Кисты и дивертикулы перикарда

Кисты и дивертикулы перикарда - это полые тонкостенные содержащие жидкость образования, по своему строению напоминающие перикард.

Под дивертикулами перикарда понимают выпячивания стенки, просвет которьх сообщается с его полостью.

Кистами перикарда называют замкнутые полостные образования, прилегающие к перикарду и связанные с ним более или менее выраженными сращениями, либо соединительнотканной ножкой в виде фиброзного тяжа. Полость их не сообщается с околосердечной сумкой.

Впервые дивертикул перикарда описал Hart (1837), а кисту перикарда Carsini (1890). В последующем сообщения о перикардиальных кистах и дивертикулах появлялись в специальной литературе в виде описаний отдельных клинических наблюдений. Однако бытовавшие прежде представления о казуистическом характере рассматриваемых новообразований в последние десятилетия значительно изменились благодаря прогрессу торакальной хирургии и широкому внедрению в повседневную клиническую практику современных высокоинформативных неинвазивных методов исследования. По данным различных авторов, на долю кист и дивертикулов перикарда приходится от 3% до 14% всех новообразований средостения. Они обнаруживаются у лиц обоих полов, несколько чаще у женщин, как правило, в возрасте от 30 до 50 лет, хотя описаны у детей и у лиц пожилого возраста.

Этиология и патогенез. Многие вопросы гистогенеза кист и дивертикулов перикарда до сих пор остается нерешенными. Сходство гистологического строения стенки кистозных образований со стенкой перикарда привело к предположению, что их происхождение связано с нарушениями эмбриогенеза. Так В. В. Жгенти (1921) считал причиной образования кист и дивертикулов перикарда грыжеподобные выпячивания в перикарде вследствие нарушения развития его фиброзного слоя. Наиболее обстоятельная работа по вопросу о происхождении кистозных образований опубликована A. Lambert в 1940 г., выделившим их в самостоятельную нозологическую единицу. Автор, учитывая возникновение эмбрионального целома за счет слияния вначале изолированных полостей - лакун боковой пластинки мезодермы, заключил, что неравномерная скорость развития одной из этих лакун может привести к образованию дивертикула перикарда. Сохранение одной из первичных лакун, слияние ее с другими и образование отграниченной полости могут привести к формированию кист, названных автором «целомическими кистами перикарда». Предложенные автором объяснения патогенеза целомических кист и сам этот термин прочно вошли в клиническую практику. Представления о причинах происхождения целомических кист и дивертикулов перикарда еще больше расширил З.В. Гольберт и Г. А. Лавникова (1965). Авторы не только, аргументировали дисэмбриональную природу этих образований на этапе формирования первичного целома из наслоившихся мезенхимальных лакун, но и показали возможность их появления на этапе образования перикарда - из передних редких париетальных заворотов перикардиального целома, а также на этапе возникновения плеврального целома - из плеврального заворота. Авторы показали также, что окончательное формирование кист из врожденных дивертикулов возможно и в постнатальном периоде. Данное положение свидетельствует, что целомические кисты и дивертикулы перикарда являются, по сути, различными формами одного и того же процесса, хотя и имеют различные клинические проявления, что и диктует необходимость выделения их в самостоятельные нозологические единицы.

Наряду с врожденными встречаются и приобретенные кисты перикарда. Причиной их появления могут быть различными воспалительные процессы в перикарде и в окружающих тканях. Значительно реже встречаются посттравматические кисты перикарда (после гематомы), кисты после перерождения опухолей перикарда и паразитарные (эхинококкоз), однако ввиду большой редкости практическое значение их невелико.

Патологическая анатомия. Макроскопически целомические кисты и дивертикулы перикарда представляют собой тонкостенные полости, наполненные серозной жидкостью без свежих воспалительных изменений в окружающих тканях. Диаметр их обычно небольшой - 5-15 см, хотя в литературе описаны отдельные клинические наблюдения, когда киста содержала 3-4 л жидкости. Кисты перикарда бывают одно-, двух- и многокамерными. Они интимно соединяются с перикардом на большем или меньшем протяжении. В некоторых случаях кисты могут прикрепляться к перикарду ножкой в виде фиброзного тяжа.

Стенка целомических кист и дивертикулов перикарда тонкая, фиброзная чаще прозрачная. Наружная поверхность кист гладкая, серого цвета, местами на ней встречаются жировые скопления. В стенке кисты выявляются тонкие сосуды, расположенные в виде сетки.

Жидкость, содержащаяся в кисте, обычно прозрачная, бесцветная или соломенно- желтая, иногда имеется осадок из разрушенных клеток. Удельный вес жидкости колеблется в пределах 1007-1020 г/л. Гистологическое строение стенки целомической кисты во многом сходно со строением стенки перикарда. Основу ее составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная эластическими волокнами. Внутренняя поверхность кисты выстлана плоскими или кубическими клетками мезотелия. Иногда могут обнаруживаться немногочисленные эластические волокна. Наружный слой стенки представлен богато васкуляризированной рыхлой соединительной тканью с включением жировых клеток. Толщина стенок кист и дивертикулов незначительна и обычно не превышает десятых долей миллиметра.

Наиболее частой локализацией кист и дивертикулов перикарда является передний отдел правого кардиодиафрагмального угла - до 60% всех наблюдений. Реже такие образования выявляются в левом кардиодиафрагмальном углу — примерно 30%. Кроме этих типичных локализаций известно расположение кист и дивертикулов в других частях перикарда и средостения - в заднем и верхнем; на их долю приходится не более 10% наблюдений.

Классификация. Предложен ряд классификаций, систематизирующих кисты и дивертикулы перикарда по различным признакам. Наиболее удобной для практического применения представляется классификация, предложенная Н.Г. Батшцевым (1967) и усовершенствованная в клинике торакальной хирургии ВМедА.

I. По механизму возникновения

а) врожденные

б) приобретенные

• воспалительные

• посттравматические

• после распада опухолей

• паразитарные

II. По количеству образований

а) одиночные

б) множественные

III. По количеству полостей

а) однокамерные

б) многокамерные

IV. По отношению к полости перикарда

а) сообщающиеся (собственно дивертикулы)

б) связанные (ножкой или сращениями)

в) отшнуровавшиеся

V. По локализации

а) в кардиодиафрагмальном углу

б) в переднем средостении на уровне основания сердца

в) в других отделах средостения

Использование данной классификации позволяет, по нашему мнению, уточнить генез выявленного патологического образования, четко оценить отмечаемые у пациента клинические проявления заболевания и сформулировать окончательный диагноз, а, следовательно - избрать оптимальную лечебную тактику у каждого пациента, и, прежде всего - избрать оптимальный оперативный доступ к новообразованию.

Клиника и диагностика. Клиническая картина целомических кист и дивертикулов перикарда определяется, прежде всего, размерами и локализацией образования, темпами его роста и является по сути дела проявлением компрессионного синдрома. В подавляющем большинстве случаев кисты и дивертикулы отличаются скудностью клинических проявлений, и является случайной находкой у пациентов, проходящих плановое рентгенологическое обследование. По мере увеличения патологического образования в размерах и сдавления расположенных рядом органов и анатомических структур постепенно появляется ряд характерных для данной патологии признаков, которые удается выявить при внимательном изучении. Продолжительность заболевания от появления первых жалоб до поступления больного в специализированный хирургический стационар может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Чаще всего такие пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в паракардиальной области. Постепенно по мере увеличения образования в размерах появляются боли в указанной области, интенсивность которых нарастает по мере увеличения размеров образования. У некоторых больных с целомическими кистами боли могут носить стенокардитический характер, симулируя инфаркт миокарда, по поводу чего такие пациенты могут длительно лечиться в терапевтических стационарах и лишь случайная рентгенологическая находка позволяет в таких случаях выявить истинную природу заболевания. Более интенсивные болевые ощущения в области сердца чаще отмечаются у пациентов, у которых кисты имеют широкое основание и тесно прилежат к перикарду.

У больных с дивертикулами перикарда в отличие от больных с целомическими кистами отмечается усиление болей в области сердца при изменении положения тела. Эти симптомы, так же как появление или усиление одышки и сердцебиения, обусловлены перераздражением обширных рецепторных полей в перикарде вследствие перемещения жидкости из его полостей в просвет дивертикула. Одышка может отмечаться пациентами не только при физической нагрузке, но в некоторых случаях и в покое. Реже пациенты с целомическим кистами и дивертикулами перикарда отмечают кашель. Он может сопровождаться отделением небольшого количества мокроты, реже бывает сухим.

Внешний вид пациентов с целомическими кистами и дивертикулами перикарда чаще всего не изменен. При наличии кисты больших размеров возможно отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения и даже деформация грудной клетки над кистой. Перкуторно может определяться притупление легочного звука, аускультативно определяется ослабление везикулярного дыхания. При сдавлении легкого большой кистой перикарда выслушиваются хрипы; в легких возникают участки гиповентиляции и даже ателектаза с нарушением эвакуации бронхиального секрета и последующим развитием воспаления с соответствующими клиническими проявлениями.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у некоторых больных отмечаются нарушения сердечного ритма, приглушение сердечных тонов, реже может быть выявлен систолический шум. Проведение функциональных исследований у некоторых пациентов позволяет установить смещение электрической оси сердца, снижение амплитуды и деформацию сердечного комплекса на ЭКГ, признаки диффузных изменений миокарда с нарушением проводимости. При исследовании функции внешнего дыхания у больных с крупными кистами перикарда отмечается снижение жизненной емкости легких. Отсутствие четких клинических признаков и патогномоничных симптомов при незначительных размерах целомических кист и дивертикулов перикарда приводит к тому, что пациенты попадают в стационар с различными диагнозами, указывающими в основном лишь на наличие патологического процесса в грудной полости. Точная диагностика становится возможной после тщательного комплексного обследования пациентов. Ни в коей мере не принижая значимости детального вдумчивого анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального обследования пациентов, следует отметить, что до последнего времени ведущими в установлении истинной природы -заболевания у таких пациентов являются методы лучевой диагностики, применяемые, как правило, по принципу от простого к сложному.

Впервые прижизненно диагностировал целомические кисты перикарда Kienbouk с соавторам 1926 году. Ими же впервые была описана клинико-рентгенологическая характеристика кист и дивертикулов перикарда. При обычном рентгенологическом обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки эти образования имеют вид однородной тени средней интенсивности овоидной или полукруглой формы с четкими верхне-наружными контурами, располагающейся в 60-80% наблюдений в правом переднем кардиодиафрагмальном углу. Медиальный контур тени сливается с тенью сердца, а нижний - с тенью диафрагмы, не отделяясь от них ни при многоосевом исследовании, ни на томограммах. Многокамерные целомические кисты характеризуются неправильной формой и полициклическими контурами патологического образования. К числу труднодиагностируемых форм относятся целомические кисты больших размеров, когда невозможно установить их исходную локализацию. Сложными для диагностики являются кисты перикарда более редкой и атипичной локализации - располагающиеся на уровне основания сердца или в других отделах средостения. Еще более сложна диагностика кист перикарда, внедряющихся в междолевую щель. При исследовании в боковой проекции и в латеропозиции удается установить, что целомические кисты и дивертикулы перикарда широко прилежат к передней грудной стенке и часто имеют овоидную или грушевидную форму, более узкий конец образования направлен вверх и кзади. Однородность тени целомических кист и дивертикулов перикарда подтверждается на суперэкспониро ванных снимках и на томограммах.

Полипозиционная рентгеноскопия позволяет отметить изменение формы выявленных теней при дыхании - расширение патологической тени на вдохе и уплощение на выдохе. Кроме того, при рентгеноскопии отмечается пульсация патологического образования. Для кист перикарда более характерна передаточная пульсация, тогда как при дивертикулах перикарда у ряда больных удается выявить симптом радиарной пульсации, обусловленный сохраняющимся сообщением полости перикарда с дивертикулом и маятникообразным перемещением содержащейся в них жидкости в соответствии с фазами сердечного цикла. Сохраняющееся сообщение лежит также в основе симптома «перемещающейся жидкости». Под этим термином понимают изменение формы патологической тени (уменьшение или даже исчезновение) при изменении положения тела во время полипозиционной рентгеноскопии - из вертикального в горизонтальное, в латеро-позиции или даже в положении Тренделенбурга - в зависимости от локализации самого дивертикула и его соустья с полостью перикарда. Указанный симптом может быть выявлен при диаметре отверстия от 0,5 до 1,0 см. При меньшем диаметре отверстия возможна диагностическая ошибка из-за медленного перемещения жидкости.

Другим ценным диагностическим методом является пневмомедиастинография. Газ (кислород, закись азота, воздух), введенный в клетчатку средостения, отодвигает медиастинальную плевру, распространяясь между анатомическими образованиями средостения, четко устанавливая их локализацию. В настоящее время пневмомедиастинография используется редко в связи с появлением и широким внедрением современных неинвазивных методов исследования.

Информативным методом диагностики является компьютерная томография (КГ). Этот современный метод позволяет не только выявить образование, определить его размеры, но также оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.

В диагностике кист и дивертикулов перикарда используется также и магнитно- резонансная томография. По данным ряда авторов, различия в интенсивности сигналов могут быть полезными при дифференциальной диагностике обычных кист и опухолей перикарда и смежных органов. Однако окончательно судить о возможностях данного метода и его преимуществах по сравнению с компьютерной томографией в настоящее время не представляется возможным.

Другим современным методом исследования является эхокардиография (ЭхоКГ), или эхолокация. С помощью этого распространенного, информативного, неинвазивного и необременительного для пациента метода исследования удается выявить тонкостенные, плотные, заполненные жидкостью («эхонегативные») паракардиальные образования, оценить их взаимоотношение с сердцем, другими органами средостения, выявить сообщение с полостью перикарда.

В диагностике кист и дивертикулов перикарда используется и электрокардиография. На выполненной эхокардиографии у таких пациентов обычно определяется отклонение электрической оси сердца, нарушения сердечного ритма - тахикардия или брадикардия, аритмия. Эти изменения более выраженны при кистах на широком основании, тесно прилежащих к перикарду. Однако специфичность данного метода исследования невысока, в связи, с чем его использование более целесообразно для оценки состояния сердца при оценке функциональных резервов пациентов, а не для уточнения природы выявленного патологического образования.

В последние годы появляются сообщения о применении видеоторакоскопии в диагностике кист и дивертикулов перикарда. Данный метод позволяет визуально оценить характер изменений в перикарде, а в ряде случаев и удалить обнаруженное патологическое образование.

Дифференциальная диагностика кист и дивертикулов перикарда и сегодня довольно трудна. Прежде всего, их нужно дифференцировать от истинных первичных кист средостения (бронхогенных, гастроэнтерогенных), и развивающихся кистозных образований из различных органов (тимусные, лимфатические, кисты грудного лимфатического протока).

В средостении могут встречаться также паразитарные (эхинококкоз) и развивающиеся кисты из пограничных областей (менингеальные). В литературе встречаются сообщения о кистах, образовавшихся после гематом, а также в результате распада опухолей. Однако эти патологические образования относятся скорее к казуистике и практического самостоятельного значения не имеют. Кроме того, в ряде случаев кисты перикарда следует дифференцировать с дермоидными образованиями средостения (тератомами), кистами легкого, аневризмами аорты. Комплексное использование перечисленных методов исследования позволяет исключить большинство этих заболеваний и установить истинную природу выявленных патологических изменений.

Лечение. Лечение кист и дивертикулов перикарда оперативное. Некоторые авторы при бессимптомном течении заболевания предлагают динамическое наблюдение за пациентами. Однако риск развития осложнений (прорыв содержимого кисты в бронх или другие полые органы, разрыв кисты или дивертикула, нагноение, воспаление в окружающих кисту тканей, озлокачествление кисты), а также возможность более грозного заболевания, которое может проявляться как паракардиальное образование в средостении побуждает к выбору активной хирургической тактики.

Предоперационная подготовка пациентов с кистами и дивертикулами перикарда практически ничем не отличается от подготовки пациентов к оперативным вмешательствам по поводу других хирургических заболеваний органов грудной клетки. Она направлена на выявление и коррекцию возможных расстройств, и лечение сопутствующих соматических заболеваний.

Впервые оперативное вмешательство - удаление кисты перикарда - произвел Edwards в 1926 г, а по поводу дивертикула перикарда - Mazer в 1945 г. В нашей стране подобную операцию произвел Б.К. Осипов в 1952 г.

Доступ выбирается в зависимости от локализации и размеров кисты или дивертикула: переднебоковой, боковой, трансстернальный - продольный или поперечный (чресплевральный). Чаще всего используется переднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях, которая при необходимости может быть дополнена пересечением одного-двух реберных хрящей у места их прикрепления к грудине. Операция заключается в тщательном выделении кисты или дивертикула от окружающих тканей (в некоторых случаях - с использованием гидравлической препаровки), прошивании или перевязке основания и удаления образования. Завершается операция дренированием плевральной полости на 1-2 суток.

Предлагавшийся ранее пункционный метод лечения в настоящее время не применяется из-за возможных осложнений (диссеминация и развитие анафилактичесского шока при эхинококковой кисте, кровотечение при разрыве аневризмы аорты). Есть сообщения об использовании малого переднего доступа с интраоперационной пункцией кисты после уточнения диагноза и под визуальным контролем. Однако опыт таких вмешательств недостаточен.

В последние десятилетия все шире применяют в лечении пациентов с кистами и дивертикулами видеоторакоскопию. Преимуществом метода является более раннее возвращение пациентов к привычным условиям существования и к труду по сравнению с теми больными, которые подверглись торакотомии. Однако для его использования необходимо наличие специального образования, а стоимость данного вмешательства не намного отличается от стоимости типичной торакотомии.

В послеоперационном периоде лечение пациентов после удаления целомических кист и дивертикулов перикарда проводится по общим правилам. При необходимости осуществляется профилактика и коррекция расстройств, обусловленных сопутствующими соматическими заболеваниями. С целью профилактики послеоперационных пневмоний и ателектазов легочной паренхимы с первых суток после вмешательства расширяется двигательный режим пациентов, проводится дыхательная гимнастика, лечебная

физкультура. Дренажи из плевральной полости удаляются на 2-3 сутки после полного расправления легких. Дополнительных назначений у подавляющего большинства больных, как правило, не требуется.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациент ов с кистами и дивертикулами перикарда хорошие. В мировой литературе не встречается упоминаний о летальных исходах после оперативных вмешательств по поводу данных образований.

Больные после удаления целомических кист и дивертикулов перикарда при отсутствии других соматических заболеваний могут считаться практически здоровыми. Наблюдение за ними в отдаленные сроки после операции - порой до десятков лет - свидетельствует о полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности, возвращении к привычному образу жизни.

ГЛАВА 13. ХИРУРГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Под средостением понимают пространство, ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади - позвоночником, с боков правой и левой медиастинальными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи.

Средостение содержит различные органы и нервно- сосудистые образования, окруженные значительными количествами клетчатки, и представляет собой анатомически и функционально взаимосвязанный комплекс, обеспечивающий устойчивое состояние организма (рис. 211).

К органам переднего средостения относятся: сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочная артерия, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы, трахея и начальные

Рис. 211. Анатомия органов средостения: 1 — сердце; 2 — аорта; 3 — трахея; 4 — верхняя полая вена; 5 — нижняя полая вена; 6 — легочная, отделы первичных бронхов (рис. 212 а).

артерия; 7 — диафрагмальные нервы; 8 — левый блуждающий нерв

К органам заднего средостения относятся: нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вена с впадающими в них межреберными нервами, грудной отдел пограничного ствола симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы (рис. 212 б)

Разделение полости средостения на передний и задний отдел важно в практическом отношении, что становится ясным на примере гнойных медиастинитов (абсцессы и флегмоны средостения). Исследования установили наличие действительной перегородки, отделяющей переднее средостение от заднего. Этой перегородкой является фасциальная пластинка, покрывающая переднюю поверхность бронхов и заднюю поверхность перикарда. Внизу она теряется в сухожильной части диафрагмы, а с боков вплетается в медиастинальные листки плевры (Л. А. Мейер).

В повседневной клинической работе может быть полезна предложенная еще в 1938 году Твайнингом схема деления средостения двумя горизонтальными и двумя вертикальными плоскостями, которые разделяют его на три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний и нижний) (рис. 213). Для этого обычно используется условная схема деления средостения на рентгенограммах в боковой проекции. Граница между передним и среднем отделами проходит через грудпнно-ключичный сустав, между средним и задним отделами по задней стенке трахеи. Граница

Рис. 212. Взаимоотношение органов переднего (а) и заднего (б) средостения:

Рис. 213. Схематическое деление средостения по Е. Твайнингу

1 — сердце; 2 — трахея; 3 — легочная артерия; 4 — верхняя полая вена; 5 — правая плечеголовная вена; 6 — левая плечеголовная. вена; 7 — плечеголовной артериальный ствол; 8 — левая общая сонная арте­рия; 9 — левая подключичная артерия; 10 — нижняя полая вена; 11 — дуга аорты; 12 — пищевод; 13 — грудная аорта; 14 — левый блуждающий нерв; 15 — правый блуждающий нерв
между верхнем и средним этажами расположена на уровне пятого грудного позвонка, между средним и нижним этажами - на уровне восьмого (Давыденко В.А. и соавт., 1971).

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Взаимоотношение органов переднего средостения таково. В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа, gl. thymus, или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны безымянные вены и начальный отдел верхней полой вены, окруженные клетчаткой и передними медиастинальными лимфатическими узлами. Несколько отступя книзу от места слияния безымянных вен, находится место впадения в верхнюю полую вену непарной вены, которая огибает здесь сверху правый бронх. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который на дальнейшем пути книзу проходит между средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого.

Снизу и сзади к левой плечеголовной вене примыкает дуга аорты, а позади вены идут отходящие от дуги сосуды: справа tr.brachiocephalicus, слева - a. carotis communis sinistra, левее последней и глубже - a. subclavia sinistra. Тотчас позади и между безымянной и левой общей сонной артерией находится трахея. Справа и спереди от безымянной артерии располагается короткий ствол правой безымянной вены, которая на уровне выпуклой части дуги аорты сливается с левой безымянной веной, в результате чего образуется верхняя полая вена. Место деления безымянной артерии на правую общую сонную и правую подключичную артерии прикрыто спереди нижней луковицей правой внутренней яремной вены.

Кпереди от начального отдела правой подключичной артерии находится правый блуждающий нерв (с отходящим от него возвратным), проходящий затем кзади от правой безымянной вены. Кпереди же от дуги аорты находится левый блуждающий нерв (с отходящим от него возвратным), уходящий затем кзади от левой ветви легочной артерии.

Дуга аорты огибает сверху левый бронх, направляясь спереди и справа назад и влево.

Между левой медиастиналъной плеврой и перикардом, впереди корня легкого, проходит п. phrenicus sinister.

Глубже верхней полой вены расположена часть правого бронха, правая ветвь легочной артерии и книзу от нее - правые легочные вены.

Книзу и кнаружи от дуги аорты находится левая ветвь легочной артерии, а книзу от нее - левые легочные вены.

В полости перикарда находятся сердце и начала крупных сосудов. Из них верхняя полая вена располагается справа, слева от нее - восходящая аорта, слева от аорты - легочная артерия. В глубине под сердцем находится конечный отдел нижней полой и легочных вен.

Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньшей частью (одна треть) - в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная).

Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом.

С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно- медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца образована следующими отделами сердца: справа - небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его - правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее - продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой и левого ушка.

Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения - пищеводу и грудной аорте. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. При этом следует иметь в виду, что большая часть задней стенки левого предсердия не покрыта перикардом, и именно этой своей частью сердце примыкает к пищеводу.

Нижняя поверхность сердца примыкает к диафрагме, которая отделяет сердце от левой доли печени и желудка. Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени - правый желудочек и небольшая часть правого предсердия.

Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецировании передней поверхности сердца. Этот контур отображает границы сердца.

Правая граница принадлежит верхней полой вене и правому предсердию. Нижняя граница принадлежит правому желудочку, и только небольшая часть этой границы - левому. Левая граница принадлежит левому желудочку, затем левому ушку и легочной артерии.

Уровни, соответствующие границам сердца, таковы.

Правая граница идет слегка дугообразно от верхнего края III до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см от правой стернальной линии.

Нижняя граница идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо, влево и вниз, к пятому левому межреберному промежутку, между парастернальной и сосковой линией (не доходя на 1 см до сосковой).

Левая граница идет от предыдущей кверху, несколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5-2 см до левой сосковой линии. Отсюда кверху поднимается до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии).

О скелетотопии артериальных и венозных отверстий сердца сказано в разделах, где описывается топография сосудов средостения.

Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Артерии, питающие сердце, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов: правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь левой венечной артерии; ее сопровождает большая вена сердца. Вены сердца, сливаясь, образуют венечный синус, открывающийся в правое предсердие.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов) и обоих стволов сердца (преимущественно в области дуги аорты), два сплетения (поверхностное и глубокое). По данным (Т.Ф. Лаврова), оба сердечных сплетения (правое, глубокое и левое, поверхности дают от себя ветви и к легким, на основании чего Т. Ф. Лаврова рассматривает их как сердечно-легочные сплетения. Поскольку все нервные элементы, достигающие дуги аорты и иннервирующие сердце, образуют многочисленные связи друг с другом, Б. М. Эрез объединяет их в единое экстраперикардиальное сплетение. Последнее связано с хорошо развитым интраперикардиальным сплетением, расположенным на стенках самого сердца. В. П. Воробьев насчитывает шесть нервных сплетений сердца: два передних (первое и второе), два задних (третье и четвертое), пятое - на передней стенке обоих предсердии, шестое - на задней стенке левого предсердия. Перечисленные сердечные сплетения обладают так называемыми узловыми полями, т. е. скоплениями нервных узелков, посредством которых они связаны с подходящими к сердцу нервами

В сердце различаются три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, в толще миокарда и под эпикардом (Д.А. Жданов, JI. Е. Жемчужникова). Вся лимфа из эндокарда и миокарда оттекает в субэпикардиальную сеть. Отток лимфы из субэпикардиальной сети желудочков происходит в главные лимфатические коллекторы сердца. Левый коллектор вливается в один из бифуркационных (лежащих области бифуркации трахеи) или правых латеротрахеальных лимфатических узлов. Правый коллектор достигает одного из левых верхних передних средостенных узлов, лежащих на дуге аорты или в районе артериальной связки. В эти же узлы впадают лимфатические сосуды предсердий. Лимфатические сосуды желудочков и предсердий соединяются как по протяжению их, так и в лимфатических узлах, в частности, в одном из бифуркационных узлов и в одном из верхних передних средостенных узлов; эти узлы и являются регионарными лимфатическими узлами сердца.

Преимущественно в бифуркационных и верхних передних средостенных узлах встречаются лимфатические сосуды сердца и легких, чаще левого легкого, чем правого. Это объясняет возможность перехода рака легкого на сердце и перикард.

Встреча путей оттока лимфы из сердца и пищевода может происходить в верхних передних средостенных узлах, а пути оттока лимфы из пищевода, сердца и легких встречаются в бифуркационном узле.

Отводящие лимфатические сосуды перикарда объединяются с отводящими сосудами диафрагмы, плевры, легких и сердца в узлах, расположенных в корнях легких, а также спереди и с боков от перикарда. Часть лимфатических сосудов перикарда прободает диафрагму и вливается в желудочно-поджелудочные и чревные узлы (Ф. И. Врублевский).

Фиксация сердца и смещаемость его при патологических процессах. Органы, окружающие сердце (главным образом легкие и диафрагма), производят на него равномерное давление, и этим объясняется, что положение сердца обычно мало изменяется (здесь не имеется в виду физиологическое изменение объема и положения сердца при его сокращениях). При дыхании смещаемость небольшая, так как сухожильный центр диафрагмы, с которым связан перикард, незначительно изменяет свое положение при дыхании. У основания сердце фиксировано входящими и выходящими ее сосудами, поэтому верхушка обладает большей подвижностью по сравнению с основанием сердца, что может иногда приводить к довольно значительному смещению сердечного толчка влево при положении на левом боку.

Сердце может смещаться под давлением окружающих органов, пораженных патологическим процессом. При скоплениях газа или жидкости (асцит) в брюшной полости, а также при увеличении печени или селезенки и при расширении желудка или селезеночного изгиба ободочной кишки сердце смещается кверху.

Боковые смещения могут явиться результатом скоплений жидкости в полости плевры, а также в результате пневмоторакса (воздух в плевральной полости), абсцессов или опухолей средостения. В этих случаях сердце отодвигается в здоровую сторону. Если же развиваются рубцы в плевре, сердце притягивается в больную сторону.

При значительных выпотах в плевре верхушка сердца описывает дугу и если, например, выпот находится в полости левой плевры, то верхушка из пятого левого межреберного промежутка может оказаться смещенной в пятый правый межреберный промежуток.

Вилочковая железа (glandula thymus) у взрослого редко содержит железистые элементы, так как обычно атрофируется, и на ее месте находят лишь жировую или волокнистую клетчатку. Синтопически железа располагается так: спереди она примыкает к рукоятке грудины, позади нее проходят безымянные вены и дуга аорты, с боков железа прилегает к средостенным плеврам, снизу и сзади - к перикарду, сверху -у маленьких детей - достигает перешейка щитовидной железы.