полости левосторонние ранения оказываются более опасными, чем правосторонние, и нередко заканчиваются смертельным исходом.

В случае правосторонних ранений у 90—95% пострадавших оказывается поврежденной печень, в том числе у 50—55% из них отмечается изолированная травма наименее доступной для хирурга из брюшной полости диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом, проходящим на разную глубину. Несколько реже можно видеть сквозные раны печени или отрыв ее переднего края, которые, как правило, сопровождаются травмами толстой или тонкой кишки, желудка и нередко почки.

Общие патофизиологические сдвиги. В результате огнестрельных торакоабдоминальных ранений в организме развиваются ряд функциональных изменений, степень которых зависит главным образом от объема и характера ранения органов груди и живота. Преобладание тех или иных повреждений нередко и определяет пусковые механизмы возникающих патологических расстройств.

У значительной части пострадавших вскоре после ранения развивается шок. Как показывает практика, основными этиологическими факторами травматического шока при торакоабдоминальной травме являются кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токсичными продуктами разрушенных тканей и токсинами микробного происхождения (токсемия), нервно-болевая импульсация из зоны повреждений и нарушение функций жизненно важных органов (Беркутов А.Н. и др., 1985). Значимость каждого из перечисленных факторов у различных групп раненых зависит как от характера повреждений, так и сроков, прошедших после ранения.

Среди вышеперечисленных факторов в первые часы после ранения доминирующее значение в развитии шока сохраняет кровопотеря. Объем ее у 18,9% наблюдавшихся нами пострадавших составлял 500—1000 мл, у 52,6% — 1000—1500 мл, у 23% — 1500—2000 мл и у 5,5% — превышал 2500 мл.

Характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности гиповолемии, скорости кровопотери, так и от исходного состояния и особенностей организма.

Быстрое уменьшение объема и ухудшение агрегатного состояния циркулирующей крови с изменением ее кислородной емкости создают условия для выраженных нарушений циркуляторного гомеостаза и гемодинамики. Возникает стойкий артериолоспазм с шунтированием крови через артериовенозные анастомозы. Нарастает метаболический ацидоз, тем более выраженный, чем тяжелее и длительнее кровопотеря. Острая прогрессирующая гиповолемия приводит к несоответствию объема циркулирующей крови емкости сосудистого ложа. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу со снижением его ударного объема и минутного объемов, ухудшением выделительной

функции почек, возникают нарушения центральной регуляции.

Острая дыхательная недостаточность обычно вызывается комбинацией факторов, ведущих к нарушению вентиляции, перфузии и диффузии в легких. Основными причинами ее развития являются: ухудшение условий проходимости дыхательных путей вследствие скопления в них фибрина, крови, избыточного секрета слизистых желез бронхов и спазма бронхиальной мускулатуры; нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, легких и сдавления их кровью и воздухом при гемопневмотораксе; изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения; снижение образования сурфактанта с усилением склонности к ателектазированию; острые нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, ведущие к ишемии альвеолярной ткани, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку интерстициальной ткани легких с изменением соотношения между вентиляцией и кровотоком; шунтирование венозной крови; иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани; уменьшение кислородной емкости крови вследствие кровопотери.

Выраженность этих патологических расстройств у пострадавших разных групп зависит от характера внутригрудных повреждений и исходного состояния раненого. При сочетании нескольких причин может развиться тяжелая острая дыхательная недостаточность, которую нередко именуют как «шоковое легкое» или синдром острых дыхательных расстройств у взрослых.

Важное место в механизме дыхательных расстройств занимает травма диафрагмы. Специальные исследования, проведенные Н.В. Антелава (1952), показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными движениями она принимает участие в координированной деятельности дыхательного аппарата, способствуя расправлению легкого, поддержанию достаточной легочной вентиляции и легочного кровообращения. Немаловажное значение имеет диафрагма и в регуляции внутрибрюшного давления, процессов кровообращения и лимфотока, в обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением ее активности, приводит к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких, плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней полой вене к сердцу, изменяется и нормальное физиологическое равновесие в состоянии органов груди и живота.

Токсемия также играет немаловажную роль в развитии шока при торакоабдоминальных ранениях. Она обусловлена, прежде всего, быстро возрастающим эффектом эндогенной интоксикации при раневом перитоните вследствие повреждений внутрибрюшных органов. Степень токсемии зависит от интенсивности поступления в кровоток бактериальных эндотоксинов; выброса биологически активных веществ в концентрациях, значительно превышающих физиологические нормы; образования среднемолекулярных токсинов; энтерогенной токсемии на фоне пареза кишечника.

Боль и избыточная нервно-болевая импульсация из зоны повреждения способствуют дополнительным расстройствам в работе регуляторных механизмов, повышая, в частности, потребность организма в кислороде, и усугубляют тяжесть течения шока.

Характер возникающих расстройств также нередко определяется и травмой органов, выполняющих жизненно важные функции организма, например, ушибами сердца, легкого и др.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях происходит не простое суммирование патологических изменений, а возникает качественно новое состояние организма со сложной перестройкой функций многих органов и систем. Вместе с тем, превалируют нарушения, связанные с повреждениями то живота, то груди — в зависимости от характера и тяжести повреждения внутренних органов, а также от размера дефекта в диафрагме. Этим объясняются индивидуальные особенности течения торакоабдоминальных ранений. Вместе с тем не следует забывать, что основные трудности в диагностике и лечении связаны во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.

Клиника и диагностика. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сложна и многообразна. Она определяется механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного вида повреждений. Большинство пострадавших (около 70%) поступают в лечебные учреждения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения.

Пострадавшие с преобладанием симптомов по в-р еждения орган ов живота составляют, по нашим данным, 40%. В клинической картине на первый план выступают признаки ранений полых и паренхиматозных органов, кровопотери и шока.

Раненые обычно заторможены, испытывают боль в животе, жажду, общую слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый (110—120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о сочетанном повреждении органов брюшной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледная и влажная кожа, неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти никогда не сопровождаются расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавших этой группы до операции часто трактуются как получившие чисто абдоминальное повреждение и только локализация входного отверстия в промежутке между VI и X ребрами дает основание подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет этого обстоятельства, а также данных обязательного в таких случаях рентгенологического обследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда, как ни физикальном, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются.

Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального синуса плевры, нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутрибрюшных органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших раневых дефектов в диафрагме (2—3 см).

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органо в груди составляют 10-12% от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано в основном со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- или пневмоторакса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у раненых этой группы стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпации мало выражены напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика, и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить не резко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.

Большинство раненых этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Весьма полезными в подобных ситуациях могут быть лапароцентез и лапароскопия, позволяющие своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов (Закурдаев В.Е., 1972; Шапот Ю.Б. и др., 1990). Торакальные расстройства, между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т.п. В ряде случаев этого может быть достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой ввиду развития раневого перитонита.

Пострадавшие с выраженными симптомами по-вреждений орга нов грудной и брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48%).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и поэтому диагностика, как правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Предоперационная подготовка. Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве для остановки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы. Тяжесть состояния раненых нередко не позволяет сразу же приступать к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавших и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше, желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки и продолжаться небольшое время в стационаре. Интенсивная терапия в целом должна включать:

— обезболивание и герметизацию ран груди;

— дренирование плевральной полости;

— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

— возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14-15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда бывают минимальными. Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в ходе операции должны включать, прежде всего, меры, направленные на улучшение показателей гемодинамики, возмещение кровопотери, коррекцию ацидоза и водно-электролитного баланса, которые прогрессирует по мере увеличения времени, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих растворов (2—2,5 л) в виде растворов Рингера - Локка, 5-10% раствора глюкозы с добавлением препаратов калия и инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемотрансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон). В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что помимо дренирования полости плевры, у раненых этой категории, как правило, не возникает необходимости в специальной торакальной реанимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности комплекс интенсивных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывает и ингаляция увлажненного кислорода, заметно улучшающая насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления раненого в стационар.

Особое значение в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию мест переломов ребер, грудины, лопатки и ключицы. Включение в лечебный комплекс, помимо традиционных медикаментозных средств (анальгин, баралгин), тримекаиновых блокад

способствует быстрому снижению интенсивности болей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является инфузионно-трансфузионная терапия, включающая реинфузию аутокрови из полости плевры.

У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального венозного давления, пульса, содержания гемоглобина, гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направлять в операционную. Исключение составляют лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения, которые из приемного отделения направляются в операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмешательства в таких случаях ничем не оправдана. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Хирургическая тактика. Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях до настоящего времени остается дискуссионным. Однако в последние десятилетия явно наметилась тенденция к сокращению при этом виде повреждений числа широких торакотомий и стремлению хирургов все чаще производить лапаротомию с предварительным дренированием полости плевры. От тораколапаротомии с пересечением реберной дуги, которую ранее пропагандировали отдельные хирурги, ввиду ее травматичности практически полностью отказались.

Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению вопроса об определении хирургической тактики всегда должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины и рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов грудной или брюшной полостей. Четкое выявление ведущего патогенетического синдрома, а не привычка и большой опыт хирургов в выполнении торакотомии или лапаротомии, должны иметь в выборе действий основное значение. В организационном плане решение этих задач входит в компетенцию старшего хирурга, руководящего деятельностью других врачей.

Показания к лапаротомии и некоторые особен- ности ее провед е н и я. Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной огнестрельной травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранения обеих полостей. Мы произвели лапаротомию у 85% пострадавших с торакоабдоминальными ранениями.

В типичных случаях лаиаротомия складывается из следующих этапов: удаление патологического экссудата из брюшной полости; выявление источника кровотечения и перитонита; остановка внутрибрюшного кровотечения; ушивание ран полых и паренхиматозных органов; дренирование тонкой кишки (по показаниям); санация брюшной полости и выполнение мероприятий, обеспечивающих продленную ее перфузию в послеоперационном периоде. Непременным условием завершенности операции является надежное закрытие раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами независимо от ее размеров.

При выполнении операции хирургу следует придерживаться определенного порядка действий, направленного на предотвращение возможных ошибок и осложнений. Лапаротомию производят под эндоторахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Предпочтительным является срединный доступ, который при необходимости можно дополнить разрезом в любом направлении.

После вскрытия брюшной полости с помощью электроотсоса удаляют патологическое содержимое, обращая внимание на скопление экссудата и крови в поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах и в полости малого таза. В первую очередь следует найти источник кровотечения и остановить его, используя перевязку или прошивание кровоточащего сосуда. Лишь после этого этапа операции может быть продолжена тщательная ревизия брюшной полости для выявления источника перитонита. Массивное кровотечение бывает чаще всего при ранениях печени, селезенки, почки, мезентериальных сосудов. В случаях проведения у раненого операции при выраженной гипотонии хирургу позволительно прибегнуть к временной остановке кровотечения тугой тампонадой или наложением кровоостанавливающего зажима. Операцию продолжают после восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамики. Если источник кровотечения обнаружить сразу не удается, то в поиске его надо внимательно осмотреть места скопления сгустков крови, так как в зоне кровотечения их всегда больше, а сама эта зона часто покрыта фиксированными сгустками крови.