Трахео- и бронхопищеводные свищи

Трахео- и бронхопищеводные свищи первичного, истинного происхождения возникают в ходе внутриутробного развития в результате неполного, незавершенного разобщения дыхательной и пищеварительной трубок, формирующихся из единого эмбрионального листка. Во многом в связи с этим пороки развития трахеи и бронхов нередко сочетаются с такими тяжелыми пороками как атрезия пищевода.

 

 

Патологические изменения. Трахеопищеводные свищи чаще всего занимают положение в верхних отделах грудной полости и средостения - на уровне VII шейного - I грудного позвонков. Соустье между трахеей и пищеводом здесь может быть широким или очень узким, вплоть до точечного. Их различные варианты показаны на рисунке 122.

Бронхопищеводные сообщения обычно наблюдаются между одним из главных бронхов и близрасположенным отделом пищевода.

В зависимости от конфигурации и величины просвета свища поступление в просвет дыхательных путей принимаемой пищи и жидкости бывает различным и сопровождается либо в разной степени выраженными воспалительными изменениями в трахее и бронхах, либо - приводит к тяжелой асфиксии.

Проникновение через свищевой ход содержимого пищевода в дистальные отделы дыхательных путей вызывает развитие аспирацонной пневмонии, а при длительном существовании порока - формирование бронхоэктазий, очагов инфекционно-деструктивных поражений в одном или обеих легких.

Патогенез. При существовании трахеопшцеводного свища с широким просветом, дающим возможность проникновению в дыхательные пути в короткое время большого количества жидкости или
пищи, каждый их прием вызывает приступ тяжелой асфиксии, который может закончиться летальным исходом.

Благоприятный исход в таких случаях и восстановление дыхания, в короткое время осложняется развитием тяжелой аспирационной пневмонии, скоротечное прогрессирование которой часто представляет высокий жизненный риск. Подобное развитие заболевания обычно наблюдается у новорожденных и в раннем детском возрасте.

Если порок развития сформировался соустьем между пищеводом и просветом дыхательных путей небольшого диаметра, пропускающего лишь меньшую часть выпиваемой жидкости, принятой пищи и проглоченной слюны, то патогенез болезни более торпиден, отличается только изредка появляющимися расстройствами. Они возникают при приеме пищи, глотании, напоминают астматические приступы, характеризуются повышенной подверженностью таких больных часто необъяснимым "простудным " заболеваниям, трахеобронхитам, пневмониям и т.п., которые с течением времени воспринимаются как хронические. При этом больные, имеющие порок развития, могут не подозревать о нем, длительное время лечиться по поводу воспалительных процессов органов дыхания и доживать до взрослого или пожилого возраста.

Клиника и диагностика. У новорожденных одним из наиболее отчетливых признаков трахео- или бронхопшцеводного свища является приступообразный кашель, возникающий в процессе или сразу после кормления и сопровождающийся отделением принятой жидкости. Каждый приступ такого кашля обычно продолжается в течение нескольких минут, сопровождается расстройством дыхания, цианозом кожных покровов. При этом иногда удается увидеть сопровождающее кашель вздутие желудка нагнетаемым в него через свищевой ход воздухом. По окончании кашля, улучшении самочувтсвия ребенка накопившийся в желудке воздух с характерным звуком выходит через рот.

В последующие дни или месяцы жизни ребенка ведущими проявлениями заболевания становятся тяжелая аспирационная пневмония, гнойно-деструктивные изменения в легких.

При узких и длинных свищевых ходах в раннем периоде жизни отчетливых признаков трахео- или бронхопищеводного свища отметить обычно не удается, а при точечных соустьях они отсутствуют. Тогда позднее - в раннем детском, юношеском и более зрелом возрасте ведущие проявления заболевания становятся достаточно характерными для бронхоэктазий. Нередко они рассматриваются в подобных ситуациях как врожденные.

Диагноз порока развития уточняют с использованием приемов лучевого и эндоскопического исследований.

Эндоскопическое обследование больных с подозрением на трахео- или бронхопшцеводный свищ включает исследование как просвета пищевода, так и дыхательных путей. При выполнении эзофагоскопии и бронхоскопии без использования дополнительных приемов в ходе каждого из них иногда удается обнаружить свищевое отверстие в стенке этих образований. В пищеводе устье свища может располагаться вблизи небольшого тракционного дивертикула.

Если в процессе фибробронхоскопии, выполняемой под местным обезболиванием, предложить больному выпить 1-2 глотка окрашенной жидкости, то удается с большой достоверностью не только доказать существование свищевого хода, но и обнаружить его устье, открывающееся в стенке трахеи или бронха.

Рентгенологическое исследование следует проводить с пероральным приемом водорастворимого контрастного вещества. Абсолютным доказательством наличия трахео- или бронхопищеводного свища служит поступление контрастного препарата из пищевода в трахеобронхиальное дерево. При этом может быть также установлена точная локализация свища и его диаметр.

В случаях, когда имеются основания для предположения о вторичных изменениях в легких - бронхоэктазиях, предпринимают дополнительные исследования в этом направлении. Результаты такого

обследования могут оказать существенное влияние на выбор лечебной тактики, содержание и объем хирургического вмешательства.

Лечение. Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей при всех вариантах их клинических проявлений может быть только хирургическим. Крупные свищи, распознанные у новорожденных, устраняют в неотложном порядке. Разобщения патологического соустья между просветом дыхательных путей и пищеводом добиваются ушиванием дефектов стенок каждого из этих органов. Наиболее благоприятные результаты получают при выполнении оперативных вмешательств в ранние сроки с момента обнаружения порока развития, предотвращая возникновение вторичных патологических изменений в легких.

Оперативные вмешательства у взрослых - при небольших свищах выполняют в плановом порядке. При обнаружении к этому времени необратимых, вызванных нагноительным процессом изменений в легких, хирургическое вмешательство включает одновременно с устранением свища резекцию пораженной части легкого — лоб- билобэктомию.