Хронический неспецифический мастит.

Хронический мастит - заболевание молочных желез инфекционной или неинфекционной природы, характеризующееся воспалительным поражением молочной железы с преобладанием деструктивных или пролиферативных процессов.

Совершенствование акушерской и гинекологической помощи, развитие медицинской науки, появление современных средств ранней диагностики воспалительных заболеваний молочной железы и высокоэффективных антибиотиков приводят к существенному уменьшению заболеваемости хроническим маститом. Истинная частота заболеваемости хроническим маститом неизвестна. Заболевание, встречавшееся нечасто до эры антибиотиков, в настоящее время является казуисткой.

Этиология и патогенез. По существу, термин хронический мастит в современных условиях включает группу четко очерченных заболеваний и патологических состояний, объединяемых скорее традиционно, чем патогенетически.

Хронический мастит (mastitis chronica) развивается как следствие острого воспаления молочной железы неспецифического характера. Иногда хронический мастит возникает гематогенным путем при гнойничковых заболеваниях кожи, гриппе, ангине и др. После перенесенного ранее острого мастита инфекция может оставаться латентной и обостриться в результате различных провоцирующих факторов (травма, лактация, переохлаждение и пр.). Иногда встречаются

хронические иитерстициальиые маститы. Этиологические факторы хронического мастита (возбудители) те же, что и при острых, но отмечается большая встречаемость условнопатогенных микроорганизмов.

Хронический мастит может поддерживаться при наличии инкапсулированного гнойника, оставшегося после острого гнойного мастита с вялым течением или при нагноении кисты молочной железы. Условиями перехода острого мастита в хронический являются неадекватное лечение острого мастита, наличие выраженных нарушений иммунитета и неспецифической резистентности.

Своеобразной формой хронического мастита является т.н. хронический рецидивирующий субареолярный абсцесс (рис. 46). Его развитие не связано ни с беременностью, ни с кормлением, а проникновение инфекции происходит через млечные протоки. Инфекционный

Рис. 46. Хронический рецидивирующий субарео­лярный мастит: процесс развивается в их 1 — неизмененный молочный проток; 2 — молоч­ный проток с нарушенной проходимостью; 3 — де- субареолярной части.

струкция стенки молочного протока с формирова- _{3аболевание течет с} периодами нием абсцесса в паренхиме молочной железы

" обострений и ремиссий от

нескольких месяцев до нескольких лет.

Хронические неспецифические маститы подразделяют в зависимости от причины на инфекционные и неинфекционные с локализацией в субареолярной, подкожной, интрамаммарной и ретромаммарной областях.

Патологическая анатомия. Терминология. Выделяют следующие морфологические варианты течения хронического мастита:

а) Mastitis chronica partialis - как исход острого гнойного мастита при наличии инкапсулированного гнойника в ткани железы. С течением времени в окружающей гнойник ткани молочной железы развиваются фиброзные изменения, формируются свищи. Эту форму можно характеризовать как хронический абсцесс молочной железы.

б) Mastitis chronica diffusa interstitialis - хронический интерстициальный мастит. Предполагается, что эта форма начинается при явлениях острого мастита, который принимает хроническое течение, а затем из гнойной формы превращается в негнойную с обильным разрастанием интерстициальной ткани.

в) Mastitis chronica cystica. Мало изученная и редкая форма, чаще встречающаяся в старческом возрасте, при многократной беременности. Нередко двухстороннее поражение. Анатомически заболевание характеризуется своеобразным разрастанием долек железы с распадом их эпителия и формированием большей или меньшей плотности и размеров полостей, представляющих затем настоящие кистевидные образования. С течением времени в окружающей ткани развивается воспаление. При этом зачастую доминирует плазмоцитарная инфильтрация, и процесс описывается как хронический плазмоцитарный перидуктальный мастит. Заболевание описывается также как эктазия протоков молочной железы.

Хронический субареолярный абсцесс первично характеризуется развитием воспалительных изменений в зоне молочных протоков и молочных синусов, что, как правило, связано с закупоркой молочного протока метаплазированным плоскоклеточным эпителием протока. Затем происходит формирование абсцесса в окружающих тканях.

Клиника и диагностика. Mastitis chronica partialis клинически характеризуется наличием признаков воспаления в железе при отсутствии общей интоксикации, часто сопровождается свищами. Интерстициальный мастит (mastitis chronica diffusa interstitialis) характеризуется малыми признаками общей интоксикации, местно определяется один или несколько воспалительных узлов без флюктуации или размягчения. Mastitis chronica cystica - мало изученная форма Клиническая картина маломанифестирована, интоксикация не выражена, пальпаторно в толще ткани железы определяются плотные малоболезненные, подвижные узлы.

Хронический рецидивирующий субареолярный абсцесс обычно развивается у женщин 20-40 лет. Часто такие пациентки длительно лечатся, им выполняют разрезы в зоне ареолы, а после периода благополучия вновь наступает рецидив заболевания. Основными проявлением такого патологического процесса являются воспалительные изменения в субареолярной зоне с признаками абсцедирования или без них. Часто развитие этой патологии связано с наличием «втянутого» соска. Может наступать самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу (особенно после повторных оперативных вмешательств) с формированием свища или же абсцесс может дренироваться через молочный ход. В последнем случае наблюдается истечение гноя из соска.

Наличие у больной подозрения на хронический мастит требует целенаправленного обследования на предмет исключения воспалительных форм рака молочной железы, хронических специфических инфекционных заболеваний (туберкулез, микозы).

В диагностике и дифференциальной диагностике хронических маститов основное значение имеют лучевые методы и морфологическая диагностика, а также микробиологическое исследование.

Рис. 47. Маммограмма. Хронический интерстици­альный мастит

Фреди лучевых методов наибольшей информативностью обладает ультрасонография[4]. Хронический абсцесс молочной железы четко визуализируется в виде участка неоднородной структуры, окруженного гиперэхогенной капсулой различной толщины с неровными контурами. При наличии свищей показана фистулография. Хронический интерстициальный мастит эхографически проявляется неравномерным значительным повышением плотности ткани молочной железы с наличием грубых фиброзных тяжей (рис. 47). Mastitis chronica cystica при ультразвуковом исследовании характеризуется дуктэктазией и наличием на фоне фиброзированной железистой ткани кистовидных образований. При дуктографии млечные протоки расширены, дугообразно изогнуты.

Следует отдельно подчеркнуть необходимость морфологической верификации диагноза. Она продиктована разнообразием клинических форм хронического мастита, схожестью многих симптомов заболевания с признаками опухолей и специфических воспалительных процессов, а также существенными
отличиями в лечебной тактике в зависимости от клинико-морфологического варианта этих редких хронических воспалительных заболеваний.

Предоперационная подготовка при хронических маститах, как правило, не носит специфических черт. При наличии сопутствующих заболеваний требуется их целенаправленное лечение.

Хирургическое лечение. Оперативные вмешательства, проводимые по поводу хронических маститов, заключаются в широком вскрытии гнойников с удалением пораженных тканей. При интерстициальных маститах - консервативное лечение, динамическое наблюдение. При хроническом плазмоцитарном перидуктальном мастите лечение начинают с применения десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, в ряде случаев - рентгенотерапии. В большинстве ситуаций на этом фоне проявления заболевания регрессируют. При неэффективности консервативного лечения, прогрессировании процесса пациентки с локализованными формами этого заболевания подвергаются хирургическому лечению. Объем вмешательства - удаление пораженной части органа (как правило - секторальная резекция) со срочным гистологическим исследованием.

Определенными особенностями характеризуется хирургическое вмешательство при хроническом субареолярном абсцессе. Оперативное вмешательство начинают из небольшого параареолярного разреза, вскрывают полость гнойника. Затем проводят тонкий зонд по направлению хода млечных синусов и млечных протоков к соску и через него на кожу. Производится рассечение кожи и мягких тканей над зондом, удаление измененных тканей из субареолярной зоны. Рана ведется открытым способом.

После оперативных вмешательств, выполненных по поводу хронических нагноительных процессов в молочной железе, вторичное заживление наблюдается в течение 2-7 недель, зачастую с хорошим или удовлетворительным косметическим результатом. Изредка возникает необходимость в реконструктивных операциях на сосково-ареолярном комплексе или в иссечении рубцов с коррекцией формы молочной железы.

Галактоцеле

Галактоцеле представляет собой ретенционную молочную кисту, которая встречается относительно редко. Она образуется в молочной железе в период лактации по типу ретенционной кисты, как результат рубцового препятствия в одном из крупных выводных протоков после воспалительного процесса в молочной железе, травмы или аномалии развития. Анатомически эти кисты представляют собой новообразование, достигающее иногда значительных размеров, чаще, однако, величина их не превосходит размеров куриного или гусиного яйца. В зависимости от сроков с момента формирования, содержимое кисты может представлять собой молоко, содержимое маслянистого характера, сыровидную массу, либо жидкость с содержанием омылотворенной массы. Поэтому различают масляные, сыровидные и мыловидные кисты. Некоторые кисты склонны к самопроизвольному излечению при восстановлении свободной проходимости молочных ходов. При инфицировании возможно нагноение кисты с формированием интрамаммарного абсцесса.

Клиника и диагностика. Больные обращаются к врачу, заметив "опухоль" в молочной железе и небольшие болевые ощущения. При этом имеется отчетливая связь появления образования с лактацией. Осмотр таких пациенток позволяет выявить подвижное малоболезненное новообразование эластичной консистенции. Такое образование может локализоваться в любом квадранте, но преимущественно в периферических отделах ткани молочной железы и крайне редко близ ареолы. В начальной стадии формирования галактоцеле интенсивное давление на него может сопровождаться выделениями из соска. Регионарные
лимфатические узлы не изменены. При присоединении инфекции (как правило, стафилококковой) заболевание протекает по типу абсцесса молочной железы.

Основным дополнительным методом диагностики молочных кист является ультрасонография. Метод позволяет верифицировать диагноз, оценить характер содержимого полости кисты, особенности строения стенки кисты и изменения в окружающей ткани молочной железы. Это дает возможность выбрать адекватный метод лечения, провести дифференциальный диагноз с другими содержащими жидкость образованиями.

Эхографически галактоцеле имеет вид типичной кисты: анэхогенное образование правильной округлой или овальной формы с ровными четкими контурами, дающее эффект дорсального усиления (рис. 48). При возникшем

воспалении стенка кисты утолщается, а внутри появляются нежные эхопозитивные включения. Длительно существующие молочные кисты, подвергшиеся обызвествлению, выглядят как гиперэхогенные структуры.

На маммограммах неосложненные молочные кисты на фоне плотной железистой ткани имеют вид округлых просветлений, образований с четкими контурами, тень которых отличается высокой интенсивностью и однородностью.

РИС. 48. Эжрамма молочной железы. Галакто­целе

Хирургическое лечение. В большинстве случаев лечение состоит в полном иссечении кисты вместе с оболочкой. При мелких кистах (1см) возможно
применение пункционного лечения (пункция под контролем ультразвукового исследования). При нагноившихся кистах молочной железы с формированием толстостенной капсулы и массивном перифокальном процессе операцией выбора является вскрытие гнойника с открытым ведением раны по правилам гнойной хирургии. В дальнейшем возможно иссечение капсулы с наложением вторичных швов. При невыраженных изменениях в окружающей молочную железу тканях допустимо вскрытие кисты, механическая или химическая обработка капсулы с первичным швом раны «на дренаже».

Результаты лечения и прогноз у таких больных благоприятные. В отдаленном периоде после хирургических вмешательств (не ранее 6 месяцев) при наличии деформации молочной железы и достигающих степени косметического дефекта рубцовых изменениях возможно проведение соответствующих оперативных вмешательств.

Галакторея

Галакторея (или синдром гиперпролактинемии) - группа заболеваний или патологических состояний, для которых характерно выделение молока из молочных желез вне связи с беременностью и кормлением. Имеющиеся литературные данные не могут дать общего представления о встречаемости этого состояния, в сущности являющегося проявлением множества нозологических форм, так как в зависимости от нозологической принадлежности галакторея может быть предметом диагностических и лечебных усилий не только эндокринологов, гинекологов, но и торакальных хирургов, и даже травматологов или нефрологов. Участие торакального хирурга или хирурга-маммолога в лечении таких пациентов в большинстве случаев вспомогательное, в связи с чем в данном разделе будут рассмотрены лишь общие представления о галакторее и отдельные, актуальные для торакальной хирургии аспекты этой весьма непростой клинической проблемы.

Этиология и патогенез. В течение XX века описано несколько синдромов, включающих в себя галакторею. Многообразие патологических состояний проявляющихся галактореей обусловлено сложностью регуляции секреции пролактина в организме.

Причины, приводящие к гиперсекреции пролактина — гиперпролактинемии, разнообразны и в зависимости от механизма можно выделить четыре формы галактореи:

1) галакторея как симптом гиперпролактинемического гипогонадизма на фоне постоянного или транзиторно повышенного уровня пролактина, протекающая, как правило, с нарушениями менструального цикла и (или) бесплодием;

2) галакторея при нормальном уровне пролактина на фоне различных эндокринопатий, приводящая к нарушению соотношения пролактина и эстрогенов, а также изменениям в молочных железах. Примером может служить галакторея при повреждениях грудной клетки, herpes zoster и др., регулярной механической стимуляции молочной железы, диффузном

токсическом зобе или психогенной анорексии. В последнем случае на фоне соответствующего лечения нельзя исключить ятрогенный генез галактореи;

3) галакторея при различных формах мастопатии;

4) нормопролактинемическая галакторея у практически здоровых женщин.

Ятрогенный генез галактореи может быть связан с приемом следующих препаратов:

а) блокаторы дофамина: сульпирид, метоклопромид, домперидон, нейролептики, фенотиазиды;

б) антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, галоперидол;

в) блокаторы кальциевых каналов: верапамил;

г) адренергические ингибиторы: резерпин, а-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид;

д) эстрогены: прием противозачаточных средств, прием эстрогенов с лечебной целью;

е) блокаторы Н2 рецепторов: циметидин;

ж) опиаты и кокаин;

з) тиролиберин, ВИП.

В ряде случаев гиперпролактинемия может способствовать росту молочных желез, однако не всегда при этом отмечается увеличение их массы. В то же время возможно значительное увеличение молочных желез и при нормальном уровне пролактина. В настоящее время гигантомастия рассматривается как одна из форм рецепторопатии (следствие повышенной чувствительности ткани молочных желез к эстрогенам).

При галакторее, связанной с гиперпролактинемией, описаны случаи развития рака молочных желез. Прогрессирующая дегенерация железистых структур, напоминающая таковую у здоровых женщин в конце периода лактации, приводит к постепенному самопроизвольному уменьшению галактореи.

Сочетание не соответствующих возрасту инволютивных изменений в молочных железах и галактореи должно настораживать в отношении возможного наличия у таких больных гиперпролактинемического гипогонадизма. Описаны случаи развития рецидивирующих маститов при галакторее.

Для характеристики галактореи используют патогенетический принцип, а также степень выраженности галактореи по количеству истекающей из соска жидкости. В зависимости от этого она подразделяется на интермиттирующую (непостоянную) галакторею (±), одиночные капли при сильном надавливании (+), обильное выделение при несильном надавливании (++), спонтанное выделение из молочных желез (+++).Клиника и диагностика. Галакторея может быть единственным симптомом у женщин с синдромом гиперпролактинемии, но может сочетаться с нарушением менструального цикла, а у мужчин - со снижением либидо и потенции. Галакторея встречается менее чем у 50% больных с гиперпролактинемией и степень ее выраженности различна - от выделения нескольких капель лишь при надавливании на молочную железу до спонтанной лактореи

В некоторых случаях, наряду с галактореей, единственным симптомом гиперпролактинемии является нарушение менструального цикла, которое может проявляться укороченной лютеиновой фазой, опсоменореей, олигоменореей, аменореей, менометроррагией (иногда предшествует аменорее) или бесплодием. Нарушение менструального цикла может предшествовать лакторее или развиваться вслед за ее появлением. Аменорея при гиперпролактинемии является вторичной и лишь в редких случаях - первичной, когда гиперсекреция пролактина развивается до наступления пубертата.У большинства больных при пальпации молочных желез выявляются изменения, идентичные инволютивной перестройке паренхимы, наблюдаемой у женщин в менопаузе: обе железы во всех отделах мягкие, на ощупь однородной структуры, безболезненные. В отличие от больных с типичной картиной фиброаденоматоза больные с галактореей не предъявляют жалоб на боли в молочных железах.

При первичной аменорее в сочетании с галактореей молочные железы ювенильного типа, соски плохо пигментированы, плоские или втянутые. У больных с вторичной аменореей иногда обнаруживают увеличение желез, их нагрубание, расширение подкожных вен. Встречаются макромастия и гигантомастия. В условиях пониженной секреции эстрогенов при галакторее возможность развития гигантомастии невысока.

Данные маммографии соответствуют результатам клинического обследования. Обнаруживаются гомогенное просветление всей ткани железы с отсутствием участков затенения, обычно встречающихся на рентгенограммах молочных желез здоровых молодых женщин.

В наружных участках молочных желез выявляются полосовидные, неправильной формы узкие тени, соответствующие соединительнотканным разрастаниям. У некоторых больных на границе верхних квадрантов видны участки затенения небольших размеров (2-3 см) и неправильной формы участки сохраненной железистой ткани.

При дуктографии у больных обнаруживаются расширение и деформация протоков, в большей степени выраженные у больных с галактореей (++) и (+++).

При цитологическом исследовании у трети больных клеточные элементы в мазках отсутствуют, у остальных выявляются молозивные тельца, макрофаги и клеточный детрит. У некоторых больных, в молочных железах которых сохранилась железистая ткань, в мазках, кроме того, обнаруживаются единичные клетки плоского эпителия.

Эхографическое изображение молочной железы при галакторее характеризуется неоднородной по плотности структурой, обусловленной замещением железистой ткани соединительнотканными и жировыми элементами.

При этом обнаруживают эхонегативные округлые и тубулярные участки, соответствующие расширенным протокам и ацинусам, заполненным жидким секретом. Количество эхонегативных образований и их величина коррелируют со степенью патологической секреции. Лишь у некоторых больных выяляются признаки мастопатии, в то время как у большинства преобладают не соответствующие возрасту дегенеративные изменения в молочных железах.

Галакторея в послеоперационном периоде и при повреждении груди. Существованием нервно-рефлекторных связей между молочными железами, маткой и гипоталамо-гипофизарной системой объясняется развитие галактореи при частой самопальпации, ожогах грудной клетки и др. Эти наблюдения являются дополнительной иллюстрацией важной роли нервного контроля функции молочных желез.Галакторея наблюдается иногда после торакотомии и односторонней мастэктомии. Кроме того, заслуживает внимания тот факт, что патологическая лактация может возникать после лапаротомии и гистерэктомии.

При этом не всегда выявляется гиперпролактинемия и не во всех случаях коррекция гиперпролактинемии устраняет галакторею. Так, гиперпролактинемия у больных с ожогами грудной клетки и галактореей уменьшается при блокаде межреберных нервов и применении парлодела.

В то же время у больных, перенесших торако- или лапаротомию, содержание пролактина, несмотря на галакторею, остается нормальным. Обсуждается вопрос об участии окситоцина в развитии этой формы галактореи.

По данным литературы, нервно-рефлекторными влияниями можно объяснить также генез галактореи при патологии желчных путей и хронических воспалениях гениталий

У мужчин галакторея при гиперпролактинемии сочетается со снижением либидо и импотенцией, которые в первые годы заболевания рассматриваются как следствие различных психогенных причин. Часто таким больным ставят диагноз "психогенная импотенция". Поэтому прежде чем поставить такой диагноз, необходимо исключить гиперпролактинемию. В некоторых случаях гиперпролактинемия сопровождается гинекомастией и некоторым уменьшением и размягчением яичек. У 20-25% больных наблюдается лакторея различной степени выраженности.

Галакторея у женщин с фиброзно - кистозной мас-т о п а т и е й._Больные с фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) нередко предъявляют жалобы на наличие отделяемого из молочных желез, но по своему внешнему виду экскрет значительно отличается от отделяемого при обычной галакторее. Вместе с тем встречаются больные с отделяемым, напоминающим по внешнему виду молоко или молозиво. От больных с первичной галактореей- аменореей или другими формами галактореи они отличаются прежде всего тем, что предъявляют жалобы на боли в молочных железах, особенно перед менструацией. Данные пальпации молочных желез в сочетании с инструментальными методами обследования и определение уровня пролактина позволяют верифицировать диагноз дисгормональной гиперплазии молочной железы. Лечение. Терапия зависит от причины, вызвавшей галакторею. Как правило, участие хирурга заключается в необходимости исключить новообразование молочной железы при наличии выделений из соска.

Если галакторея связана с приемом лекарственных средств, перечисленных ранее, дальнейшее лечение этими препаратами должно быть прервано. Через 4-5 недель после их отмены восстанавливается нарушенный менструальный цикл и прекращается галакторея. Если этого не происходит, назначают дофаминовые агонисты: леводопа (допар) по 0,5 г в сутки, парлодел по 2,5 мг 2-3 раза в сутки, лизурид - 0,2-1,6 мг в сутки, лерготрил - 6 мг в сутки, а также антагонист гистамина и серотонина перитол - от 6 до 10-12 мг в сутки, антагонист серотонина - ципрогептадин (перитол) в индивидуально подобранной суточной дозе от 2 до 30 мг. Следует отметить, что последние препараты менее эффективны, чем дофаминергические агонисты, которые действуют на гипофизарном уровне на дофаминовые В2-рецепторы, оказывая влияние, подобное действию пролактостатина (дофамина), и угнетая секрецию пролактина.

Из всех перечисленных лекарств препаратом выбора является парлодел, прием которого начинают с 0,625 (1/4 таблетки)-1,25 мг (0,5 таблетки) 1 раз в день во время еды. В последующие дни дозу препарата увеличивают до 2,5 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день

В заключение следует указать, что при всех формах галактореи, связанных с патологией эндокринной системы, лечение таких больных должно проводится эндокринологом.

В лечении у торакального хирурга нуждаются пациенты с узловыми формами мастопатий, больные с узловой формой гинекомастии.

Применение патогенетически обоснованных методов лечения у больных галактореей на основе сотрудничества врачей различных специальностей позволяет добиться регрессии этого патологического состояния у преобладающего большинства больных.