Хирургия перикарда хирургическая анатомия сердечной сорочки

Сердце заключено в замкнутую серозную полость - cavurn pericardii, выстланную серозной оболочкой; она, как плевра и брюшина разделяется на два листка - пристеночный и внутренностный.

Внутренностный (или висцеральный) листок здесь называется эпикардом, epicardium; он покрывает не только все сердце (за исключением очень небольших отделов предсердий), но и ближайшие к нему участки крупных кровеносных стволов. По ним висцеральный листок переходит в париетальный, pericardium, наглухо замыкающий полость околосердечной сумки. Эта полость, подобно другим серозным полостям, представляет щелевидное пространство, но содержит сравнительно большое количество серозной жидкости.

Оба листка в основном сходны с серозными оболочками, но не лишены некоторых особенностей. Эпикард очень тонок, в нормальном состоянии прозрачен, и потому через него просвечивают подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и жировая клетчатка, которая особенно сильно развита вдоль венечных и продольных борозд. Сам эпикард состоит из тонкого слоя соединительной ткани, на свободной поверхности покрытый мезотелием.

В пристеночном листке различают: собственно серозный слой (среди клеток мезотелия нередко встречаются гигантские со многими ядрами) и фиброзный. Фиброзный слой (stratum fibrosum pericardii) представляет особенности, которые не наблюдаются в областях других серозных оболочек: он состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и местами достигает значительной толщины, так что становится непрозрачным. Рыхлая соединительная ткань связывает околосердечную сумку с соседними органами; в ней в определенных местах проходят фиброзные тяжи, соединяющие перикард с грудиной и с другими соседними образованиями. Впереди имеются две связки: 1) ligamentum sternopericardiacum supeius идет от задней поверхности рукоятки грудины (вблизи яремной вырезки), 2) ligamentum sternopericardiacum inferius связана с местом соединения мечевидного отростка с телом грудной кости. Pericardium по его форме сравнивают с конусом, основанием обращенным книзу, верхушкой — кверху. Топографически pericardium разделяется на три отдела: pars sternocostalis, pars diaphragmatica, pars mediastinalis.

Pars sternocostalis расположена кзади нижней половины тела грудной кости, хряща V ребра и IV и V межреберных промежутков левой стороны, притом на очень небольшом протяжении, а именно - в области расхождения передних границ плевр. Этот участок перикардия не прикрыт плевральными мешками и прикасается непосредственно к передней грудной стенке; только в этом месте можно проникнуть в полость околосердечной сумки (например, для удаления избытка liquor pericardii), не вскрывая полости плевр. В верхней части передняя граница поверхность pericardium у молодых субъектов прикрыта вилочковой железой, у - взрослых жировой клетчаткой.

Pars diaphragmatica pericardii сращена с верхней поверхностью грудобрюшной преграды, именно со средней частью ее сухожильного центра и с передней областью ее pars muscularis: впереди этот отдел околосердечной сумки переходит в pars sternocostalis последней, с боков и позади - в pars mediastinalis.

Pars mediastinalis - самая обширная часть околосердечной сумки; с боков (и немного спереди) она связана рыхлой соединительной тканью с pars mediastinalis пристеночной плевры, позади с органами заднего средостения. Таким образом, полости плевр и околосердечной сумки отделены друг от друга парной перегородкой; последняя состоит из пристеночных листков двух серозных оболочек - pleura mediastinalis (pars pericardiaca) и pericardium (pars mediastinalis), соединенных между собой клетчаткой, в которой к диафрагме проходят n.n. phrenici и vasa pericardiacophrenica. Дорзально pars mediastinalis pericardii очень рыхло связана с пищеводом, нисходящей аортой и v. azygos.

Переход epicardium в pericardium совершается по сосудам сердца и лишь отчасти в области задней поверхности предсердий: на правом предсердии линия перехода поднимается от нижней полой вены к верхней полой; на левом предсердии она идет горизонтально между правой и левой верхними легочными венами. Следовательно, предсердия частично приращены к заднему средостению, и потому по вскрытии перикарда их нельзя так свободно обойти кругом, как желудочки.

Эпикард охватывает общим покровом легочную артерию и аорту и отдельно от них окутывает предсердия и вены; поэтому между артериями (спереди) и предсердиями и верхней полой веной (сзади) получается свободное пространство в виде поперечной щели - sinus transversus pericardii. Это ничто иное, как узкая часть полости околосердечной сумки. Особенно далеко перикард простирается по аорте (только на 1 см не достигает a. anonyma), по легочной артерии (немного не доходит до ligamentum arteriosum) и по верхней полой вене (до устья v. azygos). Легочные вены одеты эпикардом почти до входа в hilus легких; менее всего - нижняя полая. Ни один из названных сосудов не имеет полного серозного покрова (так, верхняя полая вена облечена эпикардом, главным образом спереди и латерально); но эпикард несколько заходит между аортой и легочной артерией, а также между предсердиями и устьями отдельных вен, поэтому образуются бухты, или ниши различной глубины.

В кровоснабжении перикарда участвуют перикардиальные ветви грудной части аорты, ветви перикардиодиафрагмальной артерии (из a. thoracica interna) и ветви верхних диафрагмальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие одноименные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды перикарда направляются к латеральным перикардиальным предперикардиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам. Нервы перикарда являются ветвями диафрагмального и блуждающего нервов, а также шейных и грудных сердечных нервов, отходящих от соответствующих узлов симпатического ствола.