Повреждения сердца и перикарда 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Повреждения сердца и перикарда



Открытые и закрытые повреждения сердца до настоящего времени привлекают внимание практических врачей в силу большой тяжести состояния пострадавших и высокой летальности.

Бурное развитие анестезиологии, реаниматологии и кардиохирургии в последние десятилетия, оснащение клиник, отделений госпиталей, травматологических центров новейшими средствами, несомненно, способствует улучшению результатов их лечения.

К настоящему времени достаточно четко определена лечебная тактика при открытой и закрытой травме сердца, разработаны и широко испытаны хирургические методы лечения раненых. Главное, чтобы эти положения стали достоянием не только специалистов, но и широкого круга хирургов, анестезиологов и реаниматологов, на долю которых и приходится труд по лечению таких пациентов.

При оказании помощи к оценке состояния пострадавших подходят дифференцированно, учитывая ряд специфических особенностей открытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клинической картины, механизма расстройств, диагностики и специфики лечения, что позволяет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Проблема лечения ранений сердца имеет многовековую историю. Попытки оперативного вмешательства при его открытых повреждениях еще в недалеком прошлом часто заканчивались летальными исходами, поэтому неоперативное лечение долго оставалось тем единственным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду. В то время при ранениях сердца широко применяли покой, холод и кровопускания. Мало того, операции для зашивания раны сердца вообще считали необоснованными. В 1883 г. всемирно известный хирург проф. Т.Бильрот сказал: «Хирург, который попытался бы сделать такую операцию, потерял бы всякое уважение со стороны своих коллег». Вместе с тем в конце XIX в. отдельные хирурги предпринимали попытки наложения швов на рану миокарда.

Первую в мире кардиорафию с благоприятным исходом выполнил в 1896 г. Rehn в Германии.

В России первую попытку произвести операцию по поводу слепого огнестрельного ранения сердца предпринял в 1897 г. А.П.Подрез. В дальнейшем в нашей стране и за рубежом все чаще появляются сообщения об удачно выполненной кардиорафии при огнестрельных и колото-резаных ранах сердца. К настоящему времени накоплен огромный положительный опыт хирургического лечения такого вида повреждений. Однако и сейчас ранения сердца остаются одной из наиболее тяжелых травм мирного и военного времени. Успешное хирургическое лечение их подразумевает точное знание особенностей клинической картины, диагностики и лечебной тактики.

Частота. Общие особенности. Проникающие ранения груди мирного времени в 9—15% наблюдений сопровождаются повреждением сердца и перикарда (Шевченко Ю.Л., 1996). По обобщенным данным, основанным на опыте медицинской службы во время войны в Афганистане, на этап оказания квалифицированной медицинской помощи попадали лишь 1,3—1,5% раненых с таким видом повреждений. Большая часть пострадавших с огнестрельными ранениями сердца погибали до поступления в лечебное учреждение.

По характеру ранящего орудия открытые повреждения сердца делятся на колото- резаные и огнестрельные. В военное время преобладают более тяжелые — огнестрельные ранения, а в мирное время — нанесенные холодным оружием. В зависимости от глубины прохождения ранящего снаряда различают непроникающие (касательные) и проникающие в полость сердца раны, которые, в свою очередь, могут быть слепыми и сквозными. Слепые ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих повреждениях более благоприятный. В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранах сердца составляла 13,5%, а при сквозных — 39,1% (Колесников И.С., Смирнова А.П., 1950). Ранящий снаряд при этих повреждениях, имея уже сравнительно небольшую ударную силу, причиняет меньшее повреждение сердцу и перикарду и расположен чаще в миокарде. Иногда пуля или осколок вскрывает полость предсердий или желудочков и прочно фиксируется в стенке сердца между папиллярными мышцами. Возникают разнообразные нарушения ритма вследствие травмы проводящей системы сердца.

В большинстве случаев ранения сердца сопровождаются одновременным повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, иногда выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного мозга и др. Внеплевральные изолированные ранения сердца встречаются значительно реже.

Входное раневое отверстие чаще располагается на передней поверхности левой половины груди между парастернальной и средней подмышечной линиями. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота. Размеры раневых дефектов, как правило, невелики, нет значительных повреждений костей груди. Ранения левого желудочка наблюдаются, по нашим данным, в 51% случаев, правого — в 28%, правого и левого предсердий — в 17%, перикарда — в 4%. Множественные повреждения сердца встречаются крайне редко.

Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огнестрельных ран сердца имеет существенные различия (Бисенков JI.H. и др., 1989). При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда сравнительно небольших размеров. В то же время при огнестрельных ранениях дефекты в миокарде больше, обычно неправильной формы, вокруг нередко отмечается гематома в мышечной ткани. Именно у таких пострадавших бывает более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения миокарда и значительной кровопотерей.

Клиническая картина и диагностика. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, диагностика открытых повреждений сердца не представляет больших трудностей (Магомедов А.З. и др., 1981; Бисенков JI.H. и др., 1999; Trinkle Z. et al, 1989). Общая симптоматика складывается из признаков быстро нарастающего внутреннего кровотечения, тампонады сердца и шока. У значительного числа раненых отмечается кратковременная или более длительная потеря сознания. Пострадавшие обычно испытывают чувство страха, беспокойство, предъявляют жалобы на резкую слабость, боль в области сердца, ощущение нехватки воздуха и затрудненное дыхание. Обращают на себя внимание бледность кожи, холодный липкий пот. Артериальное давление снижено до 80—90 мм рт. ст., а в некоторых случаях и более значительно. Пульс частый, малого наполнения. Шейные вены могут быть вздуты. Почти всегда отмечается учащенное дыхание до 30—40 в 1 мин.

При постоянном истечении крови из перикарда в плевральную полость в случаях достаточно больших дефектов в перикарде тоны сердца не изменены или немного ослаблены. Не прослушиваются или резко ослаблены на стороне поражения дыхательные шумы, перкуторно отмечается притупление легочного звука. Повреждение клапанного аппарата или перегородок сердца приводит к возникновению интенсивного патологического шума, четко выслушиваемого над левой половиной груди.

Особенно тяжелы расстройства сердечной деятельности при повреждении венечных артерий, проводящих путей, клапанов, хорд и папиллярных мышц, а также перегородок с образованием в них крупных отверстий.

При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в его полости, вызывает сдавление или тампонаду сердца. Это состояние регистрируется примерно у 45—48% пострадавших. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огнестрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз при этом, как правило, не вызывает сомнений. Состояние раненых быстро ухудшается. Кожа бледно-серая или синюшная, дыхание частое, поверхностное, заметно вздуваются шейные вены. Пульс аритмичен, малого наполнения или совсем не пальпируется, иногда парадоксальный. Артериальное давление ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), диастолическое вовсе не определяется. Резко возрастает ЦВД (до 200—300 мм вод. ст.). Тоны сердца ослаблены или вообще не выслушиваются, перкуторно его поперечник равномерно увеличен.

Скопление в полости перикарда 200—250 мл крови значительно затрудняет деятельность сердца, а быстрое увеличение ее объема до 400—500 мл делает работу сердца почти невозможной.

Важнейшее место в диагностике повреждений сердца занимает лучевое исследование. Наиболее приемлемыми в практике неотложной хирургии и в то же время достаточно информативными являются традиционный рентгенологический и ультразвуковой методы. Семиотика открытых и закрытых повреждений оказывается однотипной. Определяется она главным образом характером повреждения: ушиб, сотрясение, разрыв.

Ушиб сердца рентгенологически проявляется его увеличением и признаками нарушения сократительной функции миокарда. Однако эти изменения выявляются не часто, а их интерпретация затруднительна. Более точным методом диагностики ушибов сердца является ЭхоКГ, с помощью которой достоверно обнаруживают свойственные этому виду повреждений нарушения глобальной и регионарной систолической функции желудочков. Кроме того, при этом могут визуализироваться и сами зоны контузии миокарда, которые характеризуются неоднородностью эхоструктуры с наличием мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и кровоизлияниями. Еще более значимые данные для распознавания ушибов сердца способен предоставить радионуклидный метод в виде миокардиосцинтиграфии и позитронной эмиссионной томографии. Диагностическое значение этих исследований состоит в выявлении возникающих при контузии очаговых нарушений кровообращения в миокарде. Позитронная эмиссионная томография, помимо состояния миокардиального кровотока, обеспечивает возможность оценки процессов метаболизма в миокарде.

Сотрясение сердца при рентгенологическом, радионуклидном, УЗ-исследованиях характеризуется теми же симптомами, что и ушиб, но выражены они, конечно, значительно меньше.

Разрывы сердца могут иметь совершенно различные проявления. Это зависит от того, какие конкретно структуры повреждены. Разрыв наружных стенок диагностируют главным

УЗИ позволяет уверенно обнаружить кровь в полости перикарда, начиная с 50 мл. Прямым и поэтому основным признаком является наличие эхонегативного пространства между листками перикарда. В сечении по длинной оси из левого парастернального доступа кровь прежде всего выявляется за задней стенкой левого желудочка. По мере нарастания ее количества она начинает регистрироваться и перед передней стенкой правого желудочка (рис. 192). УЗИ, кроме того, дает возможность определить гемо динамическую значимость гемоперикарда, т. е. решить вопрос о наличии тампонады сердца, которая требует экстренной декомпрессии перикарда путем его пункции или дренирования. Наиболее чувствительным эхографическим признаком тампонады сердца является уменьшение по сравнению с нормой степени спадения стенок нижней полой вены на высоте глубокого вдоха (менее 50%). Следует, однако, учитывать, что подобная реакция нижней полой вены возможна и при тяжелой гиповолемии. Если же ее диаметр уменьшается более чем в 2 раза, то это практически полностью исключает тампонаду.

Рис. 192. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа в сердца эти симптомы выявить сечении по длинной оси левого желудочка сердца. Наличие в полости перикарда большого количества крови трудно. Достаточно отчетливая рентгенологическая картина гемоперикарда формируется при скоплении более 300 мл крови. Тогда наиболее характерными являются следующие признаки: увеличение сердечной тени с преобладанием поперечника над длинником, шаровидная форма сердечной тени, сглаженность дуг по ее контурам, укорочение контуров сосудистого пучка с высоким положением кардиовазальных углов, расширение верхней полой вены, ослабление или даже полное отсутствие пульсации по контурам сердечной тени при сохраненной пульсации аорты.
образом по наличию гемоперикарда. Первые рентгенологические признаки его у взрослых появляются при скоплении в полости перикарда более 200 мл крови. Однако если снимки выполняют при горизонтальном положении пострадавшего, то в связи с увеличением объема самого

Разрыв перикарда при наличии газа в средостении может сопровождаться пневмоперикардом. Распознают его достаточно уверенно по данным обычной
рентгенографии. В этих случаях вдоль тени сердца определяется большей или меньшей ширины полоска просветления, оттесняющая наружный листок перикарда. В отличие от медиастинальной плевры он имеет большую толщину и заканчивается у основания сердца. Одновременное наличие в полости перикарда крови и воздуха на рентгенограммах, выполненных при вертикальном положении раненого, и на латерограммах дает изображение горизонтального уровня жидкости.

В диагностике разрывов внутрисердечных структур приоритет принадлежит УЗИ. Разрывы перегородок сердца при двухмерной ЭхоКГ распознают путем прямой визуализации как нарушение их непрерывности. Допплерографически в этом месте обнаруживается патологическое шунтирование крови. Разрывы хорд и папиллярных мышц эхографически проявляются наличием «свободной» сосочковой мышцы и «молотящей» или пролабирующей створки соответствующего клапана. Кроме того, при разрывах самих створок клапанов допплерографически устанавливают наличие патологического регургитирующего потока через клапан.

Специфическим признаком огнестрельного ранения сердца служит наличие в нем инородных тел (пуля, осколок). При многопроекционном просвечивании они все время остаются связанными с тенью сердца. Внутрисердечные инородные тела совершают беспорядочные движения и могут смещаться при перемене положения тела раненого. Возможно их перемещение с током крови в другие камеры сердца, в аорту, в легочную артерию. Надо иметь в виду, что всякое изменение положения тела пострадавшего, интубация трахеи, стимуляция кашля очень опасны, так как провоцируют асистолию. Именно в этот момент усиливается эффект сдавления сердца. Разгрузочная пункция — самое неотложное средство, позволяющее планомерно продолжить необходимое обследование и лечение.

ЭКГ-данные в сопоставлении с клинической картиной в ряде случаев дают точное представление о локализации повреждения миокарда. Выявляются изменения, развивающиеся по типу инфаркта миокарда: снижение вольтажа зубцов, смещение интервала S—Т вверх или вниз от изоэлектрической линии, сглаженность или инверсия зубца Т. Реже можно видеть глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS, указывающие на нарушение внутрижелудочковой проводимости. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий.

Ранения сердца с повреждением венечных сосудов, проводящих путей, клапанного аппарата и перегородок представляют большую опасность для жизни пострадавшего в связи со стойкими нарушениями ритма, ишемией
миокарда и резкими изменениями внутрисердечной гемодинамики. Экстренное рентгенологическое исследование венечных артерий и полостей сердца с контрастированием (селективная коронарография, вентрикулография), выполнение которого, однако, возможно только в специализированных стационарах, позволяет уточнить характер травмы и произвести необходимое оперативное вмешательство.

Своевременно выявить повреждение сердца при нетипичной локализации входного отверстия на грудной стенке гораздо труднее. В сомнительных случаях полезна подмечевидная пункция перикарда, позволяющая в сложных ситуациях получить из его полости жидкую кровь. Заподозрить ранение сердца заставляет иногда быстрое ухудшение состояния

пострадавшего при незначительной наружной ране грудной стенки, непостоянство пульса, резко выраженное беспокойство пациента и прогрессирующее снижение артериального давления.

Лечение ранений сердца. Всех пострадавших с подозрением на ранение сердца, минуя приемное отделение, следует доставлять в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

Лечение ранений сердца должно быть только оперативным. Неотложное вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от оперативного вмешательства.

Рис. 193. Взаимоотношение полости перикарда, заполненного кровью, с анатомическими структу­рами грудной и передней брюшной стенок при вы­полнении декомпрессионной пункции

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вызывает сомнение, а состояние пострадавшего с проникающим ранением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно- паллиативная тактика динамического наблюдения за больным (Вагнер Е.А., 1981; Булынин

В.И., 1989), использование гемостатической и гемотраисфузиоиной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

В последние годы некоторые зарубежные хирурги предлагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или систематические пункции его полости. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают предпочтение операции.

Неотложная торакотомия с зашиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует выведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

В случаях установленного факта ранения сердца показано зашивание раны сердца (кардиорафия). Интенсивную терапию, включающую, прежде всего внутривенное введение плазмозамещающих растворов, крови и вазоактивных средств, проводят в ходе подготовки пациента к вмешательству и далее во время операции.

Перед введением в наркоз у всех пострадавших с признаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна также потому, что во время вводного наркоза и интубации трахеи изменяется внутригрудное давление, усиливается эффект тампонады, который нередко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20—30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

Техника пункции. Под местной анестезией в положении больного лежа на спине прокалывают кожу, поверхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком. Затем шприц располагают параллельно брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу, под углом 45° к горизонтальной плоскости. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь (рис. 193).

При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно дренируют плевральную полость широкопросветной трубкой с последующей реинфузией крови.

Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняют в течение нескольких минут, обеспечивая хороший подход почти ко всем отделам сердца. При необходимости разрез может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных


Рис. 194. Зашивание раны сердца: а — отдельными П-образными швами; б — зашивание раны предсердия после захватывания ее краев за­жимом Сатинского; в — наложение на рану сердца швов, проходящих под сосудистыми стволами; г — использование тефлоновых прокладок

 

хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводят расширителем. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмальному нерву и кпереди от него на 1,5—2 см. Быстро удаляют из полости перикарда сгустки и жидкую кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе крови на его передней или боковой поверхности, хотя иногда при образовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием.

Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов вводят левую кисть в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью лежало на ладони хирурга, а I палец удерживал его спереди.

На рану сердца накладывают узловые или П-образные швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывая всю толщу стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,6—0,8 см от краев раневого отверстия (рис. 194,а).

Завязывать нити следует туго, но осторожно, чтобы не прорезать миокард.

Такую же рану в области предсердия удобнее и надежнее закрыть кисетным швом. При этом можно использовать как описанный выше прием с прижатием пальцем, так и захватывание краев раны предсердия окончатыми зажимами или зажимом типа Федорова или Сатинского (рис. 194, б). Поверх затянутого и завязанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную подкрепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность кровотечения из мест вколов.

В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как их перевязка вызывает тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П- образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны (рис. 194, в).

Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца, для чего левой рукой его осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также зашивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пластике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диафрагмы или перикарда. Можно использовать и тефлоновые прокладки (рис. 194, г).

Необходимо помнить о возможности сочетанного повреждения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен, поэтому после обработки раны миокарда надо тщательно осмотреть все подозрительные на повреждения гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

Очень важно помнить о том, что иногда во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого зашивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадящему прямому массажу сердца, который можно прекратить лишь убедившись, что сердечные сокращения стали сильными и устойчивыми. Сердечная деятельность становится полноценной при условии своевременного и достаточного восполнения объема циркулирующей плазмы.

После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Далее обязательно производят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда и околоперикардиальной клетчатки. Оставленные не перевязанными даже небольшие сосудистые стволики нередко становятся источником коварных кровотечений, требующих реторакотомии.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, наложением на перикард редких швов и зашиванием раны грудной стенки с оставлением в плевральном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого.

Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечебными мероприятиями, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые особенности.

У ряда пациентов в первые часы после торакотомии с зашиванием раны сердца развивается острая сердечная недостаточность, обусловленная истощением компенсаторных механизмов. Возникающие критические ситуации требуют своевременной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамических расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения дополнительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее выгодно повторное введение дробных доз сердечных гликозидов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой гипотензии внутривенно вводят стероидные гормоны (300—400 мг преднизолона в сутки) и а-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стабилизации гемодинамики.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

Течение травматической болезни у пострадавших с ранениями сердца определяется механизмом травмы, характером и локализацией раны миокарда и интенсивностью кровотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отличаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца характеризуются значительно большими размерами ран и всегда сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в миокарде часто обнаруживаются зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

Мы наблюдали 28 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца. У 15 из них во время операции были обнаружены контузионные повреждения миокарда вокруг раневого канала различной степени выраженности. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 1 до 2,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 человек) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, которые часто не удавалось купировать медикаментозными средствами. На операционном столе от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациентов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показатели гемодинамики во время операции были на уровне 70—80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плазмозамещающих растворов, кардиогенных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство.

Пациенты с проникающими колото-резаными ранами сердца (19 человек) переносили операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная декомпрессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась относительно стабильной в течение всего периода оперативного вмешательства.

В целом общая летальность при ранениях сердца в специализированных стационарах составляет от 18% до 33%. По данным военных действий в Афганистане летальность при огнестрельных ранениях сердца равнялась 25,5%.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Частота. Общие особенности. Закрытые повреждения сердца встречаются в клинической практике нередко. По данным Е.А.Вагнера (1981), Н.Н.Малиновского и соавт.

(1980), частота их в мирное время составляет 3,5—10,2% от всех видов травм. Быстрое развитие техники, рост числа транспортных средств с возрастанием скорости их движения ведет к некоторому увеличению числа и тяжести механических повреждений, в том числе и закрытых травм сердца.

В годы Великой Отечественной войны закрытая травма сердца нередко выявлялась и при огнестрельных непроникающих касательных ранениях грудной стенки (Березин О.А., 1950). В силу особенностей поражающих факторов взрывных устройств аналогичные повреждения выявляются и при минно-взрывных ранениях. Число пострадавших с признаками ушиба сердца в ходе боевых действий в Афганистане составило 17,1% (Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А., 1992).

В зависимости от характера анатомических изменений и глубины функциональных расстройств различают сотрясения и ушибы сердца, разрывы миокарда (проникающие и не проникающие в полость сердца), повреждения внутрисердечных структур (клапанов, папиллярных мышц, перегородок, разрывы перикарда). Независимо от вида травмы наиболее часто повреждаются левый и правый желудочки, реже — другие отделы сердца. Обычно закрытые повреждения встречаются при сочетанной травме груди.

Морфологической основой ушиба сердца являются всегда наблюдающиеся повреждения структурных элементов органа, которые носят отчетливо фазовый характер. Так, по данным Е.А.Вагнера (1981), основанным на изучении 100 сердец людей, погибших от тяжелых травм груди, в остром периоде (2—3 сут) выявляются разрывы сосудов с очагами кровоизлияний — преимущественно мелкоочаговой фрагментации с выраженной дезориентацией разорванных мышечных волокон. Отмечается также разволокнение мышечных волокон с образованием полостей различной формы и величины.

Фрагментация и расслоение мышечных волокон, изменение калибра артерий, содержащих эритроциты и слущенный эпителий, имеется в участках, прилегающих к зоне максимального повреждения. В более отдаленных зонах выявляется фрагментация с четкой ориентацией краев и относительным сохранением структуры миокарда. Постоянно отмечаются сосудистые реакции в виде неравномерного полнокровия. Разрывы стенок мелких вен с периваскулярным скоплением эритроцитов встречаются значительно реже.

В дальнейшем происходит постепенное созревание новообразованной соединительной ткани с формированием диффузного кардиосклероза и рубцов, гипертрофией мышечных волокон и структурной перестройкой рубцовой ткани и кровеносных сосудов.

Клиническая картина и диагностика. Диагностика закрытых травм сердца часто затруднена вследствие большого разнообразия патологических форм и сопутствующих повреждений, недостаточной осведомленности практических врачей. Так, по данным Н.Н.Малиновского и соавт. (1979), только у 7,8% пострадавших с повреждением миокарда правильный диагноз был поставлен в первые 3 сут. Между тем своевременно начатое лечение позволяет спасти многих больных от неминуемой гибели.

Клиническая картина при различных повреждениях сердца имеет особенности. Незначительное по силе повреждение сердца (сотрясение) в большинстве случаев не проявляется четкими симптомами и при отсутствии детального обследования часто остается незамеченным.

Особый интерес представляют тяжелые повреждения миокарда вследствие быстрого действия травмирующего фактора без нарушения анатомической целости органа (ушиб сердца). По данным Института скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе, ушибы сердца наблюдались у 6,8% больных, поступивших с травмами различной локализации. У большинства пострадавших (80—85%) повреждения миокарда имели диффузный характер и только в 15—20% случаев были изолированными с преимущественными поражениями левого желудочка.

Ушибы сердца в типичных случаях сопровождаются выраженной симптоматикой. Пострадавшие обычно предъявляют жалобы на общую слабость и головокружение, чувство страха, нехватку воздуха и ноющую боль в области сердца. Снять полностью эту боль назначением анальгетиков, нитроглицерина или сегментарными новокаиновыми блокадами в большинстве случаев не удается.

При осмотре кожа бледная или цианотичная и влажная. Всегда есть умеренная одышка с частотой дыхания 28—32 в 1 мин. Однако в общей клинической картине отчетливо преобладают сердечно-сосудистые расстройства. Чаще всего имеется выраженная тахикардия до 120—140 уд/мин с разнообразными нарушениями ритма. Артериальное давление в большинстве случаев снижено до 90—100 мм рт. ст., а иногда и ниже. ЦВД, как правило, остается в пределах нормы или может быть несколько повышено. Характерно также снижение ударного объема сердца и минутного объема кровообращения на 30—40% от должного.

Для ушиба сердца свойственны отличительные физикальные данные. У всех пострадавших при аускультации выявляют глухие сердечные тоны, систолический шум на верхушке, которые исчезают только на 7—10-й день. Более чем у половины пациентов выявляют шум трения перикарда и увеличение поперечных размеров сердца.

Показатели газового состава крови и КОС не претерпевают заметных изменений.

При сочетании контузии миокарда с ушибом легкого на фоне выраженной сердечно­сосудистой недостаточности всегда проявляется гипервентиляция со снижением функциональных возможностей легких. У всех без исключения пострадавших отмечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, одышку с частотой дыхания 36—44 в 1 мин. Артериальное давление у таких пациентов удерживается на уровне 70—80 мм рт. ст., пульс малой частоты (130—140 уд/мин), прогрессирует нарушение ритма.

В артериальной крови регистрируют снижение парциального давления кислорода до 70—75 мм рт. ст., выявляется компенсированный метаболический ацидоз.

Почти всегда у таких пострадавших можно обнаружить изменение в крови: снижение содержания гемоглобина, гематокритного числа и количества эритроцитов.

Наряду с клиническими данными важнейшее место в диагностическом процессе при ушибах сердца занимают ЭКГ, УЗ- и рентгенологическое исследования. Применение их в остром периоде травматической болезни способствует своевременному установлению диагноза и проведению патогенетически направленного лечения.

При рентгенологическом исследовании обычно удается выявить переломы ребер, расширение корня легкого с потерей его структурности и четкости. В случаях нераспознанного ранее гемопневмоторакса определяется коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. В легких при их контузии обнаруживаются участки затенения овальной или шаровидной формы с нечеткими расплывчатыми контурами.

Информативные данные получают при исследовании сердечной деятельности у пациентов с ушибами сердца при использовании УЗИ. По данным Б.И.Ищенко (1986), при ушибах сердца у большинства пострадавших отмечают увеличение полости и уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка со снижением ударного объема и фракции выброса меньше 0,5. Почти всегда определяют зоны дискинезии и акинезии стенки желудочка, а в 20% случаев наблюдают пролабирование створок митрального клапана. При допплеровском исследовании регистрируют также обратный ток крови в левое предсердие.

В случаях гемоперикарда при скоплении крови в объеме 100—150 мл увеличивается до 1 см расстояние между эпикардом и перикардом по задней поверхности. При большом объеме крови слой жидкости определяется и в переднем перикардиальном пространстве.

Важнейшее место в диагностике ушиба сердца занимает ЭКГ. Ежедневное ЭКГ- обследование всех пострадавших в первые 10—15 дней после травмы позволяет установить характерные для контузии миокарда расстройства сердечной деятельности. Выделяют два вида изменений, свойственных ушибу сердца.

Чаще изменения обусловлены главным образом повреждением миокарда и проводящих путей. Уже в ранние сроки (первые часы) отмечают снижение вольтажа зубца R во всех отведениях, уменьшение вольтажа Ti—ц—ш и AVF, a Tyi—уб становятся изоэлектричными или отрицательными. Всегда имеется тахикардия с нарушением внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Если зона повреждения распространяется на межжелудочковую перегородку, то одновременно наблюдают стойкие блокады левой или чаще правой ножки пучка Гиса.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 494; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.173.178.60 (0.085 с.)